張鶴令，李凌偉（青海大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，西寧810001）

目前，隨著中國(guó)人口老齡化的日益加重，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率越來(lái)越高，進(jìn)而使老年人更易發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。吳愛(ài)憫等［1］研究發(fā)現(xiàn)，胸腰段脊柱的骨折是脊柱骨折的好發(fā)部位，約占所有脊柱損傷的30%～60%。骨折發(fā)生后脊柱本身的穩(wěn)定性受到破壞，脊柱處于失穩(wěn)的狀態(tài)，不僅能產(chǎn)生背部的疼痛，而且如果合并有椎管狹窄時(shí)，很容易出現(xiàn)下肢的神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）由于創(chuàng)傷小、安全性高、療效高已廣泛應(yīng)用于臨床。由于PKP廣泛應(yīng)用，其骨水泥滲漏的并發(fā)癥越來(lái)越受到關(guān)注。本研究探討椎內(nèi)裂隙征和椎基靜脈孔存在通道對(duì)PKP患者發(fā)生骨水泥滲漏的影響，為臨床研究提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2014年6月本院骨科行PKP治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者300例，患者均有不同程度的胸腰部疼痛不適等癥狀，均行正側(cè)位X線(xiàn)片、CT、MRI檢查確診，骨折部位為T(mén)9～L2，椎體壓縮率為20%～65%，平均為46%；后突角13°～35°。其中，男167例，女133例，年齡60～88歲，平均（73．7±5．4）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀的穩(wěn)定骨折、無(wú)骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性骨折、凝血異常、椎體壓縮程度超過(guò)80%、骨折造成椎管容積變小、對(duì)骨水泥過(guò)敏、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等患者。

1．2 研究方法 納入本研究后所有患者均行椎體正側(cè)位X線(xiàn)片、CT、MRI檢查，PKP術(shù)時(shí)俯臥位行局部麻醉，在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下確定傷椎相鄰椎體椎弓根位置，并在引導(dǎo)下穿刺，準(zhǔn)確穿刺后沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)淄?，緩慢插入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，縱向撐開(kāi)恢復(fù)椎體前、中柱高度及橫向提位復(fù)位，置入SKY骨擴(kuò)張器系統(tǒng)（以色列Disc－o－Tech公司）后緩慢擴(kuò)張，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿(mǎn)意或擴(kuò)張器達(dá)最大體積時(shí)停止。然后在C型臂X線(xiàn)機(jī)引導(dǎo)下于受損椎體一側(cè)注入骨水泥，夯實(shí)后拔除穿刺針。術(shù)后密切觀察患者生命體征，術(shù)后48h行X線(xiàn)檢查，了解是否有骨水泥滲漏。術(shù)后72h患者病情平穩(wěn)可下地活動(dòng)。

骨水泥滲漏標(biāo)準(zhǔn)：MRI掃描T2WI或抑脂像提示椎體內(nèi)境界清楚、與腦脊液信號(hào)相當(dāng)?shù)母咝盘?hào)區(qū)或信號(hào)消失區(qū)，表現(xiàn)為條帶狀或空腔狀。所有骨水泥滲漏均由2位資深放射科醫(yī)生判斷，當(dāng)判斷結(jié)果不一致時(shí)，邀請(qǐng)第3位放射學(xué)醫(yī)生共同決斷。

椎內(nèi)裂隙征影像學(xué)診斷［3］。（1）X線(xiàn)：表現(xiàn)為線(xiàn)形或半月形的透亮陰影，過(guò)伸位或仰臥位時(shí)該透亮陰影表現(xiàn)得更為明顯，過(guò)屈位可消失；（2）CT：診斷率較X線(xiàn)高，透亮陰影明顯且不均勻、不規(guī)則；（3）MRI：T1像為低信號(hào)，T2像為低信號(hào)或高信號(hào)。

分析骨水泥滲漏的發(fā)生情況。根據(jù)是否發(fā)生骨水泥滲漏分為滲漏組與非滲漏組，分析滲漏類(lèi)型并分析椎內(nèi)裂隙征和椎基靜脈孔存在通道對(duì)骨水泥滲漏的影響。

