馬君龍，王奇奇，何春水

（1.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，四川成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管外科，四川成都610072）

下肢順行數(shù)字減影血管造影臨床分析

馬君龍1，王奇奇1，何春水2

（1.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，四川成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管外科，四川成都610072）

目的通過對下肢順行數(shù)字減影血管造影（DSA）過程及結(jié)果的總結(jié)分析，以便今后能更加順利開展和應用該檢查。方法2013年1月至2014年6月于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管外科下肢順行DSA患者1 156例（1 185條肢體），對其造影過程及影像結(jié)果進行回顧性分析。結(jié)果靜脈曲張肢體1 087條（91.73%），其中伴小隱靜脈曲張肢體663條，伴髂靜脈狹窄或閉塞肢體72條；深靜脈血栓（DVT）及DVT后遺癥肢體54條（4.56%）；單純性髂靜脈狹窄或閉塞肢體3條（0.25%）；健康肢體41條（3.46%）。結(jié)論下肢順行DSA是診斷下肢靜脈病變的主要手段，對伴有髂靜脈狹窄及閉塞或DVT的患者尤為重要，為確定臨床治療方案提供了重要依據(jù)。

血管造影術(shù)，數(shù)字減影； 靜脈造影術(shù)； 下肢

原發(fā)性淺靜脈功能不全，即下肢靜脈曲張（LEVV）是一組由靜脈逆流引起的下肢靜脈系統(tǒng)持續(xù)性高壓為特征的常見周圍血管疾病，我國15歲以上人群發(fā)病率約為8．6%，45歲以上人群發(fā)病率為16．4%[1]。相關(guān)報道指出，一般人群發(fā)病率約為20%，女性較男性高[2]。主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴張，患者多有下肢酸脹不適感覺，伴肢體沉重乏力、水腫，久站久立后尤為明顯，嚴重者還可出現(xiàn)皮膚萎縮、瘙癢，色素沉著，慢性靜脈性濕疹或反復發(fā)生、難以愈合的靜脈性潰瘍，部分患者還可能并發(fā)血栓性淺靜脈炎或急性淋巴管炎[3]。該病減少了患者活動，嚴重影響其生活質(zhì)量。隨著生活和醫(yī)療水平的進步，越來越多的患者希望得到良好治療，成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管外科近年來患者數(shù)量大幅增加。目前，血管外科每年因LEVV行手術(shù)治療的患者超過700例，更要求臨床醫(yī)生準確診斷病情，因此，術(shù)前選擇何種評估患者靜脈情況的檢查手段非常重要。通過在長期的臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗教訓，作者認為數(shù)字減影血管造影（DSA）是一種安全、可靠、有效的方法，可以在臨床中廣泛應用。近年來，在下肢血管病變中，隨著血管超聲等無創(chuàng)檢查的普及和推廣，其取代血管造影的呼聲逐漸升高，但大量臨床資料及文獻表明，DSA仍是診斷下肢血管疾病的“金標準”。成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管外科自2013年1月至2014年6月下肢順行DSA患者共1 156例（1 185條肢體），現(xiàn)將其臨床特點分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集患者1 156例（1 185條肢體），其中男571例，女585例；年齡17～89歲，平均53歲。其中1 037例外科術(shù)前檢查擬診斷為LEVV；83例為骨、關(guān)節(jié)損傷擬行手術(shù)治療或術(shù)后肢體腫脹；36例為不明原因的下肢腫脹或疼痛。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與材料 飛利浦ALLura Xper FD20 DSA系統(tǒng)；七號頭皮針，壓脈帶，5、50 mL注射器及加壓裝置；地塞米松磷酸鈉5 mg（國藥集團容生制藥有限公司），碘比醇15 g（法國加柏公司），生理鹽水。

1.2.2 造影方法 患者取仰臥位，腳先進。DSA探測器采用豎板采集，并貼近被檢肢體，減小靶片距，增大被照射視野，控制放大失真；造影前向患者交代檢查過程，告知機器的運動軌跡和可能發(fā)出的聲響，消除緊張心理，以取得患者配合[4]。踝關(guān)節(jié)上方扎壓脈帶，以三號半頭皮針穿刺足背靜脈，注入以生理鹽水稀釋后的地塞米松磷酸鈉5 mL以減輕血管痙攣和過敏反應，50 mL注射器抽取碘比醇15 g，放入加壓裝置中，勻速、緩慢、持續(xù)推入足背靜脈。在透視引導下，分別采集小腿、膝關(guān)節(jié)、大腿正位片，在大腿段做Valsalva試驗，將平板移至腹部，光圈包括髂靜脈及腔靜脈下段，囑患者屏氣，在路圖（road map）下，擠壓小腿，采集圖像。松開壓脈帶，再次分別采集小腿、膝關(guān)節(jié)、大腿正位片，其中小腿和膝關(guān)節(jié)區(qū)，還需采集側(cè)位片。若第一次腹部大血管顯影不良，可重復一次屏氣、擠壓小腿、采集圖像。造影結(jié)束，囑患者多飲水。

