彭政宇 盧文輝 姜 瑞 張春元

牙齒拔除后，拔牙創(chuàng)口在愈合的過程中將發(fā)生兩個方向的骨改建和骨吸收:牙槽嵴垂直方向的降低及拔牙窩骨外側(cè)的水平向吸收。牙槽嵴逐漸縮窄，牙齦組織隨之表現(xiàn)為塌陷、退縮、缺失等，在前牙區(qū)會增加美學(xué)修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)及治療的復(fù)雜性［1-3］。有鑒于此，許多學(xué)者提出了即刻種植或早期種植的概念，以縮短療程、減少牙槽骨的吸收、利于確認(rèn)種植方向及改善軟硬組織的美學(xué)效果等［4-5］。而對于即刻種植技術(shù)及早期種植技術(shù)的臨床療效是否一致，國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。我們總結(jié)了上頜前牙區(qū)即刻種植和早期種植的病例，對其牙槽骨的變化和軟組織變化進(jìn)行追蹤和測量，探討兩者在改善前牙區(qū)種植修復(fù)的效果及臨床療效方面有無差異。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012 年6 月～2014 年12 月，因上頜前牙無法保留而就診于本院口腔科要求種植牙修復(fù)的患者27 例，年齡24 ～58 歲，其中男15 例，女12 例，共植入32 枚種植體。根據(jù)種植時機(jī)不同分為3 組:即刻種植組13 顆;軟組織愈合的早期種植組11 顆;部分骨愈合的早期種植組8 顆。其中中切牙18 顆，側(cè)切牙12 顆，尖牙2 顆。納入標(biāo)準(zhǔn):上頜前牙區(qū)無法保留的患牙;患者口腔衛(wèi)生良好;無全身系統(tǒng)性禁忌證;無未能控制的牙周炎;咬合關(guān)系基本正常;無重度磨牙癥;無手術(shù)禁忌的全身疾患。

1.2 材料

牙鉗，牙齦分離器，微創(chuàng)拔牙挺，silfradent 單馬達(dá)種植機(jī);Ankylos 種植系統(tǒng)(費(fèi)亞丹);ITI 種植系統(tǒng)(Straumann);天博齒固羥基磷灰石生物陶瓷，海奧口腔修復(fù)膜。

1.3 種植外科手術(shù)

1.3.1 即刻種植 局麻術(shù)區(qū)，常規(guī)使用微創(chuàng)牙挺，采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)拔除患牙。術(shù)中注意保護(hù)拔牙窩的骨壁，盡量使用旋轉(zhuǎn)力脫位、避免唇舌向的脫位力。拔牙后，仔細(xì)刮治牙槽窩以清除殘留的異物。使用合適的擴(kuò)孔鉆逐級制備種植窩，植入種植體。對種植體與牙槽骨間的間隙或骨組織菲薄處，使用天博骨粉及海奧修復(fù)膜行GBR 處理，縫合創(chuàng)口。術(shù)后口服抗生素，并以漱口水保持局部衛(wèi)生。術(shù)后7 ～14 天拆線。

1.3.2 早期種植 (軟組織愈合的早期種植及部分骨愈合的早期種植)局麻下使用微創(chuàng)器械分離牙齦、拔除患牙。術(shù)中保護(hù)拔牙窩骨壁的完整性，拔牙后使用生理鹽水沖洗拔牙窩、清除局部的炎癥組織。術(shù)后使用抗生素預(yù)防創(chuàng)口感染，并以衛(wèi)生宣教保持局部衛(wèi)生。4 ～8 周(或12 ～16 周)待拔牙創(chuàng)口的炎癥情況完全消退后，在植入?yún)^(qū)切開翻瓣，并刮凈牙槽窩內(nèi)的結(jié)締組織，逐級制備種植窩，必要時級差備洞技術(shù)植入種植體。對于種植體植入與拔牙窩間的骨間隙、骨組織菲薄處、唇側(cè)骨窗及骨組織缺損者，使用天博骨粉及海奧修復(fù)膜行GBR 處理，無張力縫合創(chuàng)口。常規(guī)術(shù)后7 ～14 天拆線。

1.4 永久修復(fù)

待種植體植入后3 ～6 個月左右，攝片觀察種植體骨結(jié)合情況擇期行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，完成永久修復(fù)體。

1.5 隨訪及療效評價(jià)

隨訪6 ～24 個月，種植體植入后1、3、6 個月以及修復(fù)體戴人后1，3，6，12 個月復(fù)查，拍攝X 片及臨床檢查。

1.5.1 種植體成功率 根據(jù)Albrektsson(1986 年)提出的種植體的成功標(biāo)準(zhǔn):臨床檢查種植體無松動;攝片檢查種植體無透影區(qū);負(fù)載后，種植體無感染、感覺異常等持續(xù)性癥狀及體征;負(fù)載1 年后，種植體的骨吸收第1 年＜2 mm，以后每年＜0.2 mm［6］。

