李鴻雁，余開選，袁 晶，李龍心，楊 雪

肺炎是一種常見病，在普通人群有發(fā)燒、咳嗽、呼吸急促等典型癥狀，但老年肺炎隱匿性強，臨床表現(xiàn)不典型，白細胞計數(shù)不一定升高，容易延誤診斷，導致高病死率。因此，老年肺炎的早期診斷是臨床醫(yī)學的一個難點，必須依靠新的炎癥指標來提高老年肺炎的診斷率[1]。 目前， 血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)及C- 反應蛋白(C-reactive protein，CRP) 作為新的炎癥檢測標志物， 已在醫(yī)院廣泛應用，它們具有早期、高敏感性、高特異性的特點，在老年肺炎的診斷方面，顯示出快捷、準確的優(yōu)勢。 本研究通過對老年細菌性肺炎患者血清PCT 和CRP的檢測情況進行分析， 探討聯(lián)合檢測PCT 和CRP對老年肺炎早期診斷及病情判斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2011 年5 月～2013 年10 月本院收治的老年細菌性肺炎患者76 例為肺炎組，其中男69 例，女7 例；年齡77～96(86.32±3.52)歲。肺炎的診斷標準：臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀，伴或不伴有發(fā)熱，肺部聽診可聞及明顯的啰音， 胸片或肺部CT 均提示有肺部浸潤陰影并排除肺部腫瘤。 另選擇同期在本院住院的76 例非細菌感染患者為對照組，其中男71 例，女5 例；年齡76～98(86.68±4.68)歲。 兩組性別、年齡等資料比較無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組基本情況比較

1.2 方法 肺炎組入院時即給予抗感染治療，對照組給予對癥及其他非抗感染治療。兩組分別于入院時及入院后8 d， 采集空腹靜脈血送本院中心實驗室， 離心后取血清， 采用免疫比濁法測定血清CRP 水平，儀器和試劑由日立公司提供，≥8 mg/ml為陽性； 采用半定量膠體金免疫結(jié)合法測定血清PCT 水平， 儀器和試劑由德國Roche Diagnostics GmbH 公司提供，≥0.1 ng/ml 為陽性[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 進行統(tǒng)計學分析。 統(tǒng)計學描述計數(shù)變量采用頻數(shù)和百分比，兩組間計數(shù)變量比較采用χ2檢驗； 計量變量兩組間比較采用成組t 檢驗，治療前后比較采用配對t 檢驗。CRP、PCT、CRP+PCT 診斷肺炎的敏感性和特異性組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRP 及PCT 檢測結(jié)果比較 入院時，肺炎組CRP、PCT 水平均顯著高于對照組（P ＜0.01）；治療8 d 后，肺炎組CRP 及PCT 水平顯著回落，與對照組比較無顯著性差異（P ＞0.05）；而對照組治療前后無顯著變化。 見表2。

表2 兩組CRP及PCT檢測結(jié)果比較（n=76）

2.2 CRP 及PCT 診斷肺炎的敏感性和特異性CRP 和PCT 診斷肺炎的敏感性均較高， 差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）； PCT 診斷肺炎的特異性高于CRP（P ＜0.05）；二者聯(lián)合檢測診斷肺炎的特異性顯著高于CRP（P ＜0.05），而敏感性無明顯差異。見表3。

表3 CRP及PCT診斷肺炎的敏感性和特異性（n=76）

3 討論

老年肺部感染的病原菌可為細菌、真菌、病毒等，其培養(yǎng)、分離及鑒定往往需要數(shù)天的等待，而臨床上醫(yī)師需要在第一時間做出是否使用抗生素的判斷，此時需要借助于良好的炎性反應標志物。 體溫、白細胞計數(shù)等傳統(tǒng)炎癥觀察指標，在老年人群受到多種因素的影響而缺乏特異性[3]，而目前CRP及PCT 的檢測已在各大醫(yī)院普遍開展， 這些新的炎癥指標為肺部感染的判斷提供了更為可靠、快捷的依據(jù)。

