王曉澍

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中學員科研素質(zhì)培養(yǎng)存在的問題與對策

王曉澍

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，除了強調(diào)臨床技能的培訓，也不應(yīng)忽略對學員科研素質(zhì)的培養(yǎng)。但目前對這方面工作仍有不足之處。通過對近年來的調(diào)查分析，當前階段學員的科研能力培養(yǎng)主要存在科研興趣不夠、科研方法掌握不扎實、科研與臨床時間分配沖突和科研態(tài)度欠端正這四方面問題，分別針對性地提出并實行解決方案，提高科研興趣和重視、傳授指導科研方法、合理安排工作時間、確立正確的思想態(tài)度，有助于應(yīng)對學員在科研工作中的需求和困難，在該科學員培養(yǎng)中取得了顯著成績。

教育，醫(yī)學，繼續(xù)； 醫(yī)師； 神經(jīng)外科； 規(guī)范化培訓； 科研素質(zhì)； 培養(yǎng)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目前已普遍成為三級醫(yī)院臨床教育的重要制度，該制度對于應(yīng)屆畢業(yè)生的臨床技能掌握有重要作用，是從醫(yī)學生到醫(yī)生之間承前啟后的重要階段[1]。然而，除臨床技能外，科研能力已成為當前醫(yī)學人才的重要素質(zhì)之一，科研能力和成績已成為學員就業(yè)、晉升、發(fā)展的關(guān)鍵因素，對學員職業(yè)生涯將產(chǎn)生深遠影響。本科初期規(guī)范化培訓學員中，科研素質(zhì)培養(yǎng)并不充分，2006～2010年，本科學員未發(fā)表過學術(shù)論文或申報科研課題，近年來通過分析學員在科研培養(yǎng)中的主要問題，針對性做出了改進調(diào)整。通過對本科近5年來200余名學員的調(diào)查，現(xiàn)針對其在科研中的問題分別分析和討論如下。

1 對科研的興趣和重視

1.1 主要問題 目前，各家醫(yī)院的規(guī)范化培訓內(nèi)容均以常見病、多發(fā)病的診治為主，學員的學習重心也在臨床工作上。本科學員的重點關(guān)注內(nèi)容均為影像學讀片和手術(shù)操作。對于科研，學員最常見心態(tài)是認為并非本職工作，只需學好臨床技術(shù)就夠了。然而，當代醫(yī)學知識更新極快，數(shù)年前奉為經(jīng)典的手術(shù)術(shù)式、診療技術(shù)，在最近急需重新審視?？蒲谐晒侵R更新的主要動力，而科研方法更是保持自身知識與時俱進的重要手段。再者，科研思維和臨床思維具有很多共同點，如何從現(xiàn)象中探尋本質(zhì)、如何排除干擾因素、如何降低誤差偏倚、如何找出眾多因素中的真正因果，以上不僅是科研工作的核心，也同樣適用于臨床處置[2]。所以建立科研思維，同樣有利于學員臨床能力的提高。最后，由于量化指標的缺乏，當今國內(nèi)各家醫(yī)療機構(gòu)均以科研成績作為醫(yī)師考評、晉升的重要依據(jù)，良好的科研能力也因此成為學員今后職業(yè)發(fā)展和競爭中的巨大助力。

1．2 對策及方法

1.2.1 對于學員在臨床工作中遇到的疑難情況和復(fù)雜疾病，啟發(fā)式教學提供最新診療觀點，引導學員主動進行文獻檢索和匯報。同時，帶教教師在工作中引入最新的科研結(jié)論，以良好的實際療效使學員體會科研對于臨床的指導意義。尤其是循證醫(yī)學研究中的最新結(jié)果，以及相對于傳統(tǒng)治療形成反差的科研結(jié)論，這些有理有據(jù)的科研成果使學員對醫(yī)學科學中科研的重要性有了直觀的認識。

1.2.2 帶教教師在實際工作中，主動將科研思維模式融入日常查房、檢查、用藥、手術(shù)等臨床活動中，如對照、排除、歸納、證偽等常用科研思維。以身作則，建立學員嚴謹縝密的科學臨床觀，引發(fā)學員對科研思維的興趣。

1.2.3 宣講本單位的科研獎勵政策、職稱晉升文件等，用這些切身相關(guān)的內(nèi)容使學員認識到科研能力同樣是職業(yè)生涯規(guī)劃的重點，從而感受到培養(yǎng)科研能力的緊迫性，甚至產(chǎn)生一定程度的危機感。