1.5.2 骨吸收量 選擇牙槽骨結(jié)合部近中側(cè)與種植體最高點(diǎn)作為骨吸收測量點(diǎn)，修復(fù)體完成的當(dāng)天拍片進(jìn)行測量，作為非負(fù)載期的骨吸收量，定為0;修復(fù)后1 年在進(jìn)行X 線檢查，作為負(fù)載一年的骨吸收量;骨吸收設(shè)為“-”，骨增生設(shè)為“+”，單位為mm［7］。

1.5.3 牙齦乳頭充盈指數(shù)(papilla index score，PIS)由Jemt 制定的評價(jià)種植體周的牙間乳頭大小的指數(shù)，以種植體與鄰牙之間齦乳頭高度作為評價(jià)指標(biāo)，將齦乳頭從完全喪失到增生分為五個等級:0 度為完全沒有牙間乳頭;I 度為牙間乳頭＜高度的1/2;II 度為牙間乳頭≥高度的1/2，但沒有到達(dá)鄰牙的接觸點(diǎn);III 度為鄰間隙被牙間乳頭完全所占據(jù);IV 度為牙間乳頭增生［8］。

1.5.4 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS) 根據(jù)患者的自我感受，調(diào)查患者對種植義齒周圍軟組織美學(xué)效果的主觀滿意度。使用一條有10 個刻度的10cm 長的游動標(biāo)尺，“0”代表完全不滿意，“10”代表完全滿意。讓患者根據(jù)自己的滿意度在線段上作標(biāo)注，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高［9］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

表1 不同種植時機(jī)的成功率(n)

2.1 不同種植時機(jī)的成功率

即刻種植組中的一顆種植體在修復(fù)前已松動，無法保留。三種種植時機(jī)的成功率比較，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p ＞0.05，見表1。

2.2 不同種植時機(jī)的骨吸收量

三種種植時機(jī)的骨吸收量比較:在修復(fù)后非負(fù)載期的測量結(jié)果中，即刻種植的骨吸收量較大，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p ＜0.05;但負(fù)載一年后，三種時機(jī)的骨吸收量與VAS 評分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p ＞0.05，見表2。

表2 不同種植時機(jī)的骨吸收量mm，M(Range)與VAS 評分比較

2.3 不同種植時機(jī)PIS 指數(shù)

三個時機(jī)修復(fù)后進(jìn)行PIS 指數(shù)評估，結(jié)果顯示:修復(fù)后立刻進(jìn)行測量，即刻種植組的PIS III 級的比例明顯高于其他組，PIS I級比例低于其他組，p ＜0.05;但負(fù)載一年后的PIS 指數(shù)各組間比較無明顯統(tǒng)計(jì)差異，p ＞0.05，見表3，表4。

表3 不同種植時機(jī)修復(fù)后非負(fù)載的PIS 指數(shù)比較

表4 不同種植時機(jī)一年后PIS 指數(shù)比較

3 討論

3.1 拔牙創(chuàng)口的處理

研究中發(fā)現(xiàn)，前牙區(qū)的拔牙創(chuàng)口對遠(yuǎn)期的種植修復(fù)效果具有重大的影響。目前，在進(jìn)行即刻種植或早期種植時，無創(chuàng)或微創(chuàng)拔牙術(shù)已被廣泛應(yīng)用。其目的是為了盡可能保存拔牙窩的牙槽骨，減少植骨量，提高種植體美學(xué)效果及遠(yuǎn)期成功率。Wang等［10］采用特殊的拔牙器械(periotome)，可將牙周膜分離至牙根的2/3 處，用牙鉗稍加旋轉(zhuǎn)就可以拔出患牙，盡量地減少了對唇(頰)側(cè)骨壁的破壞和擠壓，盡可能的保存拔牙窩的牙槽骨。本研究中采用的微創(chuàng)拔牙器械，能快速、有效切斷牙周韌帶，對牙槽骨及軟組織的損傷都很小。同時在拔除牙齒后，常規(guī)應(yīng)用刮匙去除牙槽窩內(nèi)的殘留異物，并使用生理鹽水沖洗拔牙創(chuàng)口。這樣可以避免種植體植入時殘留物污染種植器械，還有效的保留拔牙創(chuàng)口骨壁的完整，且有利于軟組織形態(tài)的成型。