CRP 是機體在病理狀態(tài)下由肝臟合成的一種急性時相蛋白，是敏感的炎癥反應指標，在細菌感染的早期就會急劇升高，1～2 d 時可達到高峰，最高可為正常值的數(shù)百倍，具有高度的敏感性[4]。本研究結(jié)果亦顯示，CRP 診斷肺炎的敏感性高達96.05%。雖然CRP 具有高度的敏感性，但其特異性較低，除感染因素外，當患者發(fā)生組織損傷、排斥反應、手術(shù)及合并心血管疾病、自身免疫性疾病時，均可引起CRP 水平上升。 因此，單獨根據(jù)CRP 檢測水平升高來判斷感染的發(fā)生，往往會有一定的誤判，特別是在常常伴發(fā)多種疾病的老年人群[5]。

PCT 是近年發(fā)現(xiàn)的診斷感染性疾病的指標，目前已被用作全身嚴重感染或膿毒血癥時的一個重要觀察指標。 PCT 是降鈣素的前體物質(zhì)，在體內(nèi)外穩(wěn)定性良好， 在正常生理狀態(tài)下人體產(chǎn)生極少，故健康人體內(nèi)含量極低。 在細菌感染時，細菌毒素刺激機體產(chǎn)生大量PCT，在感染發(fā)生后數(shù)小時內(nèi)即可檢測到PCT 水平升高； 在嚴重細菌感染時，2 h 后就可檢測到，因此，對感染的早期臨床診斷具有重要意義[6]。PCT 水平在病毒感染、自身免疫性炎癥時不升高或輕度升高，近年來已成為鑒別細菌感染和其他病原體感染的新型標志物[7]。 同時PCT 水平與機體感染的嚴重程度呈正相關(guān)，重癥感染時PCT 水平可升高數(shù)百甚至千倍，當炎癥控制后其水平可迅速下降。 本研究中肺炎組PCT 水平較對照組顯著升高，在治療8 d 后又迅速下降，且顯示其對肺炎診斷的特異性高于CRP， 而敏感性與CRP 相比無明顯差異性。 因此可以看出，它可作為預測和識別老年肺部感染的重要輔助診斷指標。 另外，目前認為腎臟不是PCT 排泄的主要途徑， 故PCT 的檢測在腎功能受損的老年患者可不受腎功能的影響。本研究顯示，PCT 診斷肺炎的特異性高于CRP， 與單獨檢測CRP 及PCT 相比， 聯(lián)合檢測敏感性無明顯差異，但特異性更高，說明聯(lián)合檢測能有效減少誤診，提高診斷老年肺部細菌感染的準確率，有助于臨床合理使用抗生素。

綜上所述， 雖然CRP 對細菌感染診斷的靈敏度高，但老年患者由于自身存在多種疾病，其在體內(nèi)受影響的因素較多，其特異性低于PCT。因此，在老年肺炎患者中，CRP 及PCT 可作為一個常規(guī)檢查指標，聯(lián)合檢測血漿PCT，可提高老年肺部感染早期診斷的準確率，對臨床診治工作具有指導重要意義。

[1] 王雁翎, 馬艷花. 老年性肺炎的臨床特點及治療分析[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2011, 6(3)：128.

[2] 胡可, 劉文恩, 梁湘輝. 降鈣素原在細菌感染中臨床應用的研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2011, 21(1)：30-33.

[3] Oshita H, Sakurai J, Kamitsuna M. Semi-quantitative procalcitonin test for the diagnosis of bacterial infection： clinical use and experience in Japan [J]. J Microbiol Immunol Infect,2010, 43(3)：222-227.

[4] 王麗芬, 李宗英. 超敏C 反應蛋白檢測的臨床意義[J]. 按摩與康復醫(yī)學, 2010, 1(35)：61.

[5] Hur M, Moon HW, Yun YM, et al. Comparison of diagnostic utility between procalcitonin and C-reactive protein for the patients with blood culture-positive sepsis[J]. Korean J Lab Med,2009, 29(6)：529-535.

[6] Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, et al. Use of procalcitonin to reduce patients'exposure to antibiotics in intensive care units(PRORATA trial)： a multicentre randomized controlled trial[J].Lancet, 2010, 375：463-474.

[7] Sudhir U, Venkatachalaiah RK, Kumar TA, et al. Significance of serum procalcitonin in sepsis[J]. Indian J Crit Med, 2011, 15(1)：1-5.