骨水泥滲漏分型［4］：A型為骨水泥通過(guò)骨皮質(zhì)缺損進(jìn)入椎旁軟組織；B型為骨水泥通過(guò)椎基靜脈孔；C型為骨水泥通過(guò)進(jìn)針管道；D型為骨水泥通過(guò)骨皮質(zhì)缺損進(jìn)入椎間盤(pán)區(qū)域。所有的影像學(xué)結(jié)果均由1位高年資影像科醫(yī)生和1位高年資骨科醫(yī)生評(píng)定。

正側(cè)位X線(xiàn)指標(biāo)：（1）脊柱后突Cobb′s角：骨折脊椎體上下正常脊椎體的終板連線(xiàn)之間的夾角；（2）椎體前后緣高度的壓縮率：以損傷脊椎相鄰正常椎體測(cè)量高度為參考值，并測(cè)量骨折椎體前后緣高度，椎體高度壓縮率＝（正常椎體高度－骨折椎體高度）／正常椎體高度×100%。CT指標(biāo)：椎管狹窄率＝［1－2×骨折椎管前后徑／（上椎管前后徑＋下椎管前后徑）］×100%。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)為正態(tài)分布且方差齊者采用x±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析進(jìn)行，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 一般情況分析 300例患者通過(guò)椎體X線(xiàn)、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)有椎內(nèi)裂隙征患者70例，占23．3%，其中，24例觀察到椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通，占34．3%（24／70），見(jiàn)圖1。術(shù)后發(fā)現(xiàn)有80例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，占26．7%，其中，B型骨水泥滲漏最多，共42例，占52．5%。滲漏骨水泥CT表現(xiàn)為倒“Y”形，側(cè)位X線(xiàn)可見(jiàn)椎體后緣縱行分布。其次為D型骨水泥滲漏，共20例，占25．0%，滲漏骨水泥在正側(cè)位X線(xiàn)可見(jiàn)椎間盤(pán)區(qū)域高密度影。第三為A型骨水泥滲漏，共12例，占15．0%，滲漏骨水泥在正側(cè)位X線(xiàn)可見(jiàn)椎體周?chē)灰?guī)則高密度影。C型骨水泥滲漏最少見(jiàn)，共6例，占7．5%，表現(xiàn)為滲漏骨水泥沿進(jìn)針通道滲漏出來(lái)，進(jìn)入椎弓根。220例未發(fā)生骨水泥滲漏，占73．3%，見(jiàn)圖2～3。

圖1 術(shù)后MRI影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 CT顯示B型骨水泥滲漏

椎內(nèi)裂隙征組與無(wú)椎內(nèi)裂隙征組比較發(fā)現(xiàn)，B型骨水泥滲漏例數(shù)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其余類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的單因素分析 影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的單因素分析結(jié)果顯示：兩組患者穿刺點(diǎn)、骨水泥注射劑量、注射時(shí)期、脊柱后突Cobb′s角、椎體前后緣高度的壓縮率及椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2。

圖3 X線(xiàn)顯示D型骨水泥滲漏

表1 骨水泥滲漏情況分析［n（%）］

表2 影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的單因素分析

表3 影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

2．3 影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析結(jié)果表明：?jiǎn)蝹?cè)穿刺、脊柱后突Cobb′s角較大、椎體前緣及后緣高度的壓縮率較大、骨水泥注射劑量多、粥狀期進(jìn)行注射及椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通是影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0．05），見(jiàn)表3。

3 討 論

臨床上椎內(nèi)裂隙征多發(fā)生于急慢性骨質(zhì)疏松性骨折患者，是引起椎體長(zhǎng)期不穩(wěn)而發(fā)生疼痛的主要原因之一［5］。目前，椎內(nèi)裂隙征的發(fā)生機(jī)制為由于椎骨缺血壞死引起，當(dāng)骨壞死發(fā)生于成骨細(xì)胞缺乏的板層骨小梁之間時(shí)，細(xì)顆粒狀水腫間質(zhì)組織取代了骨髓內(nèi)正常細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)展為椎內(nèi)裂隙征［6］。本研究分析發(fā)現(xiàn)300例患者中70例存在椎內(nèi)裂隙征，占23．3%。因此，約1／4的骨質(zhì)疏松患者存在椎內(nèi)裂隙征。

