龔念梅，吳 靜

隨著現(xiàn)代高分辨率超聲影像技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺癌的檢出率不斷提高，成為內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的腫瘤疾病之一，占全身惡性腫瘤的1%左右[1]，該癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤分期的重要指標(biāo), 它決定了手術(shù)、化療治療方案的選擇[2]。目前，高頻彩超是臨床上淺表淋巴結(jié)檢出與診斷的首選影像學(xué)方法，無創(chuàng)、可重復(fù)動(dòng)態(tài)觀察淋巴結(jié)形態(tài)與結(jié)構(gòu)，不僅能檢出淋巴結(jié)有無發(fā)生腫大，還能判斷淋巴結(jié)的良惡性。 本研究回顧性分析我院73 例疑似為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床診斷資料，旨在探討高頻彩超對(duì)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2010 年1 月～2014 年3 月我院收治疑似甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行甲狀腺切除術(shù)及相應(yīng)部位頸部淋巴結(jié)清除術(shù)共73 例，其中男性25 例，女性48 例；年齡11～75（40.26±17.4）歲；合并橋本病3 例；乳頭狀癌69 例，濾泡狀癌2例，髓樣癌1 例， 鱗癌1 例。 所有患者治療前均未接受過手術(shù)或化療，且術(shù)前均進(jìn)行頸部高頻彩超檢查。

1.2 高頻彩超檢查方法 患者取仰臥位，頭部后仰，使用GE Logiq 9 彩色多普勒診斷儀，探頭頻率為8.0～14.0 MHz，用直接掃描法檢查患者甲狀腺及其頸部。 詳細(xì)記錄淋巴結(jié)的門部回聲是否均勻、邊緣是否缺損、鈣化，并測量淋巴結(jié)的縱徑、橫徑及其內(nèi)部動(dòng)脈彩色血流收縮期峰值速度（Vmax）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.3 手術(shù)及病理檢查 所有患者均采用甲狀腺切除術(shù)和頸部淋巴結(jié)清除術(shù)進(jìn)行治療，并取病灶組織進(jìn)行檢查以確診是否為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理檢查確診轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)共84 枚，其中乳頭狀癌轉(zhuǎn)移64 枚，鱗癌轉(zhuǎn)移10 枚，濾泡狀癌轉(zhuǎn)移8枚，髓樣癌轉(zhuǎn)移2 枚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以表示，對(duì)比采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和百分比表示， 對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)高頻彩超表現(xiàn) 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)邊界模糊，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)見散在微鈣化灶； 而對(duì)于頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)縱徑與橫徑之比<1.5 患者，其局部邊緣缺損，淋巴門消失，內(nèi)見彩色血流分布紊亂，見圖1。

2.2 高頻彩超診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果 高頻彩超診斷為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共45 例，38 例術(shù)后病理確診為轉(zhuǎn)移；非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共28 例，6例術(shù)后病理確診為轉(zhuǎn)移。其陽性診斷率、超聲敏感性及診斷正確率均較高，分別為84.4%（38/45）、86.4%（38/44）、82.2%（60/73）。 此外，高頻彩超陰性診斷率為78.6%（22/28），特異性為75.9%（22/29）。 見表1。經(jīng)病理檢查證實(shí)，38 例為頸部單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6 例為頸部雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的部位以Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)分布為主，轉(zhuǎn)移率分別為81.8%（36/44）、61.4%（27/44），Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)以及Ⅵ區(qū)的轉(zhuǎn)移率分別為2.3%（1/44）、43.2%（19/44）、34.1%（15/44）、13.6%（6/44）。

圖1 甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)

表1 高頻彩超診斷與術(shù)后病理確診結(jié)果比較(例)

2.3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲特征比較 高頻彩超檢查出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)81 枚，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)115 枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的門部回聲不均勻、邊緣缺損、鈣化及縱徑/橫徑<1.5 等比率顯著高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，且轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的Vmax、RI均顯著高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（P < 0.01，表2）。 13 枚（16.05%） 乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移內(nèi)部可見部分囊性變或完全囊性變，超聲圖像表現(xiàn)為厚薄不均的分隔及點(diǎn)狀高回聲，較大壁結(jié)節(jié)內(nèi)可探及血流信號(hào)。

