羅 琳，易 玨

（貴州省人民醫(yī)院藥劑科，貴陽550002）

某院門診處方抗菌藥物使用分析

羅 琳，易 玨

（貴州省人民醫(yī)院藥劑科，貴陽550002）

目的通過對該院門診處方的隨機抽查，統(tǒng)計門診抗菌藥物使用情況，分析門診現階段抗菌藥物使用中存在的問題，進一步促進門診抗菌藥物的合理使用。方法隨機抽查2014年1～7月該院門診處方，其中含成人、小兒及老年患者處方，統(tǒng)計抗菌藥物處方比例、種類、聯合用藥等情況，分析各類不合理用藥情況。結果隨機抽查2014年1～7月門診處方4 200張，其中抗菌藥物處方共計903張，使用比例為21.5%，不合理處方共計48張，占抗菌藥物處方數的5.3%。結論在加強醫(yī)務人員學習抗菌藥物相關知識的同時，需進一步加強處方質量干預，應在品種選擇、用法用量、用藥途徑、藥物聯用、注射劑溶媒選擇以及經驗用藥等問題方面把好關，以有效促進門診抗菌藥物的合理使用。

抗菌藥； 處方，藥物； 門診醫(yī)療； 合理用藥

目前，全國醫(yī)院都面臨著新醫(yī)改的壓力，門診醫(yī)療需求持續(xù)增長[1]，要提高醫(yī)療質量，就必須重視對門診抗菌藥物的管理?？咕幬锸桥R床上應用非常廣泛的一類藥物，可涉及臨床各個科室。正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率，以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵[2]。為了解本院抗菌藥物管理的工作成效及存在問題，有效地持續(xù)提高用藥合理水平。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對本院2014年1～7月門診處方抗菌藥物應用情況進行統(tǒng)計、分析和總結，為臨床合理應用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 每月隨機抽取2 d門診處方，2014年 1～7月共抽查處方4 200張。

1.2 方法 分別就抗菌藥物以下使用情況進行統(tǒng)計：使用抗菌藥物處方數、特殊人群用藥情況、應用率及聯合應用等情況進行統(tǒng)計，分析處方中存在的問題。

2 結 果

門診處方抽查總計4 200張，抗菌藥物處方為903張，占總處方數的21.5%。其中老年患者抗菌藥物處方52張，使用比例為9.3%，小兒患者抗菌藥物處方466張，使用比例為44.4%。不合理使用抗菌藥物處方共計48張，占抗菌藥物處方數的5.3%，不合理使用抗菌藥物處方統(tǒng)計見表1。抽查結果表明，未使用特殊使用級抗菌藥物，抗菌藥物的使用以非限制級為主。聯合用藥情況表明，多為使用單一抗菌藥物（92.4%），而兩聯抗菌藥物使用比例為7.6%，無三聯及三聯以上抗菌藥物處方。

表1 不合理使用抗菌藥物處方統(tǒng)計

3 討 論

抽查結果表明，本院門診抗菌藥物使用基本合理，但依然存在以下不合理用藥現象，必須引起重視并杜絕。

3.1 抗菌藥物使用指征不明確，如診斷為“人工流產”，用阿莫西林膠囊和替硝唑片，應注明人工流產術后預防感染。若診斷不明確是否為細菌感染，如“抽搐原因”、“腹痛原因”等，應明確抗菌藥物使用指征。

3.2 抗菌藥物和微生態(tài)制劑聯合使用不合理，如抗菌藥物與雙歧三聯活菌片（金雙歧）合用，因抗菌藥物具有殺菌抑菌的作用，會影響活菌制劑的治療效果，如果聯用，應間隔2 h以上，醫(yī)生應在處方醫(yī)囑中注明。

3.3 用法用量不合理。劑量不同，機體對藥物的反應程度就不同。在一定范圍內，隨著給藥劑量增加，藥物作用逐漸增強，超量則產生更嚴重的不良反應，甚至中毒，因此必須警惕不恰當劑量導致的治療失敗。如替硝唑+羅紅霉素，用法均是每天3次，劑量偏大[3]，羅紅霉素除具有半衰期長的特點外，還具有較長的抗菌后效應（PAE），其PAE與劑量呈明顯的依賴關系，抗菌藥物的給藥間隔不僅要考慮藥物的半衰期，還應考慮其后效應，醫(yī)生應重視這類問題，減少此類差錯；抗菌藥物根據藥代動力學與藥效動力學（PK/PD）特征，分為時間依賴性和濃度依賴性。青霉素類、大多數頭孢菌素類（頭孢曲松除外）都屬于時間依賴性，半衰期小于2 h，應1 d多次給藥，否則達不到抗菌作用且易產生耐藥。如處方中氨芐西林每天口服2次，青霉素靜滴使用每天1次等。

3.4 選擇不合理，如診斷為“泌尿系統(tǒng)感染”，選擇口服頭孢丙烯片。頭孢丙烯屬于第二代頭孢，抗G+菌的作用高于G-菌，泌尿系統(tǒng)感染主要考慮G-菌，該藥說明書上的適應證為上、下呼吸道及皮膚和軟組織感染，無泌尿系統(tǒng)感染，故不宜選此藥；如診斷為“尿路感染”，選用莫西沙星，而莫西沙星說明書的適應證無泌尿系統(tǒng)感染，從其PK/PD看，該藥只有20%以原型經腎臟代謝，不適宜用于泌尿系統(tǒng)感染；如診斷為“耳道發(fā)炎”，選擇妥布霉素滴眼液用于滴耳，因妥布霉素具有耳毒性，不宜局部滴耳。