2 結(jié) 果

共收集病例1 156例（1 185條肢體）中LEVV肢體1 087條（91.73%），其中伴小隱靜脈曲張肢體663條，伴髂靜脈狹窄或閉塞肢體72條；深靜脈血栓（DVT）及DVT后遺癥肢體54條（4.56%）；單純性髂靜脈狹窄及閉塞肢體3條（0.25%）；健康肢體41條（3.46%）。出現(xiàn)造影劑過敏者2例，1例表現(xiàn)為休克，另1例表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅斑。見圖1。

圖1DSA檢查圖

3 討 論

3.1 DSA與血管超聲優(yōu)勢對比 血管超聲檢查是近年來不少臨床醫(yī)生所推崇的一種無創(chuàng)檢查手段，認為其完全可以替代傳統(tǒng)的造影檢查。必須要承認，血管超聲在大腿段靜脈病變的檢查中，如大隱靜脈曲張或股靜脈血栓形成，檢查結(jié)果的準確性與造影幾乎一致，但是，在腹部大血管和小腿段則完全無法與DSA相比。腹部血管的超聲檢查，受腸氣干擾嚴重，而且體形肥胖的患者，檢查非常困難。在膝下靜脈，例如脛前靜脈、脛后靜脈，分別為2條，伴行于相應動脈兩側(cè)，檢查時很容忽略對2條靜脈的同時顯示，若非有經(jīng)驗的血管超聲醫(yī)生，很容易漏診、誤診。如布-加氏綜合征，如未發(fā)現(xiàn)腔靜脈異常，而僅僅診斷LEVV，臨床醫(yī)生將會直接行手術(shù)治療，患者術(shù)后復發(fā)概率大大增加。對于DVT而言，DSA更是有著較高的診斷價值，特別是對小腿DVT的診斷具有血管超聲不可替代的優(yōu)勢。血管超聲作為無創(chuàng)性檢查，可作為DVT的首選檢查和造影前篩查[5]。

3.2 造影設(shè)備和造影劑的選擇 DSA比胃腸機攝影靈活，可多角度、多體位動態(tài)觀察，對患者及醫(yī)護人員輻射劑量少，是其都愿意接受的檢查[6]。血管外科采用自制的加壓注射裝置，可勻速、緩慢、持續(xù)地將造影劑推入足背靜脈，給予造影醫(yī)生充裕的時間，并且獲得高質(zhì)量的圖像。碘比醇注射液主要成分為碘比醇，是一種非離子型、低滲透壓并于水的含碘造影劑，已廣泛應用于臨床影像診斷中，研究表明其具有穩(wěn)定的親水性。腎衰竭患者可通過透析排出，無論是患者的耐受性、不良反應，還是顯影質(zhì)量均較傳統(tǒng)離子型含碘造影劑優(yōu)越[7]。且造影前注入地塞米松，可進一步減輕或減少過敏反應，造影結(jié)束后多飲水，可加速造影劑排泄。本研究中僅出現(xiàn)2例造影劑過敏。彭森等[8]報道，按1∶1稀釋對比劑后，下肢靜脈顯影不良比例升高，理想的對比劑為高濃度非離子型對比劑，因此，血管外科直接使用純碘比醇注射液。

3.3 造影方法 首先采集各段正位片，腹部大血管以路圖模式采集，能夠更好地顯示血管走形、側(cè)支以及腔內(nèi)情況，如果發(fā)現(xiàn)髂靜脈或腔靜脈異常，則穿刺股靜脈，手推造影劑，制作路圖進一步明確。不足之處是患者需要屏住呼吸，方能排除運動偽影干擾，得到清晰的圖像，部分老年患者配合較差。大腿段做Valsalva試驗，可以了解瓣膜功能。小腿和膝關(guān)節(jié)區(qū)采集側(cè)位片，可以避免血管和骨骼的影像重疊[9]，很好地顯示小隱靜脈及其分支與大隱靜脈分支或腘靜脈的關(guān)系，指導外科手術(shù)醫(yī)生結(jié)扎這些交通支。若發(fā)現(xiàn)腘靜脈纖細，考慮為狹窄或受壓，則在透視下，擠壓患者小腿，促進造影劑回流，實時觀察腘靜脈段造影劑回流情況。