3.2 種植時機(jī)的選擇及植入要求

ITI 第三次共識性討論會根據(jù)種植體植入時拔牙窩愈合的臨床狀態(tài)，將種植時機(jī)作如下分類:①即刻種植，是指拔牙后即刻進(jìn)行種植體植入;②早期種植伴軟組織愈合，指在拔牙后約4 ～8周，拔牙創(chuàng)口表面已被愈合的軟組織所覆蓋，但是無明顯骨愈合出現(xiàn)之前植入種植體;③早期種植伴部分骨愈合，指在拔牙后12 ～16 周，拔牙創(chuàng)粘膜完全愈合并伴有部分骨愈合后植入種植體;④延期種植:指在拔牙后6 個月左右，牙槽窩完全骨愈合后植入種植體［11］。

前牙種植修復(fù)常存在唇側(cè)骨壁凹陷、軟組織退縮等美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，而這種情況跟多種因素有關(guān)，如牙齦的生物型、唇側(cè)骨壁的厚度及完整性、種植體的三維位置及臨床操作者的技術(shù)等。近年來，即刻種植技術(shù)因其可縮短療程、利于種植窩位置及方向的確認(rèn)、減少了制備種植窩的骨損傷及有效保存軟硬組織形態(tài)，而被廣泛運(yùn)用于臨床。即刻種植是將拔牙術(shù)及種植體植入術(shù)同期進(jìn)行，但臨床上有許多患者患有慢性根尖炎或牙周炎，或因外傷至術(shù)區(qū)腫脹、污染或伴有牙齦撕裂傷，會增加種植體骨結(jié)合的失敗率或美學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，在這種情況下一般不適宜采用即刻種植術(shù)。因此，即刻種植技術(shù)的操作醫(yī)師應(yīng)具備豐富的種植臨床經(jīng)驗(yàn)和技能，對即刻種植技術(shù)應(yīng)有充分的理解及經(jīng)驗(yàn)，并且對病例進(jìn)行嚴(yán)格篩選。

早期種植是在拔牙術(shù)后4 ～16 周時再進(jìn)行種植體的植入，局部軟硬組織的急慢性炎癥已基本消退，牙槽窩形態(tài)仍存在，仍有利于種植體植入的三維位置的確認(rèn)。此時，牙槽窩的成骨細(xì)胞進(jìn)入成骨的旺盛期，對于維持牙槽間隔的高度、保持牙齦乳頭的形態(tài)具有重要意義。而且牙齦組織已再生覆蓋于牙槽嵴頂，牙齦組織量充足可以在種植體植入后較容易地關(guān)閉切口，避免了即刻種植中難以關(guān)閉創(chuàng)口的問題。因此，對于創(chuàng)口伴有感染、腫脹或牙齦撕裂傷的患者，選擇早期種植技術(shù)更佳。

有學(xué)者認(rèn)為非延期種植宜選用螺紋狀根形、表面有一定粗糙度的種植體，其目的是盡量減少種植體與牙槽窩的間隙，加強(qiáng)結(jié)合界面的機(jī)械自鎖作用，提高骨結(jié)合的強(qiáng)度，加快種植體骨愈合速度，提高種植修復(fù)的成功率［8］。本研究病例在微創(chuàng)拔牙后，選擇了SLA 表面的螺紋柱狀或根形種植體，同時根據(jù)植入?yún)^(qū)的骨質(zhì)情況使用級差備洞技術(shù)，以約35N·cm 扭矩，將種植體植入牙槽窩底下方3 ～5 mm，同時使種植體與鄰牙牙根距離至少為2 mm，以期提高種植體的初期穩(wěn)定性。即刻種植其中一顆種植體在修復(fù)前已脫落，其余種植體在修復(fù)后的觀察期間均能正常行使咀嚼功能，并獲得較為良好的美學(xué)修復(fù)效果。

3.3 種植體植入后周圍骨缺損的處理

在進(jìn)行即刻種植或早期種植時，常在種植體及未愈合的拔牙窩出現(xiàn)骨缺損。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)骨間隙≥1 mm 時，應(yīng)同期進(jìn)行引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)，植入骨粉，覆蓋生物膜。同時表明在牙槽窩內(nèi)種植體周圍的間隙進(jìn)行人工骨粉的植入能有效控制牙槽嵴水平方向的吸收，減小牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)，為軟組織的塑形創(chuàng)造良好的條件［13-14］。

