黃蓓麗 伊永菊 王文輝

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)療市場的競爭將日益激烈，醫(yī)院亟需提高信息化管理水平，而圍手術(shù)信息管理系統(tǒng)是其中的重要組成部份。從管理的角度上講，管理信息系統(tǒng)的運(yùn)用是否成功，取決于其管理規(guī)則和流程是否合理，能否提高相關(guān)業(yè)務(wù)效率。對于圍手術(shù)信息管理系統(tǒng)，隨著醫(yī)院手術(shù)量的逐步增加，為確保手術(shù)室工作的效率和手術(shù)質(zhì)量以及手術(shù)室利用率，必須結(jié)合手術(shù)管理規(guī)范［1］在圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)施行科學(xué)有效的管理。

1 管理流程設(shè)計(jì)與分析

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。將圍手術(shù)系統(tǒng)的信息管理流程分為以下六個(gè)環(huán)節(jié)，見圖一。為了保證數(shù)據(jù)的完整性，更好地進(jìn)行醫(yī)療閉環(huán)監(jiān)控［2］，系統(tǒng)在每個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置信息必填項(xiàng)，并且控制各相關(guān)科室必須按流程順序嚴(yán)格執(zhí)行，同時(shí)可查看進(jìn)入流程的手術(shù)進(jìn)行到哪個(gè)環(huán)節(jié)以及每一個(gè)環(huán)節(jié)的處理結(jié)果。

圖1 圍手術(shù)信息管理系統(tǒng)流程圖

1.1 手術(shù)申請

為了提高手術(shù)室安排和使用效率，需盡早做好手術(shù)申請和審批工作，手術(shù)室往往需規(guī)定除了急診手術(shù)之外，擇期手術(shù)必須在每天指定時(shí)間之前發(fā)送第二天的手術(shù)申請才有可能申請到正臺(tái)手術(shù)。對于手術(shù)的取消流程，見圖二，為保證取消操作的有效合理性，一般限制為只有申請醫(yī)生本人才能取消，并要求寫明取消原因，同時(shí)對于手術(shù)安排前的取消申請，手術(shù)室可不用確認(rèn)，對于手術(shù)安排后的取消申請，手術(shù)室需要做費(fèi)用確認(rèn)，否則不予辦理出院。

1.2 手術(shù)審批

對于擇期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生的職級對應(yīng)允許主刀的手術(shù)類別應(yīng)符合相關(guān)規(guī)則［3］，見表一，符合規(guī)定的手術(shù)申請單自動(dòng)通過審批后發(fā)送手術(shù)室，而對于違反規(guī)則的手術(shù)和非常見的復(fù)雜手術(shù)應(yīng)由各病區(qū)主任審批后發(fā)送手術(shù)室，手術(shù)審批流程如圖三所示。系統(tǒng)將審批未通過的申請單退回，并在醫(yī)生工作站給予提示，同時(shí)向申請醫(yī)生發(fā)送短信。急診手術(shù)申請單直接發(fā)送手術(shù)室，手術(shù)室系統(tǒng)界面將給予提示，同時(shí)向值班手機(jī)發(fā)送短信。

圖2 取消手術(shù)申請流程圖

表1 手術(shù)醫(yī)生職級要求［1］

1.3 手術(shù)安排

由于每天的正臺(tái)手術(shù)數(shù)量有限，各病區(qū)的手術(shù)日不同，每天分配給各病區(qū)的正臺(tái)手術(shù)數(shù)量不同，為保證手術(shù)室安排手術(shù)的工作效率和公平性并結(jié)合臨床實(shí)際，系統(tǒng)根據(jù)手術(shù)室制定的正臺(tái)數(shù)周計(jì)劃，生成每天各病區(qū)的正臺(tái)數(shù)。在通過審批的手術(shù)中，手術(shù)室可根據(jù)特殊情況做調(diào)整，保證急診危重?fù)尵仁中g(shù)或大手術(shù)優(yōu)先正臺(tái)，感染手術(shù)一般接臺(tái)，保證最大限度地合理使用手術(shù)室。為了及時(shí)的向病人家屬和醫(yī)護(hù)人員傳達(dá)信息，生成的手術(shù)安排將在手術(shù)室的電子排班屏上顯示［4］，常見公示的信息如表二所示，同時(shí)病區(qū)醫(yī)生站可查詢本病區(qū)申請的手術(shù)安排情況并接收到手術(shù)通知短信，以便醫(yī)生提前做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

