楊利斌,楊素敏,侯文根，路 坦

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外2科，河南新鄉(xiāng) 453100)

論著·臨床研究

前后聯(lián)合入路治療腰骶椎結核31例臨床觀察*

楊利斌,楊素敏,侯文根，路 坦

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外2科，河南新鄉(xiāng) 453100)

目的 探討前路清除病灶、植骨聯(lián)合后路經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰骶椎結核的臨床療效。方法選取該院2010年收治的31例腰骶椎結核患者為研究對象，病變部位為下腰椎及骶椎，術前抗結核治療3周以上，采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，聯(lián)合前路病灶清除、椎間植骨(髂骨)。術后臥床休息6～12周，持續(xù)使用抗結核藥物12～18個月。結果隨訪12～43個月，有1例形成竇道，雙側形成膿腫，經(jīng)再次手術切除竇道、清膿后愈合，植骨塊無移位，結核病灶均愈合；13例有神經(jīng)癥狀者基本恢復；31例術后隨訪未見椎體滑移，椎體高度、后突畸形矯正及椎體穩(wěn)定性恢復滿意，植骨于術后5～9個月骨性融合，無內(nèi)固定松動、斷裂。結論前后聯(lián)合入路能徹底清除結核病灶和充分脊髓神經(jīng)減壓，矯正脊柱后凸畸形及堅強的三柱穩(wěn)定性。

腰骶椎；結核；前后入路；經(jīng)椎弓根固定；椎間植骨

頸、胸、腰椎結核一般采取一期前路結核病灶清除,植骨融合內(nèi)固定的方法治療且療效顯著[1-2]。但腰骶段脊柱結核因其生物力學和解剖學的特點，行外科治療時有其獨特之處,如前路病灶清除和植骨存在一定難度,且很難通過前路重建脊柱序列及腰骶段穩(wěn)定性。選取2010年收治的下腰椎以及骶椎結核患者31例，確診后采用后路椎弓根內(nèi)固定、前路清除病灶并行植骨術治療，探討治療的安全性以及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例31例，其中，男17例,女14例，均為2010年本院收治的腰骶椎結核患者,年齡19～77歲，平均(37.1±4.3)歲。患者多以慢性起病,消瘦，以腰骶部疼痛為主(其中以“肺結核”為首診13例),伴或不伴發(fā)熱、咳血、盜汗等，痰菌陰性，3例初以“腰椎間盤突出癥”在外院治療。病程5～17個月，平均(12.5±2.3)個月。31例患者均行影像學檢查，包括下腰椎以及骶椎部位的X線片,螺旋CT和(或)磁共振(MRI)檢查，檢查后發(fā)現(xiàn)患者有不同程度的椎體破壞、塌陷、高度降低、腰骶角變小，椎間盤破壞，椎間隙狹窄甚至消失，出現(xiàn)腰大肌膿腫、椎旁或骶前膿腫，椎旁軟組織明顯腫脹，死骨形成，壞死組織進入椎管壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。并發(fā)不同程度后凸畸形，17例椎管受累表現(xiàn)。其中L3～410例，L42例，L3～51例，L4～58例，L53例，L5S16例，L4～S11例，29例合并有腰大肌膿腫、椎旁或骶前膿腫，11例患者因壓迫馬尾神經(jīng)出現(xiàn)一系列下肢及會陰區(qū)神經(jīng)損傷癥狀，2例出現(xiàn)大小便障礙。

1.2 術前準備 待患者入院后，醫(yī)生先完善患者的常規(guī)檢查，給予患者支持治療，包括臥床休息、加強營養(yǎng)、正規(guī)四聯(lián)抗結核藥(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療3周以上，患者均每天1次口服異煙肼300 mg、利福平450 mg、吡嗪酰胺750 mg、乙胺丁醇750 mg，輸血糾正貧血、低蛋白血癥。當血紅蛋白大于90 g/L,紅細胞沉降率下降,或紅細胞沉降率小于60 mmol/h，無活動性肺結核等全身情況較好時即可手術治療。