2 科研方法的學習

2．1 主要問題 規(guī)范化培訓學員多數(shù)為本科畢業(yè)生，在本科學習階段，科研方法學課程相對較少[3]，雖有“醫(yī)學文獻檢索”、“臨床流行病學”、“醫(yī)學統(tǒng)計學”等科研工具課程，但其中部分屬于選修課程，且根據(jù)對本科學員的調(diào)查，在學習上述課程時多數(shù)抱有應(yīng)付考試獲得學分的態(tài)度，并未對課程留下深刻印象。多數(shù)學員對于基本科研思路、方法、設(shè)計了解不深，尤其是對當今先進實驗技術(shù)和科研理論缺乏認識[4]，一旦涉及科研選題、標書撰寫、實驗流程，甚至常見論文格式，往往無從下手。在以往學習中，學員對臨床操作較為熟悉，但對于實驗室技術(shù)和相關(guān)操作非常陌生，即使有詳盡的流程說明，多數(shù)學員仍感到無所適從、縮手縮腳。這種情況下易使學員產(chǎn)生對科研的神秘感和陌生感，隨即滋生畏難情緒，形成惡性循環(huán)而排斥科研訓練。而上述科研基本方法，是科研訓練中的必經(jīng)之路，若無法使學員在方法學上得到充分訓練，整個科研素質(zhì)培養(yǎng)將成為無本之木、無源之水。

2．2 對策及方法 實際培訓中，本部分的學習是學員反映最枯燥部分，所以本部分工作重點在于積極提高興趣，充分提供條件和盡量降低入門難度，但切忌為了省時省力而簡化過程、馬虎了事，否則將對學員今后的科研實踐產(chǎn)生嚴重的負面影響。對策如下：（1）充分利用科室現(xiàn)有研究生資源，把研究生和學員組成幫扶小組，將研究生相對深厚的科研基礎(chǔ)和學員相對扎實的臨床能力形成互補。鼓勵學員直接參與協(xié)助研究生課題，從最基本操作開始入手，如標本收集準備、蛋白提取、組織切片等，逐漸過渡到常用實驗室技術(shù)，熟悉各種常規(guī)方法的原理和操作。最后由學員獨立完成部分相對簡單的完整操作，如免疫組化、染色等，同時，在獲得成果時充分照顧學員情緒和利益，如公正的文章署名排序等，以成功經(jīng)驗和榮譽感來提高學員興趣和樹立信心。（2）結(jié)合收治病例，選擇高檔次期刊的規(guī)范學術(shù)論文組織討論和講解，使學員了解文章的撰寫規(guī)范、常用表達和寫作技巧。本科以綜述作為學員科研寫作入門，從學員感興趣的臨床問題著手，寫作中貫穿檢索能力、文獻效能分析、文字表達等訓練，并從中選出較優(yōu)秀者潤色修改后爭取發(fā)表。（3）組織研究生和學員每周定期進行科研討論會，結(jié)合學員在臨床中的疑難問題，針對性地提出科研設(shè)計要求（重點是隨機、對照、盲法的應(yīng)用），由學員撰寫簡要設(shè)計草案，并由帶教教師現(xiàn)場講評和修改，同時選取較規(guī)范的已中標科研標書作為范本講解。

3 科研與臨床工作的分配

3．1 主要問題 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的核心仍是對臨床工作能力的訓練，所以絕大多數(shù)培訓單位和學員將工作重心放在臨床上。尤其在一些區(qū)域中心性質(zhì)的三級甲等教學醫(yī)院，患者收治量大，病床周轉(zhuǎn)快，患者的診治、管理、手術(shù)占據(jù)了日常工作的多數(shù)時間，帶教教師和學員均已處于超負荷工作狀態(tài)，直接影響了科研訓練的順利進行[5]。學員在應(yīng)對日常病歷文書、診療活動、參加手術(shù)、急診值班等工作時，已消耗了大量的精力和時間，而帶教教師除了對學員的工作指導外，也直接承擔了繁重的臨床任務(wù)，教學雙方難以保證投入科研訓練的質(zhì)和量。而目前我國醫(yī)療人力資源的分配也不盡合理，短期內(nèi)尚無法解決各級醫(yī)院人力短缺和工作量大的矛盾。上述問題是實際工作中最困難的一個環(huán)節(jié)，若不能有效解決科研和臨床工作的合理分配問題，勢必加重學員對科研的畏難甚至厭惡情緒，已形成的科研訓練制度也很難落到實處，最終對學員的科研培養(yǎng)難免流于形式。

3．2 對策方法 經(jīng)過探索、總結(jié)，下列對策可針對該問題起到有效作用。

3.2.1 鼓勵學員的科研方向盡量貼近臨床，以探索解決臨床問題為思路，或針對醫(yī)療界感興趣問題進行相對單純的臨床斷面調(diào)查，避免過大過深、好高騖遠。與臨床密切結(jié)合有利于將科研中最為費時費力的資料收集工作融入日常臨床工作中，在日常診療活動中既可完成絕大部分科研素材收集，同時也最大限度利用臨床資源，如患者化驗指標、影像學檢查、電生理檢查等，上述資料的收集和整理，可同時滿足臨床和科研的需要，節(jié)約了人力、物力和時間。例如：輔導學員進行“顱咽管瘤患者術(shù)后內(nèi)分泌和內(nèi)環(huán)境變化”的調(diào)查研究，涉及患者激素檢查，電解質(zhì)檢查，術(shù)前、術(shù)后MRI結(jié)果、腫瘤切除程度等大量指標的統(tǒng)計分析，而上述指標在臨床工作中均屬常規(guī)檢查項目，來源簡單可靠，不必額外花費時間、精力。