圖3 手術(shù)審批流程圖

表2 手術(shù)安排一覽表

大多手術(shù)室面臨著排班難的問題，主要原因歸結(jié)于兩點(diǎn):其一，正臺(tái)手術(shù)開始時(shí)間不準(zhǔn)時(shí)，接臺(tái)手術(shù)安排不確定;其二，由于手術(shù)室人力資源緊張，麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士排班變動(dòng)較大。這些看似人為管理的漏洞，如果重視和利用信息系統(tǒng)的閉環(huán)監(jiān)控，在每個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置檢測點(diǎn)，通過信息系統(tǒng)的反饋機(jī)制，將會(huì)改善管理上的漏洞。例如，每位手術(shù)患者在手術(shù)開始前需要進(jìn)行身份確認(rèn)，系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確的記錄手術(shù)開始時(shí)間，對于不能準(zhǔn)時(shí)開展手術(shù)的患者，在術(shù)后登記時(shí)需要寫明原因才能保存，信息系統(tǒng)為手術(shù)室排班人員提供了查找管理不順暢原因的途徑;對于排班變動(dòng)大的情況，可以通過系統(tǒng)將手術(shù)安排和手后登記情況作對比，統(tǒng)計(jì)分析出人員的排班變動(dòng)情況，通過這種PDCA(Plan Do Check Action)循環(huán)，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)排班。檢查步驟是PDCA 循環(huán)管理［5］的關(guān)鍵點(diǎn)，它需要信息管理系統(tǒng)大量的數(shù)據(jù)支持和分析，在檢查出原因的基礎(chǔ)上才能進(jìn)入下一輪循環(huán)，這正是前面各環(huán)節(jié)要求信息填寫完整的意義和原因。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備是醫(yī)療信息共享集中展現(xiàn)的環(huán)節(jié)，醫(yī)療信息的集成見圖四，手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生獲得醫(yī)囑和電子病歷的授權(quán)后完成手術(shù)病人的術(shù)前醫(yī)囑和評估，如術(shù)前患者病史回顧、身體狀況評估，圍手術(shù)管理系統(tǒng)集成患者的相關(guān)醫(yī)療資料，如電子病歷(EMR)瀏覽、檢驗(yàn)單(LIS)及醫(yī)學(xué)影像(PACS)資料查詢，對于同一檢驗(yàn)項(xiàng)目提供檢驗(yàn)結(jié)果趨勢圖，從而直觀展現(xiàn)患者生理指標(biāo)的變化。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生在掌握了患者的醫(yī)療信息之后，方可擬定手術(shù)材料、麻醉用藥及麻醉方式、用血申請、簽訂手術(shù)知情同意書等。患者進(jìn)入手術(shù)室后，根據(jù)手術(shù)安全核查制度的相關(guān)規(guī)定，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前通過掃描患者的腕帶等進(jìn)行身份確認(rèn)，以減少醫(yī)療差錯(cuò)［6］。

1.5 術(shù)中記錄

手術(shù)麻醉系統(tǒng)按預(yù)設(shè)時(shí)間間隔自動(dòng)采集床邊監(jiān)護(hù)設(shè)備的數(shù)據(jù)，如血壓、心率、血氧、體溫、脈搏等生命體征參數(shù)，服務(wù)器同步數(shù)據(jù)存儲(chǔ)［7］，自動(dòng)形成數(shù)據(jù)表格和趨勢圖形，見圖五，這樣不僅能客觀地記錄患者的病情變化，而且減輕了麻醉醫(yī)生記錄麻醉過程和書寫醫(yī)療文書的壓力。手術(shù)麻醉系統(tǒng)采集的麻醉監(jiān)測數(shù)據(jù)包括麻醉誘導(dǎo)記錄、麻醉中記錄、麻醉后恢復(fù)室記錄等，全程記錄了手術(shù)期間所有相關(guān)操作、用藥和麻醉數(shù)據(jù)，形成麻醉記錄單，由麻醉醫(yī)生電子簽名后傳送電子病歷中存檔［8］。

