張 鶴，陳 敏，楊曉麗，田愛娟

注意義務(wù)是指行為人采取合理的注意而避免給他人的人生或財(cái)產(chǎn)造成損害的義務(wù)[1]。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件[2]。 判斷護(hù)理不良事件是否侵權(quán)，關(guān)鍵在于該專業(yè)領(lǐng)域?qū)ψ⒁饬x務(wù)的界定[3]。通過對護(hù)理不良事件侵權(quán)類型的界定，可以針對性地找出干預(yù)對策，有效避免護(hù)士侵權(quán)行為的發(fā)生。

1 注意義務(wù)的界定

注意義務(wù)是判斷具體危害行為是否存在過錯(cuò)的基本標(biāo)準(zhǔn)。 護(hù)理人員應(yīng)盡的注意義務(wù)包括結(jié)果預(yù)見義務(wù)和結(jié)果避免義務(wù)[4]。

1.1 結(jié)果預(yù)見義務(wù) 結(jié)果預(yù)見義務(wù)指當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)集中注意力，保持足夠的謹(jǐn)慎，應(yīng)當(dāng)預(yù)見或能夠預(yù)見行為對象可能產(chǎn)生的后果。 界定結(jié)果預(yù)見義務(wù)的前提包括當(dāng)事人應(yīng)具備相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、 結(jié)果預(yù)見義務(wù)與發(fā)生危險(xiǎn)后果間存在因果關(guān)系、結(jié)果預(yù)見內(nèi)容屬于法律法規(guī)、規(guī)章制度規(guī)定的內(nèi)容，三者缺一不可。

1.2 結(jié)果避免義務(wù) 在結(jié)果預(yù)見義務(wù)的前提下，結(jié)果避免義務(wù)包括舍棄危險(xiǎn)行為、提高注意義務(wù)并采取安全措施、危害結(jié)果發(fā)生后的救濟(jì)行為3 種類型。

1.2.1 舍棄危險(xiǎn)行為 如果護(hù)士已經(jīng)預(yù)見到其行為可能會(huì)引起護(hù)理不良事件，則應(yīng)當(dāng)舍棄該行為，以避免發(fā)生護(hù)理不良事件。 如果繼續(xù)該行為，而給他人造成了損害，即為過失，屬于侵權(quán)。

1.2.2 提高注意義務(wù) 當(dāng)護(hù)士已經(jīng)預(yù)見到患者可能會(huì)發(fā)生護(hù)理不良事件，就應(yīng)該采取相應(yīng)預(yù)防措施，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生。 預(yù)防措施包括：制定護(hù)理計(jì)劃、與患者及家屬溝通、嚴(yán)格按計(jì)劃實(shí)施護(hù)理等。如果因?yàn)闆]有預(yù)防措施而導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生，就可以界定為護(hù)士未履行提高注意義務(wù)，屬于侵權(quán)。

1.2.3 危害結(jié)果發(fā)生后的救濟(jì)行為 當(dāng)護(hù)士預(yù)見到可能會(huì)發(fā)生護(hù)理不良事件，履行了結(jié)果預(yù)見義務(wù)，采取了相應(yīng)的預(yù)防措施，但患者病情發(fā)展變化較快，仍然發(fā)生了意料不到的護(hù)理不良事件。 而護(hù)士能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且采取積極有效的干預(yù)措施，使護(hù)理不良事件的影響未擴(kuò)大或在最短時(shí)間內(nèi)得到恢復(fù)，就可以認(rèn)為在危害結(jié)果發(fā)生后采取了救濟(jì)行為。 反之，則應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，屬于侵權(quán)。

2 運(yùn)用注意義務(wù)對護(hù)理不良事件進(jìn)行侵權(quán)類型分類

2.1 基本資料 我院2013 年9 月～2014 年9 月共發(fā)生護(hù)理不良事件113 起，其中壓瘡28 起，導(dǎo)管非計(jì)劃性脫管26 起，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤24 起，跌倒/墜床11 起，皮膚破潰9 起，周圍靜脈輸液滲液5 起，燙傷2 起，輸液反應(yīng)2起，其他6 起。

