趙利輝，周 波

（懷化市第二人民醫(yī)院普外科，湖南418000）

乳腺下緣切口經(jīng)乳腺后間隙入路術(shù)治療乳腺多發(fā)性纖維腺瘤分析

趙利輝，周 波

（懷化市第二人民醫(yī)院普外科，湖南418000）

目的 探討乳腺下緣切口經(jīng)乳腺后間隙入路術(shù)治療乳腺多發(fā)性纖維腺瘤的可行性及優(yōu)點(diǎn)，為乳腺下緣入路治療乳腺多發(fā)纖維腺瘤提供依據(jù)。方法 對2010年1月至2014年1月通過乳腺下緣切口治療的33例乳腺多發(fā)性纖維腺瘤患者（治療組）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并與同期經(jīng)傳統(tǒng)切口治療的19例乳腺多發(fā)性纖維腺瘤患者（對照組）進(jìn)行對照。兩組術(shù)中均應(yīng)用彩色多普勒超聲定位，比較兩組手術(shù)切口設(shè)計、手術(shù)步驟及手術(shù)效果。以手術(shù)時間、住院時間及患者對手術(shù)后切口瘢痕及乳腺外形滿意度作為評價指標(biāo)。結(jié)果 治療組患者均在彩色多普勒超聲定位下切除纖維腺瘤，切口隱蔽，美容性較好，在手術(shù)時間、術(shù)后切口瘢痕及乳腺外形滿意度方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 乳腺下緣切口經(jīng)乳腺后間隙入路術(shù)能一次性切除腫瘤，縮短手術(shù)時間，且切口隱蔽，美容性好，有較好的臨床應(yīng)用價值。