1.3 手術方法 術前30 min予以頭孢類抗菌藥物。氣管插管全身麻醉后患者俯臥于脊柱架上，C形臂X光機透視下確定病變椎體。取病變部位后正中切口,逐層切開分離組織，顯露進釘點,經(jīng)椎弓根置入短螺釘，當破壞嚴重的骶椎無法植入常規(guī)椎弓根螺釘時，使用加長螺釘(髂骨釘)置入髂后上棘，以增加螺釘?shù)陌殉至?，安裝預彎適當弧度(20°～30°)的連接棒(或者使用連接器),適度撐開并擰緊螺母、安裝橫連桿,再次透視螺釘固定位置及椎體高度、生理曲度恢復滿意后放置引流管,切口逐層縫合。然后清理膿腫和去除壞死組織，使患者側臥位，根據(jù)膿腫部位及椎體破壞情況確定腹部單側或雙側切口，經(jīng)腹膜外顯露腰大肌、椎體側前方及病灶，處理腰橫動脈,腰大肌和骶前膿腫及壞死組織用刮匙刮和紗布擦拭，清除膿腔內(nèi)的膿液、去除病變椎體之間的干酪樣物質、死骨、破壞的椎間盤組織及結核肉芽組織。清理對側的膿腔時，吸引器、刮匙等盡可能由病變椎體的前方或之間進入，然后使用大號尿管沖洗，清理病變組織。顯露被病變累及的椎管，去除后縱韌帶、結核肉芽組織及纖維組織，顯露硬脊膜及受壓神經(jīng)根，如果硬脊膜與周圍組織粘連明顯不易去除時，可用紗布適當擦拭硬脊膜清除膿液及結核肉芽組織。刮匙、骨鑿盡量去除死骨和適度的硬化骨，椎體骨面滲血為宜，病變椎體間開槽成楔形。保護硬脊膜及椎管，使用2%雙氧水、稀聚維酮碘及生理鹽水反復沖洗，椎管內(nèi)適度使用紗布擦拭。取適當長度的自體髂骨(三面皮質骨)植入楔形骨槽內(nèi)。病灶區(qū)放入含有異煙肼0.4 g、阿米卡星0.8 g的面膠海綿，于椎體病灶區(qū)及腹膜外切口處各放置粗橡膠引流管1根后關閉切口。

1.4 術后處理 術后2～3 d病灶區(qū)引流液量少后，拔除腰背部引流管，改為負壓引流；負壓引流2～3 d后引流量少、未見明顯膿液后拔除，切口10～14 d拆線。常規(guī)使用頭孢類抗菌藥物5～7 d，靜脈使用抗結核藥物1～2周后改為口服。吡嗪酰胺治療3個月后停藥,其余三聯(lián)抗結核藥物持續(xù)12～18個月。患者平臥于硬板床，臥床期間注意下肢及肺功能鍛煉，臥床休息6～12周，根據(jù)X線片情況考慮逐漸坐起、下床適量活動,根據(jù)植骨及病灶愈合情況決定活動量大小，植骨愈合前仍以臥床休息為主。定期復查血沉、肝腎功能、X線片,必要時行CT或MRI檢查。

2 結 果

2.1 一般情況 患者手術后早期均有不同程度的腰骶部疼痛,發(fā)熱，少數(shù)體溫高達40 ℃，對癥處理后緩解。術后不同程度貧血(輕至中度)，食欲差，輸血糾正后逐漸緩解，體溫逐漸下降，整體逐漸恢復，患者術后短時間內(nèi)血沉均有不同程度的下降。切口愈合均甲級。

2.2 隨訪情況 對31例患者術后隨訪12～43個月，平均隨訪(25.7±4.2)個月。1例患者在術后6個月出現(xiàn)竇道及雙側膿腫，行竇道切除、椎間膿液、壞死物質清理后愈合。其余30例患者結核病灶均治愈,無局部結核復發(fā)?；颊叩纳窠?jīng)癥狀基本消失，恢復了正常的生活和工作。

2.3 影像學檢查結果 術前后凸畸形角度7°～22°,平均13.4°。術后5例殘留3°～8°的后凸畸形角度,患者椎間植骨已融合，無臨床癥狀，無內(nèi)固定松動、斷裂，椎體穩(wěn)定良好。其余腰骶椎后凸畸形良好矯正,術后病椎高度恢復滿意,末次隨訪未見矯正角度的明顯丟失。植骨塊無移位，骨性融合時間平均5～9個月，未見植骨塊的明顯吸收或骨不連及椎體塌陷(圖1)。