3 討論

甲狀腺癌是臨床最常見的甲狀腺惡性腫瘤，典型特點(diǎn)是甲狀腺內(nèi)有腫塊，表面不平，質(zhì)地硬而固定[3]。甲狀腺癌患者除腫塊增長明顯外，還容易并發(fā)侵犯周圍組織的病癥，癌最常見的轉(zhuǎn)移方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。 而甲狀腺癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，最常見的是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 尤其是乳頭狀癌和髓樣癌，初診時(shí)約一半患者就已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者的預(yù)后狀況有重要影響，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃已經(jīng)被證實(shí)可以有效降低該類患者的死亡率[5]。此外，甲狀腺乳頭狀癌患者的另一個(gè)顯著特征是轉(zhuǎn)移灶、原發(fā)灶等有較高的穩(wěn)定性，且隱匿性癌淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移時(shí)間明顯長于實(shí)性轉(zhuǎn)移，而部分隱匿性癌患者的淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移時(shí)間甚至能超過10 年。 本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移內(nèi)部囊性變是該類患者的特異性表現(xiàn)，在其他病理類型患者中均未見囊性變。

表2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲特征比較[n（%）]

彩色多普勒超聲把獲得的血流信號(hào)經(jīng)編碼后實(shí)時(shí)地疊加在二維圖像上，即形成彩色多普勒超聲血流圖像[6]。而高頻彩色多普勒超聲則是一種無創(chuàng)、可重復(fù)進(jìn)行， 不僅能檢出淋巴結(jié)有無發(fā)生腫大，還能判斷淋巴結(jié)的良惡性[7-8]。 本研究發(fā)現(xiàn)，高頻彩超診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性診斷率、超聲敏感性和診斷正確率分別為84.4%、86.4%、82.2%，說明高頻彩超對(duì)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性高，有較準(zhǔn)確的診斷率。

甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)較多，在進(jìn)行超聲診斷時(shí)，需要對(duì)各種因素進(jìn)行綜合分析，如淋巴結(jié)內(nèi)部回聲、形態(tài)及邊緣等。本研究中，高頻彩超檢查出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)81 枚和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)115枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的門部回聲不均勻、邊緣缺損、鈣化及縱徑/橫徑＜1.5 等比率顯著高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)， 且轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的Vmax、RI 均顯著高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，說明高頻彩超可用于鑒別甲狀腺癌頸部淋巴是否屬于轉(zhuǎn)移性。淋巴結(jié)縱徑與橫徑的比值及邊緣不規(guī)則與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的腫瘤細(xì)胞生長方式有關(guān)系，有研究[9]指出，腫瘤細(xì)胞浸潤性生長方式與縱徑/橫徑＜1.5 呈顯著相關(guān)性， 可導(dǎo)致邊緣缺損、邊界模糊不規(guī)則等。此外，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的動(dòng)脈血流往往存在較大的阻力，阻力指數(shù)≥0.7，主要與該類淋巴結(jié)內(nèi)的新生血管數(shù)量較多且發(fā)育不良等因素相關(guān)。而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的動(dòng)脈血流阻力通常較低，阻力指數(shù)＜0.7。 提示甲狀腺癌患者的病灶內(nèi)部彩色血流分布狀況越豐富, 則發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)就越大。 相關(guān)文獻(xiàn)[10]指出，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多見于頸部的中、下部位。 而本組患者頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分布于Ⅲ區(qū) 者占81.8%， Ⅳ區(qū)61.4%， Ⅱ區(qū)43.2%，V 區(qū)34.1%，Ⅵ區(qū)13.6%，Ⅰ區(qū)2.3%，與文獻(xiàn)資料基本相符。但許多文獻(xiàn)很少提及Ⅰ區(qū)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)警惕該區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的漏診。此外， 大部分甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在同側(cè)，僅少數(shù)發(fā)生在雙側(cè)淋巴結(jié)， 也有可能發(fā)生在對(duì)側(cè)，而目前較少有研究報(bào)道病變對(duì)側(cè)的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，高頻彩超對(duì)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性高，有較準(zhǔn)確的診斷率，具有重要的臨床診斷及鑒別意義。

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