牟大英，黃 露，路祥會

（遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州遵義563000）

不典型胎盤早剝發(fā)病相關(guān)因素及診治分析

牟大英，黃 露，路祥會

（遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州遵義563000）

目的 探討不典型胎盤早剝發(fā)病的相關(guān)因素及主要臨床癥狀。方法 回顧性分析2012年1月至2013年12月在該院住院分娩的胎盤早剝患者80例的臨床資料，其中不典型胎盤早剝患者35例（不典型組），均在產(chǎn)前未明確診斷；典型胎盤早剝患者45例（典型組）在產(chǎn)前明確診斷。對兩組發(fā)病的相關(guān)因素、臨床癥狀及母嬰預(yù)后進行比較分析。結(jié)果 在不典型胎盤早剝發(fā)病相關(guān)因素中，原因不明占絕大多數(shù)[65.7%（23/35）]，其次為子癇前期[17.1%（6/35）]。兩組子癇前期、胎膜早破和原因不明導(dǎo)致的胎盤早剝發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組有多項臨床癥狀類似，不典型組患者腰腹痛、血性羊水、子宮高張、胎心異常、超聲異常發(fā)生率均較典型組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者陰道流血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者通過早期診斷母嬰預(yù)后均良好。結(jié)論 重視不典型胎盤早剝發(fā)病的相關(guān)因素及臨床癥狀，有助于早期診斷，及時處理和改善妊娠結(jié)局。

胎盤早剝； 早期診斷； 胎盤； 不典型

胎盤早剝是晚期妊娠嚴重的并發(fā)癥之一，該病起病急、進展快，臨床處理不當可嚴重威脅母嬰生命安全。對于臨床癥狀不典型的胎盤早剝，由于其臨床表現(xiàn)不典型，常被漏診、誤診，導(dǎo)致嚴重的母嬰并發(fā)癥。因此，早期診斷及治療不典型胎盤早剝與母嬰預(yù)后密切相關(guān)。本文回顧性分析2012～2013年在本院住院的不典型胎盤早剝孕產(chǎn)婦的臨床資料，探討其發(fā)病的相關(guān)因素、主要臨床癥狀及處理方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年12月在本院住院分娩孕產(chǎn)婦7 120例，其中胎盤早剝80例，發(fā)生率為1.1%，將產(chǎn)前明確診斷為胎盤早剝的45例設(shè)為典型組，產(chǎn)前未明確診斷而產(chǎn)后胎盤檢查證實或術(shù)中明確為胎盤早剝的35例設(shè)為不典型組。典型組初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；年齡17～45歲，平均（25.0±2.8）歲；發(fā)病時孕29+3～39+5周，平均（34.0±4.2）周。不典型組初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；年齡16～39歲，平均（24.0±3.5）歲，發(fā)病時孕28～40+5周，平均（32.0±5.4）周。

1.2 方法 觀察并記錄患者入院時或產(chǎn)程中有無發(fā)病相關(guān)因素、主要臨床癥狀及胎心檢查和胎盤超聲檢查結(jié)果。診斷標準：產(chǎn)后或術(shù)中常規(guī)檢查胎盤，胎盤母體面有血凝塊則明確診斷為胎盤早剝。根據(jù)Sher分度法將胎盤早剝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。本研究中不典型組為SherⅠ度，典型組為SherⅡ、Ⅲ度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胎盤早剝發(fā)病相關(guān)因素比較 典型組中有明顯發(fā)病相關(guān)因素43例（95.6%），其中以子癇前期最多（37.8%），其次為胎膜早破（28.9%）。35例不典型組患者胎盤早剝的發(fā)病相關(guān)因素多不明確（65.7%），其次為子癇前期（17.1%）。兩組子癇前期、胎膜早破和原因不明導(dǎo)致的胎盤早剝發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而發(fā)病前是否有創(chuàng)傷導(dǎo)致胎盤早剝的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組胎盤早剝發(fā)病相關(guān)因素比較[n（%）]