A：術前MRI可見有骶前、髂窩膿腫及馬尾神經(jīng)壓迫；B：術前CT可見L5椎體明顯破壞，有死骨，椎間隙變窄；C、D：術后X線片可見病灶已清除，后路釘棒內(nèi)固定植入L4、S1，位置良好；E、F：術后2年X線片可見植骨已融合，釘棒已取出。

圖1 腰5骶1椎體手術前后影像表現(xiàn)

3 討 論

3.1 腰骶椎結核的特點 腰骶段脊是軀干重量的應力集中區(qū)域，此段是無活動的骶椎與活動度較大的腰椎交匯而成為底座，因此，臨床上對腰骶段脊柱的穩(wěn)定性要求高。L5椎體因承受軀干重量的作用有向前下滑移的趨勢，而L5/S1小關節(jié)突和椎間盤是對抗L5椎體向前滑移的主要結構，其破壞L5更易向前滑脫。腰骶椎結核多合并單側或雙側腰骶、髂窩膿腫93.5%(29/31)，結核組織與周圍組織粘連，腰骶椎前方局部解剖復雜，腰椎前方左側為腹主動脈，腹主動脈降至第4腰椎分出髂總動脈。腰椎前方右側為下腔靜脈。腹主動脈、下腔靜脈、髂總動靜脈和骶中動、靜脈所覆蓋于L4椎體前方及兩側和S1椎體的側方，顯露病灶本身就存在較大難度，S1椎體破壞后，其遠端骶椎截面積驟然減小，很難放置植骨塊，前路置釘更加困難，稍有不慎，將造成較大的創(chuàng)傷，因此，腰骶段脊柱手術的方式與其他脊柱段的手術方式明顯不同。

3.2 后路內(nèi)固定、前路病灶清除椎間植骨的特點 腰骶椎前方髂骨遮擋，局部解剖復雜，徹底清除病灶植骨后置入螺釘有相當大難度和風險，目前尚無理想的腰骶段的前路內(nèi)固定材料。通過31例前后路聯(lián)合手術治療的腰骶段脊柱結核患者，作者體會：(1)前路手術可以有效解除來自前方對神經(jīng)硬膜囊的壓迫，徹底地清除結核病灶，對合并有脊柱附件結核者，前后聯(lián)合入路進行病灶清除，是一種比較理想的方式，后路可通過螺釘固定解除神經(jīng)根的壓迫，有效緩解神經(jīng)癥狀；(2)后路內(nèi)固定在一定程度上可減少前路手術的并發(fā)癥，Kemp等[3]報道脊柱結核采用前路內(nèi)固定術后并發(fā)癥比后路內(nèi)固定術后增加50%；(3)后路內(nèi)固定術將螺釘固定在病灶外的椎骨上，不易成為潛在的結核感染源，且方便取出。而前路內(nèi)固定將螺釘植于病灶外，不易取出，易成為潛在結核感染源[4]。本組有2例為外院前路固定出現(xiàn)復發(fā)后再次手術改為后路固定，已治愈；(4)后路經(jīng)椎弓根螺釘固定，為三柱固定，穩(wěn)定可靠，能夠有效地恢復腰骶角的正常生理曲度,椎間植骨可靠；(5)術中結核病灶的清除往往要比術前從影像學檢查預計的要大，勢必對前路固定位置及固定椎體的選擇產(chǎn)生較大影響，而后路椎弓根固定，不影響病灶的清除，螺釘即使部分暴露在病灶中，也不太影響椎體的穩(wěn)定性及病變的愈合；(6)一期后路內(nèi)固定前路病灶清除植骨融合術有多切口、時間長、操作復雜、體位變化大、個別患者耐受性差等不足，可以根據(jù)具體情況考慮分期手術。

3.3 手術適應證、時機及術前準備 前入路病灶清除、植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定術式主要適用于：(1)椎體有明顯破壞，且有后凸畸形嚴重的患者；(2)需要前路手術的患者，且前路一期內(nèi)固定有困難者；(3)結核破壞同時位于脊柱的前柱、中柱和后柱者；(4)合并雙側椎旁膿腫、椎體破壞需重建椎體高度者；(5)長節(jié)段脊柱結核(椎體破壞3個以上)或者2椎體破壞明顯，需要跨椎體固定的。在經(jīng)抗結核治療3周以上，且紅細胞沉降率小于60 mmol/h或呈下降趨勢，無明顯結核中毒癥狀或活動性結核表現(xiàn)，血紅蛋白大于90 g/L；患者的全身條件允許，內(nèi)科疾病調(diào)整適宜后手術。