2.2 原因分析 通過特性要因圖分析，找出113 起不良事件發(fā)生原因129 項(xiàng)（表1）。

表1 護(hù)理不良事件發(fā)生原因分析

2.2.1 結(jié)果預(yù)見能力不足 23 項(xiàng)評估不準(zhǔn)確導(dǎo)致的護(hù)理不良事件， 是由于執(zhí)業(yè)護(hù)士在使用具有法律效應(yīng)的評估單評估患者時(shí)， 沒完全掌握患者的情況， 評估過于片面，忽略了重要問題，評估不準(zhǔn)確，從而人為降低了患者風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)性，使護(hù)士對風(fēng)險(xiǎn)防控的警惕性下降，導(dǎo)致預(yù)防措施不完整、護(hù)理計(jì)劃制定針對性不強(qiáng)，護(hù)理過程不重視，最終發(fā)生護(hù)理不良事件。 此類型占護(hù)理不良事件發(fā)生原因的17.8%，為非計(jì)劃性拔管、壓瘡、墜床/跌倒、滲液的主要原因，其中非計(jì)劃性拔管占8.5%、壓瘡占4.6%、墜床/跌倒占3.1%、滲液占1.6%。

2.2.2 結(jié)果預(yù)見過于自信 21 項(xiàng)未按時(shí)巡視、 查房導(dǎo)致的護(hù)理不良事件， 是由于執(zhí)業(yè)護(hù)士對于普通患者病情不重視，過于自信的認(rèn)為患者不會(huì)發(fā)生病情變化，從而導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件苗頭， 不能及時(shí)處理危險(xiǎn)因素而發(fā)生護(hù)理不良事件。 此類型占護(hù)理不良事件發(fā)生原因的16.3%，為壓瘡、非計(jì)劃性拔管、墜床/跌倒、滲液的主要原因。 其中為墜床/跌倒4.7%，壓瘡、非計(jì)劃性拔管各占3.9%，滲液占2.3%，其他占1.6%。

2.2.3 未舍棄危險(xiǎn)行為 19 項(xiàng)未按規(guī)定查對醫(yī)囑、13項(xiàng)未嚴(yán)格交接班導(dǎo)致的護(hù)理不良事件， 是由于執(zhí)業(yè)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中， 未按規(guī)定執(zhí)行 《醫(yī)療護(hù)理診療常規(guī)》的核心制度。 護(hù)士應(yīng)該知道未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度就會(huì)發(fā)生護(hù)理不良事件，但沒有舍棄這種危險(xiǎn)行為，最終發(fā)生護(hù)理不良事件。 此類型占護(hù)理不良事件發(fā)生原因的24.8%，為醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、壓瘡、非計(jì)劃性脫管的主要原因。 其中醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤占14.7%，壓瘡占5.4%，非計(jì)劃性脫管占3.1%，其他占1.6%。

2.2.4 未提高注意義務(wù) 20 項(xiàng)護(hù)理方法不正確、16 項(xiàng)未對患者或家屬交代情況或注意事項(xiàng)導(dǎo)致的護(hù)理不良事件， 是由于執(zhí)業(yè)護(hù)士已經(jīng)預(yù)見到可能會(huì)發(fā)生護(hù)理不良事件， 但沒有加強(qiáng)護(hù)理或使用不正確的護(hù)理方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。 另外，取得與患者及家屬的配合也是避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的重要方法，護(hù)士沒有重視高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，沒有提高預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的注意義務(wù)，最終發(fā)生護(hù)理不良事件。 此類型占護(hù)理不良事件發(fā)生原因的27.9%，為非正常計(jì)劃性拔管、跌倒/墜床、壓瘡的主要原因。 其中非正常拔管占14.7%，跌倒/墜床占7.8%，壓瘡占3.9%，皮膚破潰1.6%。

2.2.5 違法行為 本組護(hù)理不良事件有2 起發(fā)生的原因是實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作。 《護(hù)士條例》第二十一條規(guī)定：未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的人員不得從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護(hù)理活動(dòng)。 在教學(xué)、綜合醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理臨床實(shí)習(xí)的人員，應(yīng)當(dāng)在護(hù)士指導(dǎo)下開展有關(guān)工作。 因此，實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作引起的護(hù)理不良事件，不能使用注意義務(wù)理論來界定侵權(quán)行為，而應(yīng)界定為違反《護(hù)士條例》，屬于違法行為。

綜上所述，可以將113 起不良事件歸納成二大類4種類型。 二大類是結(jié)果預(yù)見義務(wù)缺失和結(jié)果避免義務(wù)缺失，結(jié)果預(yù)見義務(wù)缺失又分為結(jié)果預(yù)見能力不足、 結(jié)果預(yù)見過于自信；結(jié)果避免義務(wù)缺失又分為未舍棄危險(xiǎn)行為、未提高注意義務(wù)。