2.2 兩組胎盤早剝臨床癥狀發(fā)生情況比較 兩組有多項臨床癥狀類似：腰腹痛、腹脹，陰道流血、流液，血性羊水，宮縮強而頻、胎心監(jiān)護異常等。不典型組患者腰腹痛、陰道流血、血性羊水、子宮高張、胎心異常、超聲異常發(fā)生率均較典型組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。典型組患者中胎盤早剝產(chǎn)前超聲檢查提示前壁胎盤22例，后壁胎盤19例，胎盤異常表現(xiàn)為胎盤處見剝離液性暗區(qū)或胎盤增厚；4例超聲檢查未見異常，但臨床高度懷疑，均在術(shù)中確診。不典型組患者中前壁胎盤13例，后壁胎盤15例，胎盤異常主要表現(xiàn)為胎盤厚度異常；7例超聲檢查未見明顯異常。

表2 兩組胎盤早剝臨床癥狀發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 胎心監(jiān)護檢查 胎心監(jiān)護主要表現(xiàn)為胎心基線平直，變異不明顯，對胎動的加速反應(yīng)不明顯，有時會出現(xiàn)頻繁的減速反應(yīng)。嚴重的胎盤早剝患者則出現(xiàn)明顯的胎心監(jiān)護異常，主要表現(xiàn)為胎心基線不規(guī)則、基線平直，有時出現(xiàn)明顯的晚期減速現(xiàn)象。

2.4 兩組患者母嬰預(yù)后情況 典型組患者均急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，2例患者因胎盤剝離面積大而造成死胎，立即行急診手術(shù)，術(shù)后患者發(fā)生產(chǎn)后出血、子宮卒中及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），經(jīng)積極治療后無一例死亡。典型組新生兒重度窒息8例，輕度窒息14例。產(chǎn)前高度懷疑不典型組患者行剖宮產(chǎn)分娩25例，另有8例患者因癥狀不典型，胎心監(jiān)護未見明顯異常，且為經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)程進展快，在短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩；另2例為孕32+6、33周，無明顯腹痛、腹脹及陰道流血、流液癥狀，經(jīng)B超檢查提示胎盤內(nèi)液暗區(qū)，經(jīng)積極保胎治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，門診隨診觀察期待至足月自然分娩。不典型組患者均無子宮切除及死亡，發(fā)生新生兒重度窒息2例（分娩時經(jīng)新生兒科醫(yī)生同臺搶救后將其轉(zhuǎn)入新生兒科監(jiān)護治療），新生兒輕度窒息6例，其余新生兒1 min新生兒Apgar評分均在7分以上。