圖4 醫(yī)療信息集成用例圖

圖5 手術(shù)麻醉系統(tǒng)采集顯示體征參數(shù)趨勢圖

1.6 術(shù)后登記

由于手術(shù)安排只是初步的擬定，實(shí)際手術(shù)中有所變動(dòng)，需要在手術(shù)完成時(shí)做手術(shù)情況登記，登記內(nèi)容包括手術(shù)登記和麻醉登記。登記內(nèi)容為統(tǒng)計(jì)手術(shù)量、醫(yī)生的工作量提供可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

手術(shù)登記時(shí)，從手術(shù)安排中獲取的安排內(nèi)容以及從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測中獲取的手術(shù)開始時(shí)間、麻醉開始時(shí)間需要核對。為了保證手術(shù)安全，必須掃描登記手術(shù)包條碼，手術(shù)包中的器械將一一列出用于術(shù)后手術(shù)器械的清點(diǎn)，同時(shí)還需掃描登記植入材料的條碼，這些將作為日后重要的追溯依據(jù)。作為一份完整的術(shù)后登記，填寫術(shù)后診斷、手術(shù)成活否、術(shù)后評價(jià)是必不可少的，有助于術(shù)后隨訪和科研統(tǒng)計(jì)。麻醉登記時(shí)，麻醉醫(yī)生根據(jù)麻醉記錄單對麻醉過程、麻醉效果等進(jìn)行總結(jié)，形成麻醉總結(jié)單，麻醉醫(yī)療文書核對簽名后將歸檔于電子病歷。

2 費(fèi)用管理

費(fèi)用管理是該系統(tǒng)的重要組成部分之一，圍手術(shù)過程中產(chǎn)生的費(fèi)用明細(xì)包括藥品、檢驗(yàn)、檢查、治療和耗材，傳統(tǒng)批費(fèi)方式［8］是由巡回護(hù)士術(shù)后填寫一份收費(fèi)單，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、耗材、藥品、項(xiàng)目，再由手術(shù)室收費(fèi)員將收費(fèi)單上的費(fèi)用逐項(xiàng)錄入后核對確認(rèn)，不僅增加手術(shù)室人員工作量而且容易漏費(fèi)。

基于上述手術(shù)室管理流程各個(gè)環(huán)節(jié)對于信息完整性的控制，為了避免信息重復(fù)錄入和改善了收費(fèi)單多的現(xiàn)象，可將手術(shù)過程信息復(fù)用，費(fèi)用信息可分別從手術(shù)安排中的手術(shù)項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備中的備藥、耗材、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、術(shù)中手術(shù)護(hù)士錄入的手術(shù)事件等物價(jià)項(xiàng)目中提取，手術(shù)登記后生成計(jì)價(jià)明細(xì)，手術(shù)護(hù)士通過費(fèi)用管理中保留的批費(fèi)功能查缺補(bǔ)漏，審核確認(rèn)，生成病人記賬明細(xì)，形成費(fèi)用清單［9］。對于參與批次管理的材料和藥品，在審核確認(rèn)后向手術(shù)室?guī)齑嫦到y(tǒng)插入庫存變動(dòng)記錄，并且扣減相應(yīng)的批次庫存和總庫存，費(fèi)用管理模塊的數(shù)據(jù)流圖見圖6。

圖6 費(fèi)用管理數(shù)據(jù)流圖

3 總結(jié)

綜上所述，本組從手術(shù)室管理、系統(tǒng)功能、手術(shù)安全、操作方便性等角度出發(fā)，對圍手術(shù)管理系統(tǒng)的管理規(guī)則和流程進(jìn)行設(shè)計(jì)和分析，理順了手術(shù)室信息管理的規(guī)則和流程，以信息化為抓手改善手術(shù)管理水平，加強(qiáng)了手術(shù)室中醫(yī)療信息的集中展現(xiàn)和共享，提高了手術(shù)室工作效率和手術(shù)質(zhì)量以及手術(shù)室利用率，使得原本相對封閉的手術(shù)室能夠和外界進(jìn)行無障礙的信息溝通，電子簽名的應(yīng)用使得手術(shù)室的無紙化管理成為現(xiàn)實(shí)。如今，隨著信息技術(shù)不斷創(chuàng)新，精細(xì)化管理成為醫(yī)院信息管理的目標(biāo)，順暢的管理流程和信息的高效利用是利用信息化手段推進(jìn)醫(yī)院管理的關(guān)鍵。

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