乳腺腫瘤； 手術(shù)，外科學(xué)； 乳腺纖維腺瘤； 乳腺下緣切口

乳腺纖維腺瘤是發(fā)生于乳腺小葉內(nèi)纖維組織和腺上皮的混合性腫瘤，是乳腺良性腫瘤中最常見的一種類型，該病是臨床工作中的常見病、多發(fā)病。乳腺纖維腺瘤本身可發(fā)生于青春期后任何年齡的女性，以20～30歲的青年女性最為多見[1]。纖維腺瘤的發(fā)生與體內(nèi)雌激素水平增高有很大的關(guān)系。其中乳腺多發(fā)性纖維腺瘤占乳腺纖維腺瘤的15%～20%[2]。多發(fā)的纖維腺瘤一般大小、形狀不一，可呈卵圓形或分葉狀，一般為實性，與周圍組織分界較清，治療主要依靠手術(shù)處理。傳統(tǒng)手術(shù)方法是依據(jù)多發(fā)腫塊的不同部位分別做切口行腫瘤切除，術(shù)后瘢痕數(shù)目多且不隱蔽，美容效果較差，給許多女性患者帶來一定的心理負(fù)擔(dān)，特別是年輕的女性患者。2010年1月至2014年1月本科改變手術(shù)入路方式，通過乳腺下緣切口治療33例乳腺多發(fā)性纖維腺瘤患者，并與同期經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)治療的19例患者作對比，療效較滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為青年女性患者，雙側(cè)乳腺均發(fā)育正常，且既往無乳腺手術(shù)史，無乳腺炎癥和乳腺增生疾病史，術(shù)前均行雙側(cè)乳腺彩色多普勒超聲檢查及體內(nèi)雌激素測定，診斷為多發(fā)性纖維腺瘤[3]。術(shù)中所有患者均行腫塊快速冰凍病理學(xué)檢查，若患者臨床診斷與病理不相符或證實為惡性腫瘤，則將其排除。治療組患者33例，年齡15～36歲，平均（24.8±2.5）歲；單側(cè)乳房多發(fā)腫塊12例，雙側(cè)乳房多發(fā)腫塊21例；單側(cè)乳房纖維腺瘤數(shù)量3～27枚，平均（8.0±1.5）枚；瘤體直徑0.5～5.6 cm，平均（2.8±1.1）cm。對照組患者19例，年齡13～38歲，平均（25.3±2.3）歲；其中單側(cè)乳房多發(fā)腫塊6例，雙側(cè)乳房多發(fā)腫塊13例；單側(cè)乳腺纖維腺瘤數(shù)量3～24枚，平均（7.8±1.7）枚；瘤體直徑0.8～4.7 cm，平均（2.6±1.2）cm。兩組患者在年齡、單側(cè)乳腺瘤體數(shù)量、瘤體直徑方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部患者均采用全身氣管內(nèi)插管麻醉，取平臥位，肩背部墊高，術(shù)前彩色多普勒超聲定位并進(jìn)行體表標(biāo)記，術(shù)中均使用彩色多普勒超聲檢查腫瘤有無殘留及幫助術(shù)中手術(shù)定位切除，且術(shù)中均使用電刀幫助切開及止血。治療組患者手術(shù)方法：首先沿乳腺下緣做一弧形切口，長7～8 cm，切開皮膚及皮下脂肪層，穿過脂肪層后切開深筋膜，進(jìn)入乳房后間隙，沿胸大肌表面向上游離，鈍性分離此間隙，直至能夠整個翻起乳腺組織，從乳房后間隙入路，翻起乳房后，在乳腺組織后方切開該組織，根據(jù)術(shù)前體表定位標(biāo)記或術(shù)中探查情況決定手術(shù)切開的部位，切開后找到腫塊，沿腫塊邊緣完整切除腫瘤，根據(jù)腫塊位于乳腺的不同位置，可在不同的部位反復(fù)切開乳腺后方，切除腫瘤，待一側(cè)乳腺組織內(nèi)的腫塊全部完整切除后，將所有腫塊送快速冰凍病理學(xué)檢查，乳腺后方切開的組織應(yīng)用美容可吸收線縫合，達(dá)到不留無效腔和止血的目的。創(chuàng)面內(nèi)徹底止血，反復(fù)沖洗，檢查無出血后，于乳腺后間隙創(chuàng)面放置負(fù)壓引流管行負(fù)壓吸引，引流管另戳孔引出皮膚外，用美容可吸收線縫合深筋膜及皮下脂肪層，美容可吸收縫合線皮內(nèi)連續(xù)縫合皮膚層，術(shù)后行胸部加壓包扎，每天更換敷料，適當(dāng)調(diào)整乳腺外形及胸部加壓包扎位置。若患者為雙側(cè)多發(fā)，另一側(cè)手術(shù)切除方法同上，但需重新消毒及更換手術(shù)包及器械，以防雙側(cè)病理學(xué)檢查結(jié)果不一致，特別是一側(cè)為惡性腫瘤造成對側(cè)惡性腫瘤細(xì)胞種植[4]。對照組患者則采用傳統(tǒng)的放射狀切口，切口的位置及大小需依據(jù)腫塊所在的位置、大小、數(shù)目而定，一般行放射狀切口，必要時也可行乳暈弧形切口及橫形切口，切開皮膚及皮下脂肪層，切開深筋膜及乳腺組織，找到腫塊，完整切除腫塊，一般一個切口盡量切除能夠顯露的所有腫塊，若切除困難，需要在一側(cè)乳腺的不同位置反復(fù)做多個切口，切除腫瘤后局部止血，沖洗。縫合腺體組織及筋膜層，皮膚亦采用美容可吸收縫合線皮內(nèi)連續(xù)縫合。腫塊同樣送快速冰凍病理學(xué)檢查，一般不需放置引流管，術(shù)后胸部同樣需加壓包扎。每天換藥。若為雙側(cè)多發(fā)腫塊，同樣需更換手術(shù)包及手術(shù)器械，重新手術(shù)區(qū)域消毒。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 以手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)后切口瘢痕滿意度及乳腺外形滿意度作為評價兩組手術(shù)效果優(yōu)劣的指標(biāo)。手術(shù)時間以單側(cè)乳腺手術(shù)時間為準(zhǔn)，指從手術(shù)切皮至單側(cè)所有切口縫合完畢。住院時間是指以術(shù)后住院時間為準(zhǔn)。術(shù)后3個月觀察切口瘢痕情況，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）量化評分切口愈合及瘢痕形成情況。VSS為國際通用的描述瘢痕量表，包括4個參數(shù)，將瘢痕用色澤（0～3分）、厚度（0～3分）、血管分布（0～3分）及柔軟度（0～5分）描述，總分為14分，評分14分代表瘢痕外觀最差，0分代表正常皮膚。這種瘢痕評分法是一種簡單、有效且較為準(zhǔn)確的方法[5]。于術(shù)后3個月進(jìn)行隨訪，從外觀上評價手術(shù)是否對乳腺外形產(chǎn)生不良影響，有嚴(yán)重不良影響記為10分，無不良影響記為0分，得分值代表患者的自我主觀感受，是評價患者乳腺外形的量化結(jié)果[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，切口均無感染，均為甲級愈合，病理檢查結(jié)果均為乳腺多發(fā)性纖維腺瘤。兩組患者均于術(shù)后3個月復(fù)查乳腺彩色多普勒超聲，見手術(shù)部位腫瘤切除干凈，未見復(fù)發(fā)患者，未見切口下或乳腺后間隙積液、積膿。治療組患者單側(cè)平均手術(shù)時間、VSS評分、乳腺外形滿意度評分均優(yōu)于對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者平均住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者主要臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者主要臨床指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無此項。

組別n 手術(shù)時間（min）住院時間（d）VSS評分（分）乳腺外形滿意評分（分）治療組對照組33 19 t P 1.7±0.8 4.0±1.2 8.29＜0.05 --28.1±3.0 37.1±3.9 9.32＜0.05 6.7±1.3 6.6±1.5 0.25＞0.05 4.3±1.5 6.8±1.0 6.47＜0.05