3.4 髂靜脈壓迫綜合征 髂靜脈壓迫綜合征，又稱Cockett綜合征，是眾所皆知的解剖變異，是指左側(cè)髂靜脈在第五腰椎位置受到右側(cè)髂動脈壓迫。Virchow在1851年首先提出這個觀點，他認為髂股靜脈血栓形成左腿可能是右腿的5倍。而且，在DVT中多發(fā)于左側(cè)約是右側(cè)的3～4倍，甚至可達100%[10]。部分LEVV患者的發(fā)病原因也正是由于近心端大靜脈——髂靜脈，受壓而導致血液回流不暢，造成了下肢靜脈高壓，瓣膜功能受損，靜脈迂曲擴張。Kibbe等[11]的研究結(jié)果提示，Cockett綜合征與DVT并無密切關(guān)聯(lián)。下肢順行DSA可在路圖下清晰地顯示髂靜脈及股總靜脈上段，明確有無阻塞或受壓，在左側(cè)肢體的檢查中，對于篩查Cockett綜合征具有重要意義。凡是伴有髂靜脈病變的患者，可根據(jù)病變性質(zhì)、病變部位指定介入治療方案，行球囊擴張或聯(lián)合支架置入術(shù)，恢復原有管腔，以便下肢靜脈血液順利回流。對于懷疑是外部病變壓迫，如盆腔或腹股溝包塊迫所致的狹窄或閉塞，可先行CT檢查明確后，以外科手術(shù)的方式解除壓迫。

3.5 布-加氏綜合征 布-加氏綜合征是指由各種原因所致肝靜脈和其開口以上段下腔靜脈阻塞性病變。單純下腔靜脈阻塞者則伴有胸腹壁及背部淺表靜脈曲張（靜脈血流由下而上）及LEVV、水腫、色素沉著和潰瘍。多數(shù)布-加氏綜合征單純下腔靜脈阻塞的患者，因LEVV而就診，超聲檢查常難以發(fā)現(xiàn)和診斷該病。下肢順行DSA則能夠清楚地顯示下腔靜脈，為手術(shù)醫(yī)生提供準確的信息。

下肢順行DSA操作簡便，安全易行，對診斷下肢靜脈病變有重要意義。尤其是LEVV患者術(shù)前常規(guī)造影，不僅可以獲得淺靜脈曲張的影像資料，更可以發(fā)現(xiàn)髂靜脈及腔靜脈病變，因為部分LEVV是由于髂靜脈或腔靜脈狹窄、閉塞所導致的，這類患者必須先行介入治療[12]，解除大血管的回流障礙，否則術(shù)后復發(fā)、下肢腫脹的發(fā)生率非常高。

[1]張培華.華東四省一市周圍血管病調(diào)查研究[J].普外臨床，1993，8（3）：162-164.

[2]楊晗，覃曉.下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5（4）：375-379.

[3]王深明.血管外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：510-511.

[4]許少睿，蘇浩波，樓文勝，等.下肢靜脈步進式數(shù)字減影血管造影的優(yōu)勢[J].中國醫(yī)療備，2012，27（7）：17-20.

[5]胡可明，孫志先，張毅，等.DSA靜脈造影診斷下肢深靜脈血栓的價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2011，22（3）：210-212.

[6]嚴杰，楊慧芬.DSA法與數(shù)字胃腸機下X線法在子宮輸卵管造影中的比較分析[J].西南軍醫(yī)，2008，10（5）：52-53.

[7]黃祥，郭代紅，陳超，等.碘造影劑的不良反應與臨床應用分析[J].中國藥師，2007，10（9）：869-871.

[8]彭森，林建勤，程偉光，等.綜合改良法下肢深靜脈造影的臨床應用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（7）：33-35.

[9]楊青，木尼拉.數(shù)字下肢靜脈順行造影的臨床應用價值[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2009，17（2）：120-123.

[10]董國祥.應重視髂靜脈壓迫綜合征的診斷和治療[J].中國血管外科雜志，2014，4（1）：1-6.

[11]Kibbe MR，Ujiki M，Goodwin AL，et al.Iliac vein compression in an asymptomatic patient population[J].J Vasc Surg，2004，39（5）：937-943.

[12]屈文華，謝春明.介入治療下肢深靜脈血栓臨床研究[J].當代醫(yī)學，2010，16（11）：128-130.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.038

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：1009-5519（2015）06-0896-03

2014-12-07）

馬君龍（1989-），男，四川資陽人，碩士研究生，主要從事血管外科臨床工作；E-mail：391251443@qq.com。