駱文勇 傅軍華 林麗瓊 林杰文 楊志生 賴鐵鋒 駱惠明

下肢嚴重創(chuàng)傷患者除骨折外，常伴有嚴重的軟組織損傷、壞死，甚至缺損，傷口污染多較嚴重。如果未得到及時合理的治療，將會影響受傷下肢功能恢復(fù)，甚至致殘［1-2］。負壓封閉引流術(shù)(vaccum sealing drainage，VSD)是指VSD 敷料來覆蓋或填充組織缺損創(chuàng)面，在密閉的情況下采用負壓對創(chuàng)面進行引流，從而促進創(chuàng)面愈合的新型創(chuàng)面治療技術(shù)［3-5］。本次研究我們對42 下肢嚴重創(chuàng)傷合并大面積皮膚軟組織缺損的患者予以持續(xù)VSD 治療，待創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長后，早期即對組織缺損處予以組織皮瓣覆蓋并聯(lián)合VSD，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者76 例，男58 例，女18 例;年齡18 ～47 歲，平均年齡(32.6 ±5.5)歲。致傷原因:交通傷30 例，機器絞壓傷37 例，重物壓砸傷9 例。受傷部位:大腿26 例，小腿35 例，足踝部15例。所有患者均為下肢嚴重創(chuàng)傷后伴有不同程度的深部組織外露和組織壞死感染。創(chuàng)面面積為10 cm×13 cm ～48 cm×25 cm。其中57 例合并骨折，26 例合并慢性骨髓炎。受傷至手術(shù)時間為l ～19 d，平均9.8 d。所有患者受傷前均未患糖尿病、高血壓以及心腦血管重要疾病營養(yǎng)狀況良好，無低蛋白血癥;均未服用類固醇類藥物。76 例患者隨機分為2 組，其中VSD 治療組(42 例患者)和常規(guī)對照組(34 例患者)，兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療

治療組:①徹底清潔傷口創(chuàng)面，清除缺血失活和壞死的組織、異物等。早期應(yīng)用廣譜抗生素控制感染。對于早期經(jīng)過治療的患者，若創(chuàng)傷處仍有壞死組織與感染，可再次清創(chuàng)。根據(jù)患者年齡、骨折部位與類型，采用內(nèi)固定或外固定支架固定骨折斷端。②VSD 治療:待徹底清創(chuàng)后，采用VSD 敷料覆蓋或填充創(chuàng)面，并加以縫合固定。聚胺甲酸乙醋薄膜封閉術(shù)區(qū)，借助三通接頭連接負壓吸引裝置，壓力調(diào)整至0.02 ～0.04 kPa，在負壓的作用下，持續(xù)負壓引流5 ～7 d［4］。對于創(chuàng)傷性骨髓炎患者，VSD 治療同時行灌洗引流2 ～3 周［6］。③組織皮瓣覆蓋和VSD 治療:根據(jù)受傷區(qū)域軟組織缺損部位、范圍與程度，選擇合適的游離穿支皮瓣、肌瓣或肌皮瓣等修復(fù)創(chuàng)面。對于肢體軟組織大面積缺損的患者，可以在應(yīng)用游離組織瓣及游離植皮覆蓋組織的基礎(chǔ)上聯(lián)合VSD 治療。將生物膜粘貼固定于皮瓣邊緣范圍約2 cm 處，調(diào)整負壓為0.02 kPa，避免影響移植皮瓣邊緣的血供而導(dǎo)致皮瓣邊緣壞死［7］。④常規(guī)術(shù)后處理:術(shù)后患肢制動，采用抗炎、抗凝等常規(guī)顯微外科術(shù)后治療。術(shù)后指導(dǎo)患者在早期積極進行主動與被動相結(jié)合的康復(fù)功能鍛煉，防止肌肉廢用性萎縮和退行性變。根據(jù)患者耐受情況，按循序漸進原則逐漸增加活動強度，如術(shù)后2 周內(nèi)可進行足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸運動，以促進下肢血液循環(huán);待后期患者可進行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。對照組:經(jīng)徹底清創(chuàng)、骨折固定后，采用常規(guī)創(chuàng)面換藥，待創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長后對組織缺損處予以組織皮瓣覆蓋。常規(guī)術(shù)后處理同治療組。

1.3 療效評定

Johner-Wruhs 評分系統(tǒng)［8］:優(yōu):骨折愈合，無神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)活動正常并可進行力量性活動，無疼痛;正常步態(tài)，無成角畸形，旋轉(zhuǎn)畸形＜5°，短縮＜5 mm;良:骨折愈合，可伴輕度神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，成角/旋轉(zhuǎn)畸形＜10°，關(guān)節(jié)活動超過正常的75%，對抗阻力稍受限，偶有疼痛;可:骨折愈合，中度血管、神經(jīng)損害，關(guān)節(jié)活動超過正常的50%，中度疼痛;輕度跛行步態(tài);力量性活動嚴重受限，成角/旋轉(zhuǎn)畸形＞20°，短縮＜20 mm。

