王德明，王 湘，孫凌云

急性顱腦創(chuàng)傷臨床并不少見(jiàn)，多見(jiàn)于頭顱暴力損傷，以顱內(nèi)出血、腦水腫、昏迷、意識(shí)障礙等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全。 相關(guān)研究[1-2]表明，急性顱腦創(chuàng)傷為致死、致殘的重要原因之一。目前，臨床尚無(wú)藥物可快速緩解腦水腫及修復(fù)顱內(nèi)創(chuàng)傷，手術(shù)治療為重要治療手段之一。 改良大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)清除血腫較為徹底，視野清晰，對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后恢復(fù)具有重要臨床價(jià)值[3]。 本研究旨在探討其價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇本科于2013 年1 月～2014年5 月收治的急性顱腦創(chuàng)傷患者80 例入選本研究，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會(huì)基本要求。均根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果確認(rèn)符合顱腦創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除合并先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤及其他部位外傷患者，將符合以上條件患者按照入選順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組40 例，男27 例，女13 例；年齡19～65（39.8±11.2）歲；體重指數(shù)（23.9±3.9）kg/m2；致傷原因：墜落傷18 例，交通事故傷14例，打擊傷8 例；CT 檢查結(jié)果：廣泛硬膜下血腫、斑額顳葉腦挫裂傷12 例， 巨大硬膜外血腫11 例，一側(cè)額顳部廣泛腦挫裂傷伴對(duì)側(cè)頂枕部少量硬膜外血腫9 例，額顳部腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫8 例。 對(duì)照組40 例， 男25 例， 女15 例； 年齡22～67 （41.2±12.3）歲；體重指數(shù)（23.1±4.2）kg/m2；致傷原因：墜落傷16 例，交通事故傷15 例，打擊傷9 例；CT 檢查結(jié)果：廣泛硬膜下血腫、斑額顳葉腦挫裂傷14 例，巨大硬膜外血腫10 例， 一側(cè)額顳部廣泛腦挫裂傷伴對(duì)側(cè)頂枕部少量硬膜外血腫10 例， 額顳部腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫6 例。經(jīng)分析，兩組年齡、性別構(gòu)成及致傷原因等均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 均采取傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療，患者行氣管插管全身麻醉后，依據(jù)血腫部位采取骨瓣開(kāi)顱，骨窗面積10 cm×10 cm，逐步清除顱內(nèi)血腫。

1.2.2 觀察組 均采取改良大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療，患者行氣管插管全身麻醉后。選擇額顳頂部、發(fā)際內(nèi)中線旁2～3 cm 處做一弧形切口， 且與矢狀線平行，延伸至頂下方，再轉(zhuǎn)向前至顳部；將顯露出的肌皮瓣翻向前下方， 逐步暴露顱骨的額顳頂區(qū)，逐步開(kāi)放顱底，咬除蝶骨嵴，并切除顳骨鱗部，分離硬腦膜，然后去除骨瓣，逐步清除血腫及壞死組織并徹底止血，放置引流管，實(shí)行硬腦膜減張縫合，逐步縫合帽狀腱膜層及頭皮全層，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 80 例患者均于術(shù)后6～12 h 內(nèi)行CT 檢查，并隨訪6 個(gè)月，觀察兩組術(shù)后CT 復(fù)查中線移位、術(shù)后6 個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。GOS 評(píng)分等級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：恢復(fù)良好：5 分，患者恢復(fù)正常生活，雖有輕度缺陷；輕度殘疾：4 分，患者殘疾但可獨(dú)立生活，且可在保護(hù)下工作；重度殘疾：3 分，患者清醒、殘疾，日常生活難以自理需要照料；植物生存：2 分，患者僅有最小反應(yīng)；死亡：1 分，患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后CT 復(fù)查中線移位情況比較 觀察組術(shù)后CT 復(fù)查中線移位恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（χ2=6.135，P ＜0.05，表1）。

表1 兩組術(shù)后CT 復(fù)查中線移位情況比較[n （%)]