3 討 論

不典型胎盤早剝早期癥狀及體征不明顯，為及時正確診斷和處理帶來困難。Kikutani等[1]研究認為，不典型胎盤早剝主要是因胎盤邊緣的剝離和血腫形成，臨床上多以輕型為主。Boisrame等[2]研究認為，早產(chǎn)胎膜早破、妊娠期高血壓、先兆子癇和經(jīng)產(chǎn)是胎盤早剝的獨立危險因素，典型臨床癥狀如子宮張力增高和腹盆腔疼痛僅在9.7%的患者中出現(xiàn)，說明其癥狀不典型，但基本上都存在明確誘因。本研究結(jié)果顯示，對不典型胎盤早剝的早期診斷，在臨床上需注意以下幾個方面：（1）首先要重視發(fā)病相關(guān)因素的分析。本院35例不典型胎盤早剝患者中，發(fā)病相關(guān)因素不明原因占首位，這部分患者因原因不明，所以極易漏診。其次是子癇前期導(dǎo)致的胎盤早剝，有研究認為，子癇前期患者因其組織酶活性及血清氧化應(yīng)激水平異常是導(dǎo)致胎盤早剝的誘因[3]，這類患者發(fā)生胎盤剝離的風(fēng)險也比較高。因此，加強發(fā)病相關(guān)因素的分析，有助于早期診斷、及時處理。（2）綜合分析B超檢查結(jié)果。B超是產(chǎn)前診斷胎盤早剝的最主要輔助檢查，可提示胎盤后血腫形成[4]。但B超檢查陰性不能排除胎盤早剝的診斷[5]。有研究表明，B超檢查對胎盤早剝的診斷特異性為96%，但敏感性僅為24%，胎盤早剝經(jīng)B超檢查的陽性預(yù)測值可達88%，但陰性預(yù)測值也可高達53%，所以超聲檢查對胎盤早剝的診斷其漏診可達1/2左右[6]。楊帆等[7]認為，二維超聲與彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷率，減少漏診率。研究表明，超聲顯示胎盤與子宮壁間小范圍的無回聲、低回聲、胎盤部分增厚或均勻增厚、球狀增厚等多為不典型胎盤早剝表現(xiàn)，需引起臨床醫(yī)生的重視[8]。（3）警惕癥狀不典型的胎盤早剝：本研究中有57.1%的不典型胎盤早剝患者出現(xiàn)子宮張力增高，37.1%的患者出現(xiàn)下腹脹痛癥狀，22.9%的患者僅表現(xiàn)為少量陰道流血，當患者出現(xiàn)上述癥狀時常常診斷為先兆臨產(chǎn)或先兆早產(chǎn)，后經(jīng)嚴密觀察后最終確診為不典型胎盤早剝，所以應(yīng)引起重視；17.1%的患者發(fā)生胎心異常，所以對于有不明原因的胎心異常，需警惕不典型胎盤早剝。

不典型胎盤早剝患者母嬰預(yù)后與處理是否及時密切相關(guān)。國外學(xué)者認為，胎盤早剝的治療取決于孕齡及母嬰情況。如果孕婦出血未引起嚴重的低血容量或貧血，胎兒存活，無跡象表明危及胎兒，可暫時嚴密觀察，并準備好即刻干預(yù)措施，這可能對于胎兒尚未成熟者更為有利。但胎盤早剝目前尚無有效的保守治療方法[9]。Mukherjee等[10]研究認為，早期發(fā)現(xiàn)和及時、最佳的醫(yī)療管理可減少胎盤早剝的發(fā)生，并降低孕婦和胎兒的發(fā)病率和死亡率。Boisrame等[11]對100例胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析表明，胎盤早剝是嚴重的和不可預(yù)知的情況，剖宮產(chǎn)是主要的分娩方式，圍生兒死亡主要發(fā)生在子宮內(nèi)。因此，對于不典型胎盤早剝，首先在保證孕婦安全的前提下，兼顧胎兒的存活情況，選擇恰當?shù)慕K止妊娠時機及方式是治療的關(guān)鍵。對于胎兒成熟并存活的患者，若估計胎兒不能在短時間內(nèi)經(jīng)陰道娩出，應(yīng)立即采取剖宮產(chǎn)娩出胎兒；若胎盤剝離已造成胎兒宮內(nèi)死亡，孕婦一般情況好，宮口開全，短時間內(nèi)可陰道分娩者，可在建立靜脈通道、備血情況下盡快結(jié)束分娩；若分娩過程中出血多，或有其他產(chǎn)科指征，不能在短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩，需果斷考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究中有2例不典型胎盤早剝新生兒娩出后重度窒息，因處理及時而無產(chǎn)婦死亡。因此，在臨床上要高度重視不典型胎盤早剝，及時處理。同時，應(yīng)積極預(yù)防和治療引起胎盤早剝的相關(guān)誘因及病因，高度重視孕婦自覺癥狀，早期診斷，及時治療，從而改善母嬰預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.025

：B

：1009-5519（2015）06-0870-03

2014-10-16）

牟大英（1976-），女，貴州赤水人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作；E-mail：dyj861785@163.com。