3.2.2 帶教教師應(yīng)注意人力資源的合理分配和人才培養(yǎng)的個體化原則[6]。對于科研方面有興趣、有要求、有潛質(zhì)的學員，應(yīng)給予充分關(guān)注和機會，盡量保證合理的科研時間需求，而不是以大量臨床工作擠占其時間，挫傷其積極性；而對于要求更多臨床技能訓練的其他醫(yī)生，可適當多承擔手術(shù)和患者管理工作，從而各取所需、因材施教。

3.2.3 教師務(wù)必親自參與學員科研的設(shè)計和實施，保證其計劃的可行性和效率性，避免因?qū)W員經(jīng)驗匱乏而走彎路。同時嚴格監(jiān)督計劃執(zhí)行中的進度和時間安排，將科研步驟和階段匯報落到實處，適時予以引導，及時糾正不合理的科研安排，既不窩工拖延進度，也堅決杜絕以科研為名耽誤正常臨床工作。

4 對待科研的態(tài)度問題

4．1 主要問題 科研態(tài)度問題并非僅存在于規(guī)范化培訓學員，由于當前醫(yī)生績效考核和晉升制度不盡完善[7]，科研工作中功利主義思想泛濫。本科學員中有近30%在不同程度上存在科研僅為職稱服務(wù)的思想?！吧陥笳n題和發(fā)表文章僅僅是提職稱的工具，有需求時再說”，抱有這一想法的學員甚至教師并不在少數(shù)。更有甚者，在這類想法驅(qū)動下，更易受當前少數(shù)學術(shù)不端風氣的影響[8]。盡管國家醫(yī)政部門已嚴格整頓，科研造假和學術(shù)交易等行為仍未能完全杜絕。如何避免學員在科研作風和態(tài)度上走入歧途，是除了對科研能力培養(yǎng)之外更應(yīng)重視的問題。

4．2 對策及方法 建立正確科研態(tài)度和作風，是科研訓練的最基礎(chǔ)問題。

4.2.1 引導學員正確面對和理解現(xiàn)行考核晉升制度，并主動組織學習相關(guān)政策文件，以其作為學員科研訓練的動力之一，但不宜過度片面解讀?？蒲惺钱斀襻t(yī)學人才的必備技能，是醫(yī)生學術(shù)造詣的直接體現(xiàn)，也是個人價值的充分體現(xiàn)[9]，務(wù)必使學員深刻領(lǐng)會科學的神圣性，以及對醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的深遠影響，而不應(yīng)淪為晉升手段。

4.2.2 帶教教師必須以身作則，自身具備端正嚴謹?shù)膶W風，注意日常言行舉止，以良好職業(yè)素養(yǎng)和學術(shù)氣質(zhì)影響、感化學員。在定期進行的科研討論中，由教師向?qū)W員展示自己以往科研工作的詳細流程記錄，樹立嚴謹縝密的榜樣。

4.2.3 在科研帶教過程中，教師應(yīng)格外注意學員思想苗頭，對于可疑學術(shù)不端行為，應(yīng)斷然制止、糾正。學員科研工作中的每一個數(shù)據(jù)和結(jié)果，必須有充分的證據(jù)來源和方法學支撐，教師應(yīng)有極強的責任心，嚴防、死守學員科研工作中的漏洞[10]。

通過應(yīng)用上述對策，在科研的態(tài)度、興趣、方法、條件等方面針對性地解決學員面臨的困難和問題，在基本臨床技能訓練之外加強本科規(guī)范化陪訓學員科研能力的建立和提高，取得了一定成績。目前，本科已有14名學員在培訓過程中公開發(fā)表了論文，19名學員參與了10份省部級以上課題標書撰寫（其中5份中標并由學員直接參與后續(xù)研究工作），3名學員作為課題主持者獲得校級科研課題資金資助、8名學員成功錄取碩士研究生。本科將繼續(xù)在規(guī)范化培訓工作中發(fā)現(xiàn)問題并完善解決方案，力爭培養(yǎng)出更多的醫(yī)學科研復(fù)合型人才，實現(xiàn)社會、醫(yī)院、學員個人多方面的價值體現(xiàn)。

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：B

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2014-11-14）

重慶市衛(wèi)生局課題面上項目（2011-2-012）。

王曉澍（1978-），男，重慶渝中人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事膠質(zhì)瘤和血管病的基礎(chǔ)研究；E-mail：bigbearwxs@21cn.com。