汪丙昂，婁延舉，檀臻煒，王 斌，唐 杰，譚 鋼，李興鑫，姚一民

下肢長骨外傷后感染所導(dǎo)致的外傷性骨髓炎、骨缺損、骨不連、竇道形成、軟組織缺損是困擾骨科醫(yī)生的一大難題。 既往我院采用反復(fù)徹底清創(chuàng)、去除感染骨及死骨、覆蓋創(chuàng)面，徹底控制感染后二次植骨，治療周期長，感染控制、骨缺損的修復(fù)異常困難，病情往往反復(fù)遷延，給患者造成很大痛苦。近年我科采用骨搬移、骨延長術(shù)治療下肢長骨感染缺損和骨不連取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2010 年1 月～2014 年12 月，我科采用骨搬移、骨延長術(shù)治療下肢長骨外傷感染骨缺損和骨不連11 例，其中骨缺損8 例，骨缺損占相應(yīng)長骨長度的6%～23%，平均12%；骨不連3 例，病程9～31 個月，平均17 個月；股骨4 例，脛骨7 例；男9 例，女2 例；年齡21～59 歲，平均37 歲。采用病灶清除、維持肢體長度、骨端截骨軌道式外固定架逐步骨搬移術(shù)治療5 例；采用感染病灶清除、局部短縮、骨端截骨軌道式外固定架逐步骨延長術(shù)治療6 例。

1.2 手術(shù)方法 徹底清創(chuàng)，切除竇道，清除病灶內(nèi)壞死組織、炎性肉芽和感染骨，反復(fù)用大量生理鹽水脈沖沖洗，雙氧水、碘伏溶液沖洗浸泡創(chuàng)面，截骨直至髓腔內(nèi)為正常骨髓的平面、且骨面滲血良好。再次沖洗干凈后，重新鋪無菌巾單，更換手術(shù)器械、手術(shù)衣，保證無菌操作。助手保持牽引、骨折部位軸向復(fù)位狀態(tài)，分別于干骺端和遠(yuǎn)端，在軌道式外固定架釘夾指引下, 平行打入6～8 枚外固定骨釘，保證搬移骨塊長度＞6 cm； 在外固定支架滑槽內(nèi)將兩折端對合， 復(fù)位滿意后將外固定螺釘固定牢固；再牽開骨折端保持肢體長度，固定外固定滑槽。 然后于干骺端骨膜下截骨，術(shù)后逐步搬移。 如為小腿，視情況切斷腓骨。

圖1 短縮加壓骨延長（EECL)

圖2 骨搬移（SBTL)

對于局部感染時間短、組織條件良好、骨缺損＜15%的病例，清創(chuàng)后、骨缺損骨不連斷端病灶切除、直接短縮加壓外固定牢固，然后通過骨端骨膜下截骨、術(shù)后逐步牽伸分離延長，即短縮加壓骨延長（EECL，圖1)；對于局部感染遷延時間長，組織纖維化明顯、彈性差、骨缺損>15%的病例，清創(chuàng)后、骨缺損骨不連斷端病灶切除，維持肢體長度，斷端缺損曠置， 然后行骨端截骨牽伸骨缺損節(jié)段骨，使缺損斷端緩慢接近，最終完全接觸消滅缺損，即骨搬移（SBTL，圖2)。 閉合傷口前于骨折端放置引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后引流48 h，引流干凈后拔出引流。 術(shù)后常規(guī)敏感抗生素抗感染治療6 w。 于術(shù)后1 w 開始通過軌道式外固定架撐開螺桿（螺紋螺距1 mm)行骨搬移或延長，速度1 mm/d，即每天螺桿撐開1 圈，每6 h 旋轉(zhuǎn)1 次，每次旋轉(zhuǎn)900。 根據(jù)術(shù)中固定情況、術(shù)后復(fù)查情況、傷口局部組織條件，可于術(shù)后4～6 w 扶拐下床負(fù)重活動。術(shù)后加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理，保持釘?shù)谰植扛稍锴鍧?。如有少量滲出，要保持局部引流通暢， 避免釘?shù)罎B出液積存導(dǎo)致感染。每4 w 復(fù)查1 次X 片，了解骨搬移或延長區(qū)新骨生長情況及兩斷端情況。

2 結(jié)果

本組11 例骨搬移長度3～9 cm， 平均5.3 cm。11 例均感染治愈、竇道愈合，骨搬移結(jié)合處正常愈合，延長區(qū)新骨組織形成良好。 其中1 例原感染缺損區(qū)在搬移過程中出現(xiàn)感染、滲出，行二次清創(chuàng)引流治愈；2 例發(fā)生釘?shù)栏腥?，加?qiáng)換藥引流治愈。

3 討論

3.1 徹底清創(chuàng)是保證骨搬移、 骨延長手術(shù)成功的關(guān)鍵 隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，下肢高能量、復(fù)雜創(chuàng)傷越來越多，尤其是下肢長骨開放性骨折，不僅存在嚴(yán)重的粉碎性骨折，而且大多合并肌肉軟組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷，造成局部組織條件差、抗感染能力下降，局部污染、清創(chuàng)不徹底、內(nèi)固定物等多種因素影響，均可導(dǎo)致下肢長骨外傷性骨髓炎、骨缺損、骨不連、竇道形成、軟組織缺損。一旦出現(xiàn)上述情況，臨床治療困難重重，是困擾骨科醫(yī)生的一大難題。 傳統(tǒng)治療方法通過反復(fù)清創(chuàng)、 徹底控制感染后二次植骨，但往往因顧及局部組織條件，擔(dān)心骨缺損過大，很難達(dá)到徹底清創(chuàng)和消滅死腔，治療周期長，感染控制、骨缺損的修復(fù)異常困難，病情往往反復(fù)遷延，給患者造成很大痛苦，甚至截肢，究其原因是感染組織清創(chuàng)不徹底。 感染性骨不連患者中，感染及骨不連為其主要矛盾，治療的基礎(chǔ)是徹底清創(chuàng)，但實(shí)際工作中難以保證清創(chuàng)的絕對干凈[1]。而骨搬移、骨延長術(shù)徹底解決了局部大段骨缺損的憂慮，使骨科醫(yī)生可以放心、徹底的清除感染區(qū)病灶，實(shí)現(xiàn)真正的"徹底"清創(chuàng)。

