劉 晗，林 培，劉 彩

（天津中醫(yī)藥大學，天津 300073）

《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“改革城市衛(wèi)生服務體系，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務”[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務是融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)服務功能等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務[2]。社區(qū)醫(yī)務人員充當著居民健康“守門人”的重任，本文分析社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員的現(xiàn)狀，找出社區(qū)醫(yī)務人員存在的問題及其原因，試圖針對性提出相應措施。

一、我國社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)務人員的現(xiàn)狀

（一）社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員數(shù)量不足

目前，許多地方的社區(qū)衛(wèi)生服務中心由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型而來，人員編制是多年以前下達的，一直沒有得到調(diào)整，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量嚴重不足。面對日益繁重的業(yè)務工作，社區(qū)衛(wèi)生服務中心只有通過聘用的方式來解決人員缺口，但由于工資等待遇較低，往往出現(xiàn)流動性較大等情況，加上新醫(yī)改的政策原因，無法繼續(xù)聘用此類人員，造成社區(qū)醫(yī)務人員數(shù)量不足。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員配置不合理

1.年齡結(jié)構(gòu)不合理

有研究指出，以40～49歲為中心向兩邊逐漸減少，形成中間大、兩頭小的橄欖型年齡結(jié)構(gòu)比較合理，比較適應社區(qū)衛(wèi)生服務的需要[3]。而在我國，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的人數(shù)多以年輕人和老年人居多，呈現(xiàn)“兩頭大，中間小趨勢”，其中35歲以下的醫(yī)務人員的比重為32%[4]。

2.知識結(jié)構(gòu)及職稱結(jié)構(gòu)均存在不合理現(xiàn)象

衛(wèi)生人員學歷結(jié)構(gòu)在發(fā)達國家多呈橄欖型，而我國則呈寶塔型且塔尖太小，整體學歷偏低[1]。根據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，將我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員的學歷和職稱構(gòu)成整理如表1，我國社區(qū)醫(yī)務人員有67.9%屬于大專及以下的學歷，研究生學歷僅占1.3%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織為中等發(fā)達國家制定的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱比例構(gòu)成標準是1∶3∶1[5]。而我國高級人才缺乏，初級人才過剩，尤其是社區(qū)護士。不合理的技術(shù)職務構(gòu)成，導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的技術(shù)水平非常有限，嚴重阻礙其發(fā)展。

在國外，社區(qū)醫(yī)務人員有著高學歷及豐富的經(jīng)驗，并且在上崗前都受過良好的培訓，所以社區(qū)醫(yī)務人員與醫(yī)院的醫(yī)生水平差相不大，居民非常信任。由于我國社區(qū)醫(yī)務人員在數(shù)量和質(zhì)量上與二、三級醫(yī)院差異較大，造成了居民的不信任，因此不愿在社區(qū)就診。從表2可看出，社區(qū)不管是住院人次還是人均醫(yī)藥費用都與公立醫(yī)院相差甚遠。

表1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員的學歷和技術(shù)職務構(gòu)成 %

表2 公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院人次及住院人均醫(yī)藥費用

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中臨聘人員比例較高

抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在崗職工中臨聘人員比例普遍在13%以上，少數(shù)地區(qū)高達50%以上[6]，勢必會影響社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的穩(wěn)定性，加大醫(yī)務人員流動性，且臨聘人員并不屬于編制內(nèi)，與正式員工在工資待遇、福利等方面存在差距，進而影響工作積極性，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的持續(xù)發(fā)展。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)務人員問題產(chǎn)生的原因

（一）政府重視程度低，財政投入少

“重醫(yī)療輕預防”是我國衛(wèi)生領(lǐng)域長期存在的毛病，主要表現(xiàn)在政府預算衛(wèi)生經(jīng)費及核定人員編制等方面，在醫(yī)院與社區(qū)之間分配上差別突出，使社區(qū)醫(yī)療服務長期處于較低水平。同時，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的支持不足，尚未形成穩(wěn)定可行的社區(qū)衛(wèi)生服務籌資機制。