脊柱結核的治療，絕大多數(shù)學者認為早期以正規(guī)抗結核保守治療為主，多數(shù)患者都能得到有效的治療。但臨床中許多患者對正規(guī)抗結核治療得不到有效保障，導致耐藥結核菌株不斷增加。在正規(guī)抗結核治療一段時間(3～6個月)后無明顯改善或加重者，需要手術治療，尤其是出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，或出現(xiàn)截癱就應盡早手術治療。保守治療僅限于早期診斷的初發(fā)結核,臨床癥狀輕、無神經(jīng)癥狀、膿腫小、無死骨、死腔和肉芽組織的生成，其他臟器結核處于活動期，有明顯結核中毒癥狀者。若一味地保守治療可能錯過最佳的治療時機從而降低治療效果、增加手術風險、影響預后。

結核耐藥性增強是導致脊柱結核術后復發(fā)的主要原因之一，是目前脊柱結核外科治療所面臨的共同難題，學者們也做了大量的研究。有研究報道耐多藥結核病增多且呈上升趨勢[5-9]；有研究報道脊柱結核總耐藥率達66.67%[10-13]。結核病灶組織及病灶邊緣硬化壁形成一道藥物屏障增加了結核的耐藥性。只有徹底清除硬化骨、甚至切除小部分臨界的正常骨組織達到正常的骨質，才能徹底清除結核菌生存的內(nèi)環(huán)境和藥物屏障，使抗結核藥物有效地到達病變部位，發(fā)揮抗結核作用從而達到消滅結核菌的目的，消滅結核菌可促進植骨融合[14-15]。因此，術前應排除活動性結核，了解胸腹腔有無積液。術前須進行4周以上的正規(guī)抗結核治療，并檢查患者治療前后紅細胞沉降率、肝功能等指標。待血沉明顯下降、結核中毒癥狀減輕方可進行手術。

一期后路椎弓根螺釘固定，能夠有效矯正后凸畸形，穩(wěn)定脊柱，減少內(nèi)固定處于結核病灶中潛在的感染概率，聯(lián)合前路結核病灶清除徹底，植骨牢靠，臨床療效好，是一種非常有效的手術方式。

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Clinical observation of combined anterior and posterior surgeries approach for the treatment of lumbosacral tuberculosis in 31 cases*

YangLibin,YangSumin,HouWengen,LuTan

(SecondDepartmentofOrthopedics,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalCollege,Xinxiang,Henan453100,China)

Objective To investigate the safety and clinical effect of combined anterior and posterior surgeries approach for the treatment of lumbosacral tuberculosis.MethodsThere were 31 cases of low lumbar and sacrum spinal tuberculosis in this series.All cases that anti-tuberculosis treatment lasted 3 weeks before the operation received posterior transpedicular screw system internal fixation,anterior radical focus debridement and auto-grafting with iliac bone.Bed rest was for 6-12 weeks after surgery and no brace was needed.Anti-tuberculosis treatment lasted 12-18 months.ResultsThe period follow-up was 12-43 months and there was one case of the formation of the sinus and bilateral abscess after surgical resection of re-healing,and there was no cases of bone block displacement.All tuberculosis lesions were healing.13 cases with neurological symptoms had recovery.There was no spondylolisthesis postoperative follow-up;The heigh，kyphosis correction and restore stability of vertebral body were satisfied.The patients had solid bony fusion without internal fixation loosening and rupture after 5-9 months.ConclusionIt is a safe and effective method to treat lumbosacral tuberculosis by posterior transpedicular screw system internal fixation and anterior radical focus debridement with interbody autografting.which can thoroughly clear focus of spinal tuberculosis,decompress sufficiently spinal cord,correct effectively the kyphosis deformity and achieve the stability of a strong three-column.

lumbosacral;tuberculosis;anterior and posterior surgeries approach；transpedicular fixation;intervertebral bone grafting

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.023

河南省醫(yī)學科技攻關基金資助項目(201304029)。

：楊利斌(1977-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱與創(chuàng)傷研究。

R529.2

A

1671-8348(2015)35-4972-03

2015-06-02

2015-08-04)