引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)(GBR)是利用生物膜的物理屏障功能，將骨缺損區(qū)與周圍軟組織隔離，阻止成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長入骨間隙，使頜骨組織的再生功能得到最大程度的發(fā)揮。它有助于頜骨缺損處的新骨再生，為新生骨提供框架結(jié)構(gòu)，最后實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)完全的骨修復(fù)［15］。目前，引導(dǎo)骨再生技術(shù)的生物膜分為可吸收性膜與不可吸收性膜。而臨床應(yīng)用較多的是可吸收生物膜，如海奧口腔修復(fù)膜、Bio-Gide 膠原膜等，具有生物相容性較好、能自行降解、有利于形成良好的牙齦附著等優(yōu)點(diǎn)。對于骨移植，大多數(shù)學(xué)者傾向于采用異種骨移植，其中應(yīng)用比較廣泛是天博骨粉、Bio-oss 骨粉、Bio -oss 骨膠原等。本研究中，筆者在即刻種植及早期修復(fù)中對大多數(shù)患者采取GBR 技術(shù)充填種植體周圍的間隙(包括骨缺損≤2 mm 的病例)，進(jìn)行了天博骨粉及海奧生物膜的聯(lián)合應(yīng)用，盡量維持了牙槽突嵴頂?shù)母叨?，并提升了種植體唇側(cè)垂直向的骨附著水平，獲得較為良好的初期臨床效果。

即刻種植其中一顆種植體在修復(fù)前已松動，無法保留。筆者分析其原因，可能有以下兩方面:①術(shù)中軟組織量不足或張力較大導(dǎo)致創(chuàng)口無法關(guān)閉或術(shù)后創(chuàng)口裂開，對種植體愈合過程中產(chǎn)生不良的影響，種植體骨結(jié)合不良。②患者有牙周病、口腔衛(wèi)生欠佳，在種植體植入后牙周護(hù)理不當(dāng)。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下，注意種植體植入的三維位置，即刻種植及早期種植均可獲得理想的種植修復(fù)效果。但在適應(yīng)癥的選擇和臨床操作方面，早期種植比即刻種植更具優(yōu)勢。本研究的病例相對較少，追蹤時間也較短，關(guān)于上頜前牙區(qū)即刻種植及早期種植的臨床效果評價(jià)仍需更多病例、更長時間來進(jìn)行遠(yuǎn)期的追蹤及科學(xué)的評價(jià)。

［1］ 李德華.前牙區(qū)種植選擇即刻種植還是早期種植［J］. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，48(4):200 -202.

［2］ 王興強(qiáng)，張永寬. 前牙及前磨牙即刻種植的臨床觀察［J］. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30(7):611 -612

［3］ KASSIM B，IVANOVSKI S，MATTHEOS N. Current perspectives on the role of ridge (socket)preservation procedures in dental implant treatment in the aesthetic zone［J］. Aust Dent J，2014，59(1):48 -56.

［4］ 郭澤鴻，周 磊. 上頜切牙不翻瓣即刻種植的臨床效果［J］.廣東牙病防治，2012，20(10):534 -537.

［5］ 林凱申，楊 倞，王遠(yuǎn)勤. 上頜美學(xué)區(qū)早期種植修復(fù)臨床初探［J］. 廣東牙病防治，2014，22 (9):486 -490.

［6］ ALONSO-GONZALEZ R，ALOY - PROSPER A，PENARROCHA-OHRA D，et al. Marginal bone loss in relation to platform switching implant insertion depth:An update［J］. J Clin Exp Dent，2012，4 (3):e173 -e179.

［7］ 馬 敏，龍 文. 上頜前牙區(qū)即刻種植臨床療效觀察［J］. 口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2010，11(4):221 -224.

［8］ 陳卓凡.上頜前牙區(qū)的即刻種植即刻修復(fù)治療［J］. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，45(12):730 -733.

［9］ ALBREKTSSON T，ZARB G，WORTHINGTON P，et al. The longterm efficacy of currently used dental implants:a review and proposed criteria of success［J］. INT J Oral Maxillofac Implants，1986，1(1):11 -25.

［10］ WANG HL，TSAO XP. Mineralized bone allongraft -plug socket augmentation:Rationale and technique［J］. Implant Dent，2007，16:33 -41.

［11］ HIIMMERLE CH，CHEN ST，WILSON TG JR. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets［J］. Int J Oral Maxillofac Implants，2004，19 Suppl:26 -28.

［12］ PANLANTONIO M，DOLEI M，SEARANN A，et al.Immediate implantation in fresh extraction sockets.A eontloiled clinical and histological study in man［J］.Periodontol，2009，72(11):1560-1571.

［13］ QUIRYNEN M，VAN ASSCHE N，BOTTICELLI D，et al. How does the timing of implant placement to extraction affect outcome［J］. Int J Oral Maxillofac Implants，2007，22(Suppl):203-223.

［14］ 牟 琳，張 敏. Bio-gide 膜與Bio -oss 骨代材料在引導(dǎo)骨組織再生術(shù)中的應(yīng)用. 國外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊，2004，31(增刊):156 -158.