（二）對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員缺乏激勵機制

由于政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的投入少致使我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員工資收入低、晉升和進修機會少，社區(qū)醫(yī)務人員的知識、技術(shù)等勞動力價值未能合理體現(xiàn)，這不但挫傷了社區(qū)醫(yī)務人員積極性，也導致很多醫(yī)學院畢業(yè)生不愿意下基層，難以吸引優(yōu)秀人才服務社區(qū)、留在社區(qū)[7]。另外，居民的不信任，一方面使社區(qū)醫(yī)務人員在受尊重和自我實現(xiàn)上的需求難以滿足，另一方面也不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[8]。

三、討論與建議

基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是醫(yī)改的主要方向，調(diào)動醫(yī)務人員積極性是推進基層醫(yī)改的前提。具體建議如下。

（一）加大政府投入力度

政府應加大對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的投入力度，增加對建設、運行、公共衛(wèi)生服務、藥品零差率銷售等方面的綜合投入，從而改善其形象，提高居民信心，增加居民到社區(qū)就診的機會，引導資源流向社區(qū)，從而吸引人才;同時應增加對社區(qū)優(yōu)秀人才培養(yǎng)的投入，如崗前及上崗后的培訓，以及進修、學習要設立專項經(jīng)費，為社區(qū)留住人才。

（二）完善社區(qū)醫(yī)務人員的激勵機制

1.建立合理的薪酬機制

科學合理的薪酬體系應以崗位和績效為導向，遵循效率優(yōu)先、兼顧公平、按勞按技術(shù)要素按績效分配的原則，向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜[9]?？梢赃m當提高中、高級職稱的薪酬，以調(diào)動醫(yī)務人員評職稱的積極性，鼓勵其參加在崗培訓，加強自身素養(yǎng)，提高中、高級職稱人員的比例，促進持續(xù)發(fā)展。

2.建立公平的考核機制

首先，建立合理的績效考核指標體系，激發(fā)醫(yī)務人員的工作積極性，提高服務質(zhì)量，改變“以藥補醫(yī)”的補償機制，要以醫(yī)務人員的德、才、績?yōu)闃藴省Ｆ浯?，?guī)范績效考核的程序。最后，建立績效反饋制度。使醫(yī)務人員認識到自己的優(yōu)點和不足，進而提高自身的能力。

3.建立和諧的人文環(huán)境

人本思想既可體現(xiàn)在為社區(qū)居民的醫(yī)療服務上，也可以體現(xiàn)在對醫(yī)務人員的管理上，將以人為本的觀念引入績效考核中，給予醫(yī)務人員工作的自主權(quán)，為其提供一個施展才能的空間，能夠提高醫(yī)務人員對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的認同感和忠誠度，增強機構(gòu)內(nèi)部的凝聚力。

[1] 李航，陳琦，李靜，等.全國社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀調(diào)查——全國社區(qū)衛(wèi)生服務站人力資源現(xiàn)狀及地區(qū)間比較[J].中國全科醫(yī)學，2005，8（13）:1042 － 1047.

[2] 李慧娟，季正明.社區(qū)衛(wèi)生服務使用手冊[M].上海:復旦大學出版社，2000.

[3] 秦美嬌，褚詹玄，胡涵錦.社區(qū)衛(wèi)生服務人力配置對醫(yī)學人才培養(yǎng)的影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2002，6（1）:29.

[4] 2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2012.

[5] 陳敏，張嶸.南京市衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2005，19（8）:13 －15.

[6] 張鳳帆.方鵬騫.基于公立醫(yī)院服務體系的城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人力資源配置研究[J].中國醫(yī)院，2012，16（11）:68－71.

[7] 潘爾春.柯雄.醫(yī)學院校公共事業(yè)管理專業(yè)課程設置探要[J].川北醫(yī)學院學報，2008（6）:5－9.

[8] 代濤.王小萬.何平.醫(yī)務人員激勵機制影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2007，26（12）:41 一44.

[9] 張麗芳.關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員激勵機制的思考[C]//清華醫(yī)療管理學術(shù)會議論文集.北京:清華大學出版社，2012:185－189.