3.5 抗菌藥物以單聯使用為主。門診患者多為輕中度感染，使用抗菌藥物基本符合門診單一使用抗菌藥物治療原則，但有些藥物選用起點較高，如：兒科使用率較高的抗菌藥物為注射用頭孢噻肟鈉和頭孢克肟顆粒，兩藥均是限制使用級抗菌藥物，屬于第三代頭孢菌素。

3.6 溶媒選用不當。如青霉素采用5%葡萄糖注射液作為溶媒。由于葡萄糖注射液呈酸性，而β-內酰胺類抗菌藥物在酸性環(huán)境下極易發(fā)生降解，從而降低療效，應使用氯化鈉注射液作為溶媒。

3.7 門診小兒患者處方抗菌藥物使用率為44．4%，高于衛(wèi)生部的要求。兒科疾病90%為病毒所感染，抗菌藥物對病毒無效，除非合并細菌感染，否則抗菌藥物使用有害無益[4]。

3.8 老年患者用藥不當。老年患者的用量大多按照說明書上的成人用量，個別甚至超說明書用量。隨著年齡的增長，人體各部器官的機能下降：胃液分泌減少，腸蠕動減弱，肝腎血流量減少，腎小球濾過率下降，細胞內液減少，藥酶活性下降等，這一系列的改變可影響藥物的吸收、代謝和排泄，特別是藥物半衰期延長，腎清除率降低，導致藥物不良反應發(fā)生率加大。因此，老年患者如用藥不當，易造成藥物不良反應甚至蓄積中毒，老年患者用藥劑量應個體化，從小劑量開始給藥，逐漸增加至有效治療劑量，一般用藥劑量為成年人的3/4[5]。

3.9 小兒患者用藥不當。處方診斷為“上呼吸道感染”，開具頭孢丙烯干混懸劑加克林霉素棕櫚酸酯顆粒，兒童一般上呼吸道感染不需聯用抗菌藥物，而且頭孢丙烯屬于殺菌劑，而克林霉素屬于抑菌劑，如果二者聯用應先用殺菌劑，間隔1 h后再用抑菌劑。

本院抗菌藥物使用率較高，且仍存在一些不合理用藥問題，建議在抗菌藥物管理及使用上仍要加強干預，組織醫(yī)務人員定期學習，并用點評出的不合理抗菌藥物處方舉例，有效改進，讓醫(yī)生和藥師自覺執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》。預使用抗菌藥物，就應先了解感染性疾病的特征，即（1）感染的復雜性：在進行藥物治療時，除了要考慮藥物與機體間的相互作用，還要同時考慮藥物、菌、宿主三者間的相互作用；（2）治療效果不只是與抗菌藥物的作用有關：抗感染的治療效果除與藥物作用相關外，還與機體的免疫狀態(tài)及其他輔助處理措施有關，因此，抗感染時還應注意機體免疫調節(jié)與輔助處理；（3）致病菌耐藥性與二重感染的出現：藥物選擇不當或治療藥物劑量不當時，易導致致病菌耐藥性的出現，治療藥物所需劑量應依據PK/PD、藥代動力學參數考慮[6]，長期用藥也可能造成致病菌產生耐藥性，因此選擇藥物時要注意針對性，注意患者正常菌群平衡，防止出現二重感染，同時注意毒性相加和適當減少劑量[7]。同時，要明確劑型選擇關系到機體的安全。一般而言，注射劑比口服制劑起效快，療效顯著，但口服制劑安全、方便、經濟，對口服有效的輕中度感染，應盡量選用口服制劑，對于重癥感染、全身性感染患者初始應予靜脈給藥治療，以確保迅速起效，病情好轉時應盡早轉為口服給藥[8]?？咕幬飳ｍ椪喂ぷ髂苡行七M合理用藥指標的改善[9]。因此，從管理上應加強力度持續(xù)推進這項工作。醫(yī)務人員應清醒地認識到抗菌藥物實行分級使用管理主要目的，不是限制抗菌藥物的有效使用，而是要求醫(yī)生根據需要，合理地使用抗菌藥物。藥師一定要注重抗菌藥物使用相關知識的學習，首先要做到鑒別用藥，除了掌握各類藥物的主要特征外，還必須掌握各類藥物中療效最好而不良反應少的品種，掌握不同類別間藥物的區(qū)別、同類間不同品種的特征；其次，對于不良反應明顯的藥物也應重點掌握，關注由藥物的相互作用可加重的藥品不良反應，盡量避免不合理聯用的發(fā)生以促進抗菌藥物的合理使用；再次，掌握不同病理、生理情況下藥物應用的注意事項；另要了解感染性疾病的相關知識，掌握細菌、真菌感染的種類、處理原則與藥物治療，注意特殊部位感染的抗菌藥物的選擇，考慮機體感染部位的特征與藥物的組織分布特征，遵循力求對患者的傷害減少到最小的原則[10]。同時，建議充分利用計算機信息系統(tǒng)的及時性、快捷性，提高監(jiān)測手段，糾正不合理用藥，即通過院內網絡系統(tǒng)實時監(jiān)控臨床處方行為，發(fā)現問題隨時通過網絡系統(tǒng)發(fā)出警示框，以便臨床及時發(fā)現問題，避免開出問題處方。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.043

：B

：1009-5519（2015）06-0905-03

2014-09-25

2014-10-11）

羅琳（1971-），女，重慶江津人，主管藥師，主要從事用藥安全管理工作；E-mail：2938576686@qq.com。