本研究發(fā)現(xiàn)80例骨水泥滲漏患者中B型骨水泥滲漏最多，共42例（52．5%），其次為D型骨水泥滲漏20例（25．0%），A型骨水泥滲漏12例（15．0%），C型骨水泥滲漏6例（7．5%）。因此，通過(guò)椎基靜脈孔發(fā)生滲漏風(fēng)險(xiǎn)更大。王翀妍等［7］分析發(fā)現(xiàn)，B型骨水泥滲漏（經(jīng)過(guò)椎基靜脈孔）最為常見(jiàn)，其次為D型骨水泥滲漏（通過(guò)骨皮質(zhì)的破損進(jìn)入椎間盤(pán)區(qū)域）。進(jìn)一步對(duì)椎內(nèi)裂隙征組與無(wú)椎內(nèi)裂隙征組骨水泥滲漏情況分析發(fā)現(xiàn)，椎內(nèi)裂隙征組B型骨水泥滲漏24例（34．3%）明顯高于無(wú)椎內(nèi)裂隙征組18（7．8%）。該研究還發(fā)現(xiàn)，裂隙組B型骨水泥滲漏發(fā)生率為23．6%，高于骨小梁組的12．6%，且二者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．028）。與本研究結(jié)果相符。可見(jiàn)，B型骨水泥滲漏在伴椎內(nèi)裂隙征的椎體中更為常見(jiàn)，說(shuō)明椎內(nèi)裂隙征和椎基靜脈孔之間存在通道可增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究進(jìn)一步對(duì)影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者穿刺點(diǎn)、骨水泥注射劑量、注射時(shí)期、脊柱后突Cobb′s角、椎體前后緣高度的壓縮率及椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；校正相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺、脊柱后突Cobb′s角較大、椎體前緣及后緣高度的壓縮率較大、骨水泥注射劑量多、粥狀期進(jìn)行注射及椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通是影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步支持椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通可以明顯影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生。分析認(rèn)為椎基靜脈孔是椎基底動(dòng)脈進(jìn)入椎體的滋養(yǎng)孔，其尖端指向椎體中心。龐彬等［8］研究認(rèn)為，椎基底動(dòng)脈與椎體外側(cè)靜脈相通，因此，椎基靜脈孔尖端可延伸至椎體中心與椎內(nèi)裂隙征相通。而椎內(nèi)裂隙征是PKP術(shù)后骨水泥滲漏的原因之一［9－10］，因此，椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通成為PKP術(shù)中骨水泥滲漏的通道。

本研究發(fā)現(xiàn)多種因素可影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏，其中單側(cè)穿刺雖然創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短、透視次數(shù)較少，但由于單側(cè)注射骨水泥，易造成壓力大，進(jìn)而增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。脊柱后突Cobb′s角為骨折脊椎體上下正常脊椎體的終板連線(xiàn)之間的夾角，角度越大脊柱側(cè)彎程度越嚴(yán)重，骨水泥越容易發(fā)生滲漏。椎體前后緣高度的壓縮率是以損傷脊椎相鄰正常椎體測(cè)量高度為參考值，并測(cè)量骨折椎體前后緣高度。壓縮率越大，骨折程度越大，病變部位與正常椎體之間的間隙越大，因此，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)越大。骨水泥注射劑量的多少明顯影響滲漏的發(fā)生，而椎體內(nèi)骨水泥所占百分比大小及分布與患者臨床癥狀改善無(wú)明顯相關(guān)性。Kottner等［11］研究發(fā)現(xiàn)，注射骨水泥達(dá)椎體體積的16．2%可恢復(fù)椎體的強(qiáng)度，達(dá)29．8%可恢復(fù)椎體的剛度。Kottner等［11］發(fā)現(xiàn)，骨水泥無(wú)滲漏患者注射劑量平均為（6．39±1．32）mL，而發(fā)生滲漏患者注射劑量平均為（8．33±1．63）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。臨床上PKP過(guò)程中骨水泥混合后要經(jīng)過(guò)粥狀期、拉絲期、面團(tuán)期和硬化期4期，如果在粥狀期過(guò)早注射骨水泥，由于骨水泥缺乏黏性，流動(dòng)性較大，極易發(fā)生滲漏。一般選擇拉絲后期和面團(tuán)早期完成較好，而硬化期由于骨水泥凝固不能進(jìn)行注射。

［1]吳愛(ài)憫，倪文飛，池永龍，等．經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折合并椎體內(nèi)裂隙征的療效及并發(fā)癥分析［J］．脊柱外科雜志，2012，10（1）：25－28．

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