3 討 論

乳腺纖維腺瘤是女性常見的一種良性腫瘤，尤其多見于青年女性，主要臨床表現(xiàn)為無痛性腫塊，部分患者可出現(xiàn)輕度疼痛，常于月經(jīng)期激發(fā)。該病的發(fā)生與青春期時受體內(nèi)增高的雌激素周期性的反復(fù)刺激作用有關(guān)，在月經(jīng)來潮前及絕經(jīng)后很少發(fā)生，目前藥物治療效果不佳，手術(shù)是最有效的治療方法。此類患者中有相當(dāng)一部分為乳腺多發(fā)性纖維腺瘤，且往往為雙側(cè)乳腺多發(fā)。多發(fā)性乳腺纖維瘤是指乳房有2個以上的纖維腺瘤者，其發(fā)生率為15%～20%，乳腺多發(fā)性纖維腺瘤的發(fā)生除了與患者體內(nèi)高雌激素狀態(tài)相關(guān)以外，還可能與患者本身乳腺小葉內(nèi)纖維細(xì)胞對雌激素的敏感性異常增高和基因遺傳因素相關(guān)[7]。乳腺多發(fā)性纖維腺瘤雖屬于良性腫瘤，但該病有一定的惡變率，故一旦發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)手術(shù)切除[8]。乳腺多發(fā)性纖維腺瘤傳統(tǒng)手術(shù)方法為前入路手術(shù)切除，即在乳腺腫塊的前方行放射狀或橫形切口，切除腫瘤，此手術(shù)雖操作相對簡單、直觀，但術(shù)后會在乳房表面留下多個手術(shù)瘢痕，嚴(yán)重影響了乳房的美觀，給患者特別是青年女性造成很大的心理影響。目前，麥默通手術(shù)（乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)）在全國范圍內(nèi)已廣泛開展，麥默通是利用其旋切刀將腫塊分次切除并取出。切除一個乳腺的良性腫塊常需數(shù)刀甚至十幾刀，但麥默通手術(shù)切口僅3 mm，遠(yuǎn)期傷口瘢痕微小，美容效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，但麥默通手術(shù)后易造成乳腺內(nèi)空腔，經(jīng)壓迫止血，加壓包扎，愈合后部分患者會出現(xiàn)乳房局部凹陷，給乳房圓潤外形的美感造成影響。而且麥默通手術(shù)對腫塊大小和數(shù)量有限制，對于乳腺內(nèi)多發(fā)性纖維腺瘤，有的患者甚至達(dá)到數(shù)十個腫瘤，采用麥默通手術(shù)操作異常困難[9]。甚至一些學(xué)者對B超引導(dǎo)下乳腺腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)的徹底性還存在較大爭議[10]。目前，面對患者對美容要求不斷提高，特別是易發(fā)生乳腺纖維腺瘤的年輕女性，加之麥默通手術(shù)對于乳腺多發(fā)纖維腺瘤的局限性，本科對常規(guī)手術(shù)的入路進(jìn)行了改變，臨床上取得了較好療效，患者對手術(shù)后切口瘢痕及胸部外形均較傳統(tǒng)手術(shù)滿意。乳房與深部胸大肌之間有疏松的結(jié)締組織相連，之間形成疏松的乳房后間隙，乳房后間隙的存在為從乳腺后面切除腫塊提供了可能。經(jīng)過實踐，作者認(rèn)為本研究中采用的乳腺下緣切口乳腺后間隙入路切除乳腺多發(fā)纖維腺瘤具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）切口設(shè)計在乳腺下緣，使術(shù)后瘢痕被乳腺遮擋，切口隱蔽，美容效果較好。（2）從乳腺下緣做切口，乳腺后間隙入路鈍性分離，整個翻起乳腺組織，此手術(shù)能一次性完整徹底切除多發(fā)的腫塊，避免了反復(fù)做切口和縫合，大大縮短手術(shù)時間。（3）此入路手術(shù)乳腺組織的切開和縫合多在腺體深面，使術(shù)后乳房表面不易捫及硬塊，且最大限度地保持了乳房的原有外形。（4）乳腺下緣切口可以避開肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，保留了乳房的感覺[11]。（5）乳腺下緣弧形切口是順皮紋切口，較放射狀切口愈合后瘢痕要小。但從乳腺下緣切口，乳腺后間隙入路手術(shù)也有一定的缺點(diǎn)，此入路手術(shù)切口一般需7～8 cm，且需充分分離乳腺后間隙，才能整個翻起乳腺組織，手術(shù)切口大，剝離面大，創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)相對大，且需全身麻醉，臨床中亦需注意，此手術(shù)應(yīng)屬于美容手術(shù)，尚不能稱為微創(chuàng)手術(shù)。但瑕不掩瑜，對于乳腺多發(fā)性纖維腺瘤患者，特別是年輕女性患者，選擇乳腺下緣切口乳腺后間隙入路手術(shù)不但能一次性切除腫瘤，而且充分保留了乳房外形，切口隱蔽，美容效果好，且該入路手術(shù)操作相對簡單，易于在基層醫(yī)院開展，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.026

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：1009-5519（2015）06-0872-03

2014-12-08）

趙利輝（1982-），男，河南洛陽人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事普外科臨床工作；E-mail：zhaolihuixx@126.com。