吳 健，劉地川

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400010）

CBL 教學(xué)法對(duì)促進(jìn)全科醫(yī)生水平提升的研究與實(shí)踐

吳 健，劉地川

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400010）

目的針對(duì)目前全科醫(yī)學(xué)學(xué)生及進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)和實(shí)踐醫(yī)學(xué)知識(shí)機(jī)會(huì)較少，無法真正理解與體會(huì)理論知識(shí)在臨床中運(yùn)用的實(shí)際效果，提出CBL教學(xué)并在呼吸內(nèi)科教學(xué)中進(jìn)行的嘗試與探索。方法選擇來該科實(shí)習(xí)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生共107人，隨機(jī)分為傳統(tǒng)帶教組（53人）和CBL教學(xué)組（54人），CBL教學(xué)組全科醫(yī)生在后半學(xué)期進(jìn)行CBL教學(xué)，傳統(tǒng)帶教組全科醫(yī)生按照傳統(tǒng)教學(xué)方法學(xué)習(xí)。對(duì)比兩組教學(xué)前期中考試及教學(xué)后期末考試成績以及實(shí)際課堂教學(xué)情況（包括臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)、學(xué)習(xí)熱情、參與度、以及互相間的分工互助、共同進(jìn)步等），最后依據(jù)考試成績以及問卷調(diào)查結(jié)果評(píng)價(jià)2種教學(xué)模式的不同效果。結(jié)果CBL教學(xué)組全科醫(yī)生在學(xué)習(xí)狀態(tài)、學(xué)習(xí)熱情、參與度、以及互相間的分工互助、共同進(jìn)步等方面顯著提高率（59.3%）明顯高于對(duì)照組（30.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CBL教學(xué)組與傳統(tǒng)帶教組全科醫(yī)生期中考試平均分、及格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組全科醫(yī)生期末考試平均分、及格率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論通過CBL教學(xué)方法，臨床全科醫(yī)生可以自主地參與學(xué)習(xí)，獲得更多更有益的書本之外的知識(shí)，為臨床教學(xué)改革提供了新的參考模式。

病案； 教學(xué)方法； 醫(yī)院，教學(xué)； 醫(yī)師； 在職培訓(xùn)； CBL教學(xué)法； 全科醫(yī)生

CBL教學(xué)法即以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）[1]，是根據(jù)臨床案例，讓全科實(shí)習(xí)醫(yī)生及進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的全科醫(yī)生利用所學(xué)知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行分析，提出自己的看法、診療思路的教學(xué)方法，從而提高全科醫(yī)生分析問題和解決問題的能力。CBL教學(xué)法不僅能讓學(xué)生在獲得知識(shí)和處理臨床問題上得到益處，而且能從互相討論中學(xué)會(huì)與醫(yī)生間及上級(jí)醫(yī)生的溝通、學(xué)習(xí)技巧，提高處理人際關(guān)系、互相學(xué)習(xí)幫助的能力[2]；案例的素材取之于醫(yī)院真實(shí)病例能讓全科實(shí)習(xí)醫(yī)生及進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的全科醫(yī)生將自己置于分析決策者或解決問題的地位，從而設(shè)身處地投入案例的思考、分析、學(xué)習(xí)中，找出最合理、最優(yōu)化的臨床處理方式[3-4]。

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭的整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)。隨著我國醫(yī)療水平的逐步提高，全科醫(yī)生在國民的健康保障中起到越來越重要的作用。高水平附屬醫(yī)院是新思想、新知識(shí)、新理論的搖籃，加強(qiáng)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，培養(yǎng)全科醫(yī)生的各方面綜合醫(yī)學(xué)能力，提高全科醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量[5-6]。本科長期擔(dān)任重慶醫(yī)科大學(xué)本科生、研究生培養(yǎng)任務(wù)，2012年本科將CBL教學(xué)法結(jié)合到本科生培養(yǎng)過程中。通過培訓(xùn)使學(xué)生了解CBL教學(xué)法的方式、方法及特點(diǎn)，并事先學(xué)習(xí)該疾病的相關(guān)知識(shí)，參與討論該患者診療計(jì)劃的制訂，跟蹤該患者的治療及疾病恢復(fù)情況。評(píng)估結(jié)果初步表明，CBL教學(xué)法在本科生教學(xué)培養(yǎng)中能提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和臨床工作能力。但是，本科生授課階段尚未參與直接收治患者，故對(duì)患者的疾病恢復(fù)情況并不詳細(xì)。本科室擬立足于本研究論證CBL教學(xué)法在全科醫(yī)生培訓(xùn)上的優(yōu)越性從而改善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇來本科實(shí)習(xí)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生共107人。隨機(jī)分為CBL教學(xué)組（54人）和傳統(tǒng)教學(xué)組（53人）。CBL教學(xué)組中男23人，女31人；年齡24～27歲，平均（25.80±1.92）歲。傳統(tǒng)教學(xué)組中男22人，女31人；年齡24～28歲，平均（25.92±1.89）歲。兩組全科醫(yī)生在年齡、性別上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)兩組全科醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)習(xí)教學(xué)，并選擇兩組教學(xué)經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)?shù)慕處煼謩e承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)。