2.2 兩組術(shù)后6 個(gè)月GOS 評(píng)分比較 觀察組術(shù)后6 個(gè)月GOS 評(píng)分分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組 （Z=12.967，P ＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分分級(jí)比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組 （χ2=5.541，P ＜0.05，表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n （%)]

3 討論

急性顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重威脅患者生命安全，相關(guān)研究[6-7]表明， 重型顱腦創(chuàng)傷患者死亡率約為30%～40%，且近80%患者死于傷后1 w 內(nèi)。 急性顱腦創(chuàng)傷患者主要死于急性顱內(nèi)血腫、大面積腦缺血及腦水腫等。目前，手術(shù)治療為臨床干預(yù)主要手段之一，清除顱內(nèi)血腫及挫傷的腦組織，降低顱內(nèi)組織壓迫為手術(shù)重點(diǎn)。以往臨床多采取傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，雖取得一定療效，但也有其缺點(diǎn)：（1）傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱降壓留有大面積顱骨缺損，需要行二次顱骨修補(bǔ)術(shù)，增加手術(shù)次數(shù)，患者創(chuàng)傷增加。 （2）手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。 本研究對(duì)照組采取傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)術(shù)后并發(fā)癥11 例， 顯著高于觀察組，證實(shí)此點(diǎn)。 （3）傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，一定程度上增加手術(shù)危險(xiǎn)。

隨著臨床研究深入，改良大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)逐漸受到臨床重視及歡迎，其具有降低顱內(nèi)壓速度較快、術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)[8-9]，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究觀察組采取改良大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，顯著低于對(duì)照組的27.5%。

本研究觀察組采取改良大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)后，患者術(shù)后中線移位情況顯著更優(yōu)，且術(shù)后6 個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分分級(jí)顯著更優(yōu)，表明療效更優(yōu)。 通過(guò)本研究病例治療過(guò)程中體會(huì)到：改良大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可充分暴露額、顳、頂葉及額底等部位，且可根據(jù)情況向前顱窩、中顱窩底延伸，對(duì)相應(yīng)部位操作提供較佳視野，可有效避免手術(shù)操作對(duì)正常腦組織、腦干的推移牽拉。 改良大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可提供較寬操作視野，對(duì)徹底清除壞死組織及血腫具有重要意義，且方便操作。

總之，改良大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)應(yīng)用于急性顱腦創(chuàng)傷治療效果較佳，術(shù)后恢復(fù)好，具有重要臨床價(jià)值。

[1] 王智勇,艾昌淼,羅興武,等.急性顱腦創(chuàng)傷160 例手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2014,41(14)：92-93.

[2] 宋朝理,鄭小強(qiáng),莊進(jìn)學(xué),等.單側(cè)入路大腦鐮切開(kāi)清除雙額底腦挫傷手術(shù)探討[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2014,24(7)：756-757.

[3] 儀立志,賈軍,石小峰,等.顳肌外改良術(shù)式在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損修補(bǔ)中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志·電子版,2012,11(16)：4891-4893.

[4] Manoel Luiz de Cerqueira Neto, Alvaro Vieira Moura, Telma Cristina Fontes Cerqueira,et al.Acute effects of physiotherapeutic respiratory maneuvers in critically ill patients with craniocerebral trauma[J].Clinics (Sao Paulo),2013,68(9)：1210-1214.

[5] 鄧世強(qiáng),游旭,王文,等.兒童急性閉合性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)治療特點(diǎn)及并發(fā)癥分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2013,34(11)：1694-1696.

[6] Hagen Andruszkow, Christian Probst, Orna Grün,et al.Does additional head trauma affect the long-term outcome after upper extremity trauma in multiple traumatized patients： is there an additional effect of traumatic brain injury[J]?Clin Orthop Relat Res,2013,471(9)：2899-2905.

[7] 柏魯寧,柯尊華,張毅,等.去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的預(yù)后分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(4)：311-312.

[8] 王振忠,鄭鈞,章衛(wèi)橋,等.老年重型創(chuàng)傷性腦損傷患者去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液23 例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(12)：1177-1179.

[9] 李澤文,潘冬生,邱克軍.高原地區(qū)顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2013,23(12)：1345-1347.