3 不同類型侵權(quán)行為的干預(yù)措施

針對上述4 種侵權(quán)類型，提出針對性的干預(yù)措施，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3.1 做到"培訓(xùn)三偏重"，避免結(jié)果預(yù)見能力不足的侵權(quán)行為 此類型侵權(quán)行為的主要原因是護(hù)士能力不足，評估患者病情不準(zhǔn)確，評估分值不正確，預(yù)見性差。 因此，容易發(fā)生此類型侵權(quán)行為的科室， 應(yīng)該針對性地對護(hù)士進(jìn)行評估能力提高的培訓(xùn)。 培訓(xùn)應(yīng)做到"三偏重"，即：偏重專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)、偏重評估單使用方法的培訓(xùn)、偏重患者查體方法的培訓(xùn)，全面提高護(hù)理預(yù)見能力。 對于入院評估單采用責(zé)任護(hù)士-組長-護(hù)士長三級評估方法，加強(qiáng)評估的正確性，為護(hù)理提供依據(jù)。

3.2 組織"2 身邊1 典型案例討論"， 避免結(jié)果預(yù)見過于自信的侵權(quán)行為 此類型侵權(quán)行為一般發(fā)生在工作年資較長、工作經(jīng)驗(yàn)較豐富的護(hù)士身上，由于他們在臨床工作中有一定經(jīng)驗(yàn)，常常用經(jīng)驗(yàn)取代規(guī)章制度的執(zhí)行。 因此，年資長的護(hù)士較多或容易發(fā)生這類侵權(quán)行為的科室，可以組織"2 身邊1 典型"案例討論，即：身邊人身邊事和典型案例討論。 用身邊人發(fā)生的類似不良事件警醒護(hù)士，用類似典型案例對照護(hù)理行為，弱化經(jīng)驗(yàn)辦事行為，強(qiáng)化規(guī)章制度意識(shí)。

3.3 搞好"四個(gè)教育"，避免未舍棄危險(xiǎn)行為的侵權(quán) 此類型侵權(quán)行為一般發(fā)生在新護(hù)士身上，他們責(zé)任心不強(qiáng)，愛崗敬業(yè)精神淡薄。 因此，新護(hù)士較多或容易發(fā)生這類侵權(quán)行為的科室，應(yīng)該從思想素質(zhì)的提高上下功夫，著重加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，搞好"四個(gè)教育"，即：思想政治教育、敬業(yè)愛崗教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、法律法規(guī)教育。 配合真實(shí)案例分析，抓住護(hù)士思想薄弱點(diǎn)進(jìn)行連續(xù)、強(qiáng)化的教育，轉(zhuǎn)變護(hù)士思想觀念，加強(qiáng)責(zé)任心，舍棄危險(xiǎn)行為。

3.4 依托"實(shí)踐-計(jì)劃模式"，避免未提高注意義務(wù)的侵權(quán) 此類型侵權(quán)行為所占比例為所有侵權(quán)行為中最高，存在于各層級護(hù)士與各科室，與護(hù)士?？谱o(hù)理能力、臨床實(shí)踐能力不強(qiáng)有關(guān)。 要避免該類侵權(quán)行為的發(fā)生，就必須制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃。 而護(hù)理計(jì)劃制定的準(zhǔn)確與否，除了跟個(gè)人的專業(yè)能力有關(guān)外， 更重要的是護(hù)理實(shí)踐能力。 科室除加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)外，應(yīng)更注意實(shí)踐能力的培養(yǎng)。 可以采用護(hù)理查房、病例討論的方法，從實(shí)踐中累積臨床經(jīng)驗(yàn)，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)，針對患者提出確實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃，從根本上提高注意義務(wù)。

4 小結(jié)

本組113 起護(hù)理不良事件通過注意義務(wù)理論界定為4 個(gè)侵權(quán)類型。值得注意的是，本組護(hù)理不良事件中，未涉及危害結(jié)果發(fā)生后的救濟(jì)行為類型， 但在實(shí)際工作中有可能出現(xiàn)該種類型的侵權(quán)行為， 因此， 不能忽略這一類型。 通過對不良事件侵權(quán)類型的界定，護(hù)理部可以針對比例最大的侵權(quán)類型對全院進(jìn)行針對性的統(tǒng)一干預(yù)； 科室也可以運(yùn)用該方法對科室不良事件進(jìn)行分析， 找出比例最大的侵權(quán)類型，進(jìn)行針對性干預(yù)，有效降低不良事件的發(fā)生，保證護(hù)理安全。

[1] William P Statsky.Torts, personal injury litigation[M]. [S.l.]：West Publishing Company，1990： 245.

[2] 馮成梅，林玉筠.護(hù)理不良事件的原因分析與對策研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014,6(29)：1089-1091.

[3] 張鶴，陳敏，田愛娟, 等.從可避免壓瘡的發(fā)生分析護(hù)理注意義務(wù)[J]，西南國防醫(yī)藥，2014,7(24)：797-799.

[4] 劉鑫，張寶珠，陳特.侵權(quán)責(zé)任法"醫(yī)療損害責(zé)任"條文深度解讀與安全剖析[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010： 48-49.