1.2.1 教學(xué)方法 在2013年第一學(xué)期的上半學(xué)期（期中，9～11月）CBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組全科醫(yī)生都采用傳統(tǒng)接受式教學(xué)方法進(jìn)行課堂教學(xué)，在下半學(xué)期（期末，2013年11月至2014年1月）CBL教學(xué)組改用CBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，傳統(tǒng)教學(xué)組授課方式不變。具體方法：（1）傳統(tǒng)教學(xué)法。實(shí)習(xí)醫(yī)生前期培訓(xùn)—入科介紹—分配帶教老師—帶教老師按教學(xué)大綱完成帶教。（2）CBL教學(xué)法。實(shí)習(xí)醫(yī)生前期培訓(xùn)—入科介紹—分配帶教老師—帶教老師嚴(yán)格按CBL教學(xué)法流程進(jìn)行，按計(jì)劃逐項(xiàng)實(shí)施。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) 對(duì)比兩組全科醫(yī)生期中考試成績及教學(xué)后期末考試成績（以百分制評(píng)分，＜60分為不及格，60～85分為良好，＞85分為優(yōu)秀），以及實(shí)際課堂教學(xué)情況：采用問卷調(diào)查法（包括臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)、學(xué)習(xí)熱情、參與度及互相間的分工互助、共同進(jìn)步等），最后依據(jù)考試成績以及問卷調(diào)查結(jié)果評(píng)價(jià)2種教學(xué)模式的不同效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組全科醫(yī)生實(shí)際課堂教學(xué)問卷調(diào)查情況比較問卷反饋的信息顯示，CBL教學(xué)組全科醫(yī)生在學(xué)習(xí)狀態(tài)、學(xué)習(xí)熱情、參與度、以及互相間的分工互助、共同進(jìn)步等方面顯著提高明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.14，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組全科醫(yī)生實(shí)際課堂教學(xué)問卷調(diào)查情況比較[n（%）]

2.2 兩組全科醫(yī)生學(xué)習(xí)成績測試情況比較

2.2.1 兩組全科醫(yī)生期中考試成績比較 CBL教學(xué)組全科醫(yī)生期中考試成績[（74.85±9.30）分]與傳統(tǒng)教學(xué)組[（73.04±9.90）分]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.519，P＞0.05）。

2.2.2 兩組全科醫(yī)生期末考試成績比較 CBL教學(xué)組全科醫(yī)生期末考試成績[（79.94±9.00）分]明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組[（74.11±8.50）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.915，P＜0.05）。

3 討 論

近年來，全科醫(yī)學(xué)教育在我國越來越被重視。但到目前為止，我國全科醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)仍薄弱，目前還有很多不足之處，例如缺乏規(guī)范的操作指南，缺乏足夠的教育投入，缺乏相關(guān)指導(dǎo)教材，教師隊(duì)伍水平不均等[7-8]。

將探究式學(xué)習(xí)引入全科醫(yī)生臨床教學(xué)課堂，使臨床帶教教師的授課方式發(fā)生了較大改變，不再是之前的滿堂灌的教學(xué)方式[9]。從課堂教學(xué)的情況看，CBL教學(xué)組的學(xué)生在進(jìn)行CBL教學(xué)前，上課積極性不高，由于帶教教師填壓式的授課方式，部分全科實(shí)習(xí)醫(yī)生上課時(shí)有注意力不集中的現(xiàn)象，表示經(jīng)常有跟不上帶教教師的進(jìn)度，并且也不能主動(dòng)地參與進(jìn)課堂的互相學(xué)習(xí)交流中。在實(shí)施CBL教學(xué)過程后，本組的學(xué)習(xí)氛圍得到了很大改善，大多數(shù)全科實(shí)習(xí)醫(yī)生都能主動(dòng)參與到課堂的CBL案例互動(dòng)討論中，學(xué)習(xí)態(tài)度更加積極，并且以案例形式的學(xué)習(xí)讓全科醫(yī)生對(duì)書本知識(shí)的理解更生動(dòng)，并運(yùn)用到臨床中。通過CBL教學(xué)法，全科醫(yī)生以案例為中心可以得到更多的互動(dòng)機(jī)會(huì)，授課變得更加生動(dòng)活潑；可以自主地參與學(xué)習(xí)，獲得更多更有益的書本之外的知識(shí)；因此可釋放出更多活力，用更充沛的經(jīng)歷投身到臨床學(xué)習(xí)中。通過大家CBL病例討論中的踴躍發(fā)言，全科醫(yī)生不再被動(dòng)地接受書本中的知識(shí)，而是主動(dòng)地相互學(xué)習(xí)，形成互相學(xué)習(xí)、互相促進(jìn)的良性循環(huán)，成為知識(shí)的主動(dòng)學(xué)習(xí)者[10]。

通過本次CBL教研，初步探討了CBL教學(xué)法如何在全科醫(yī)生中開展，并取得了初步研究成果。由于時(shí)間比較短暫，本研究涉及的時(shí)間、精力不足，致使本研究仍有些不足之處，例如：如何繼續(xù)在全醫(yī)院推廣其他各學(xué)科的CBL教學(xué)法；如何系統(tǒng)規(guī)范地指引帶教教師等。全科醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中最具綜合性學(xué)科，相信以后在醫(yī)院及社會(huì)的大力扶持下，全科醫(yī)學(xué)CBL教學(xué)法必將能培養(yǎng)出更出色的全科醫(yī)學(xué)人才。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.058

：B

：1009-5519（2015）06-0936-02

2014-10-08）

重慶市教學(xué)評(píng)估委員會(huì)2012年一般課題（YJPH2012042）。

吳健（1990-），男，安徽蕪湖人，在讀碩士研究生，主要從事心肌能量代謝方面的研究；E-mail：wujiancq@126.com。

劉地川（E-mail：LDC670220@163.com）。