1.4 隨訪

所有治療患者均獲得隨訪，隨訪最短時間12 個月，最長14個月。復(fù)查內(nèi)容主要包括創(chuàng)面和骨折愈合情況，皮瓣有無壞死、感染，患肢功能采用Johner-Wruhs 法進行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療組42 例患者經(jīng)過徹底清創(chuàng)，然后行5 ～7d VSD 治療后創(chuàng)面肉芽組織新鮮、生長良好，感染得到有效控制。42 例患者皮瓣愈合情況和患者平均住院時間均明顯好于常規(guī)治療組(p ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療預(yù)后情況比較n(%)

2.2 隨訪情況

術(shù)后隨訪，所有患者創(chuàng)面愈合，外觀滿意，均無再次感染，患肢功能恢復(fù)良好。末次隨訪時按Johner -Wruhs 的方法對患肢功能進行評估:治療組:優(yōu)29 例，良10 例，可3 例;對照組:優(yōu)11例，良16 例，可7 例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者隨訪患肢功能情況比較n(%)

3 討論

下肢嚴重創(chuàng)傷常伴有廣泛的軟組織壞死、感染及缺損。單純的清創(chuàng)和換藥，且由于創(chuàng)面大量的分泌物滲出，易導(dǎo)致污染和再次感染，不僅治療時間長、效果差，也給患者帶來很多痛苦［9］。VSD 技術(shù)治療時通過生物半透膜封閉，從而隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境接觸的感染機會，能有效防止傷口污染和交叉感染。創(chuàng)傷早期損傷組織與正常組織往往界限不清，因而清創(chuàng)時常不能將壞死組織徹底清除。后期壞死組織發(fā)生液化和感染，最終將影響創(chuàng)面修復(fù)效果。VSD 技術(shù)采用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料填充和覆蓋創(chuàng)面，通過連接負壓裝置對創(chuàng)面進行全方位持續(xù)引流。大量的臨床研究證實，VSD 不僅可以有效引流去除創(chuàng)面滲出液、壞死組織液化分解產(chǎn)物和細菌。且創(chuàng)面在一定負壓狀態(tài)下可以改善局部微循環(huán)，刺激肉芽組織生長［10-13］。研究還發(fā)現(xiàn)，VSD 治療能刺激創(chuàng)緣周圍組織真皮淺層血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞的增殖，并增加微血管密度，最終達到加快創(chuàng)面愈合的目的［14-15］。

VSD 治療注意事項［16-17］:①對于有明顯適應(yīng)征的患者應(yīng)早期使用。②早期要徹底清創(chuàng)，特別是注意去除異物和消滅死腔。③維持有效的負壓是VSD 成功的關(guān)鍵?；颊咝g(shù)后連接負壓引流裝置，壓力通常調(diào)整至0.02 ～0.04 kPa，才能達到較好的負壓吸引效果。④定期更換創(chuàng)面敷料。更換敷料時仔細觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，如是否新鮮、觸之是否易出血、分泌物是否有殘留等。⑤VSD 治療時應(yīng)重視抗厭氧菌治療。本組患者經(jīng)過5 ～7 d VSD治療后，創(chuàng)面內(nèi)均出現(xiàn)新鮮肉芽組織生長(明顯骨與肌腱外露部分除外)，創(chuàng)面表面干凈無明顯分泌物，水腫明顯減輕，組織缺損面積縮小，為下一步游離組織瓣移植創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)。

對于合并大面積組織缺損患者，常需要對創(chuàng)面進行組織皮瓣移植覆蓋進行修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)傷部位、骨折情況、組織缺損面積以及缺損組織類型進行綜合評估。聯(lián)合應(yīng)用游離組織瓣和VSD覆蓋組織皮瓣周圍的肉芽創(chuàng)面一期修復(fù)全部創(chuàng)面。通過持續(xù)負壓引流可及時清除組織皮瓣邊緣的滲出液和分泌物，減輕組織皮瓣腫脹和可能出現(xiàn)的皮瓣靜脈回流障礙，有利于組織皮瓣的成活與著床［7］。組織皮瓣移植后應(yīng)密切觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹和毛細血管充盈情況，防治血管危象的發(fā)生。本組患者患者移植皮瓣全部成活，5 例患者皮瓣遠端邊緣部分壞死。經(jīng)過術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，患肢功能恢復(fù)良好。

綜上所述，下肢嚴重創(chuàng)傷合并大面積皮膚軟組織缺損患者的治療在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上早期應(yīng)用組織皮瓣覆蓋和VSD 治療，可以有效防止創(chuàng)面發(fā)生感染，促進肉芽組織生長，縮小創(chuàng)面面積，提高組織皮瓣成活率，縮短治療周期，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦。

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