3.2 骨搬移、骨延長兩種方式的選擇及優(yōu)缺點(diǎn)

目前，采用骨外固定治療骨缺損骨不連有兩種基本方法：一種是骨缺損不連斷端病灶切除直接短縮加壓外固定， 然后通過骨端截骨牽伸分離延長，即短縮加壓骨延長（EECL)。另一種是骨缺損骨不連斷端病灶切除，維持肢體長度，斷端缺損曠置，然后行骨端截骨牽伸骨缺損節(jié)段骨，使缺損斷端緩慢接近、最終完全接觸消滅缺損，即骨搬移（SBTL)。

對于骨感染病史長，病情遷延，局部組織水腫、發(fā)硬，組織纖維化、彈性差的病例，徹底清創(chuàng)、直接將骨折斷端復(fù)位后，局部傷口很難閉合，多采用骨搬移（SBTL）技術(shù)，其主要缺點(diǎn)是在搬移過程中，長骨力線可能出現(xiàn)偏移。長骨本身具有自身的生理弧度，外固定架的設(shè)計(jì)都在同一平面，加上外固定螺釘及外固定架有一定的彈性，在自身肌肉應(yīng)力作用下會出現(xiàn)不同程度的偏移。而骨折愈合達(dá)到穩(wěn)定需要達(dá)到2/3 的折端對位，這就給做骨搬移手術(shù)帶來一些限制，要求在術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)中植釘固定外固定架時考慮到這一情況，同時選用彈性模量小、強(qiáng)度大的外固定螺釘， 如羥基磷灰石涂層外固定骨螺釘，可以有效保證搬移骨塊按照設(shè)定軸線搬移。 另一方面，在骨搬移過程中，骨折端形成潛在死腔，引流不徹底、或者局部組織循環(huán)差、抵抗力弱，容易導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)。 本組有1 例在搬移4 w 后局部再次出現(xiàn)紅腫、流膿，二次清創(chuàng)、引流、換藥后愈合。

對于感染病程短，局部組織彈性好、可塑性強(qiáng)的病例，徹底清創(chuàng)后直接將骨折端復(fù)位、外固定架固定牢固，術(shù)后干骺端逐步骨延長，把復(fù)雜的骨缺損、骨搬移問題簡單化為單純的骨延長（EECL)，避免了術(shù)后搬移過程中的偏移、骨折局部的死腔殘留，減少術(shù)后骨折局部不愈合的發(fā)生幾率。

3.3 骨搬移、骨延長術(shù)的術(shù)后處理不可掉以輕心

骨延長、 搬移技術(shù)是由俄羅斯的Ilizarov 發(fā)明的技術(shù)[2]，以牽張成骨（組織）、張力應(yīng)力學(xué)說[3-4]理論為基礎(chǔ)， 即給生長中的組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力，可刺激某些組織的再生和活躍生長；同時將環(huán)形的外固定器和鉸鏈組合在一起，對人體的肢體傷殘與畸形進(jìn)行治療。骨延長技術(shù)已廣泛運(yùn)用于肢體不等長、先天或后天畸形、各種骨缺損及骨不連的修復(fù)及矯正，其新生骨痂骨化速度較快，一般不需要植骨。 骨搬移是在骨延長的基礎(chǔ)上進(jìn)行的擴(kuò)展，研究表明，1.0 mm/d 的延長速度是最合理的， 有利于骨愈合及周圍軟組織的適應(yīng)[5-6]。骨延長和骨搬移根據(jù)延長、 搬移距離要經(jīng)歷數(shù)周到數(shù)月的漫長過程，術(shù)后處理不可掉以輕心。（1）嚴(yán)格按照每天的延長速度逐步延長，速度1 mm/d，即每天螺桿撐開一圈，每6 h 旋轉(zhuǎn)1 次，每次旋轉(zhuǎn)90°，操之過急、延長過快會影響延長區(qū)新骨形成及骨化，出現(xiàn)骨不連及骨延遲愈合。 （2）術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口局部，出現(xiàn)疼痛、紅腫，要及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，必要時二次清創(chuàng)，避免局部潛在感染擴(kuò)撒，導(dǎo)致手術(shù)失敗。 （3）加強(qiáng)外固定釘?shù)雷o(hù)理，保持局部干燥、清潔。 釘?shù)乐車霈F(xiàn)干痂時及時清理掉，避免堵塞釘?shù)?，使局部反?yīng)性滲出物淤積導(dǎo)致感染。 針孔的護(hù)理可以用碘伏消毒或酒精消毒護(hù)理，如若針孔出現(xiàn)滲出可以將患處暴露[7]。（4）在骨延長、搬移過程中，固定搬移骨塊的骨釘在皮膚和軟組織內(nèi)滑動， 一旦超過皮膚、軟組織牽伸代償范圍，就會對皮膚、軟組織造成切割，出現(xiàn)釘?shù)啦课黄つw、軟組織炎性滲出或者感染非常常見。 因此，保持局部清潔、引流通暢是預(yù)防、治療局部感染的關(guān)鍵。

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