陳凌武 熊閩敏 梁晶晶 代世民 陳雪玲

抗菌藥物的合理使用目的是為了在有效控制感染的同時(shí)，減少藥物的不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性，力爭防止宿主體內(nèi)菌群失衡，節(jié)約藥品資源，達(dá)到安全、有效地應(yīng)用抗菌藥物［1］。為規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用，我院開展了Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物專項(xiàng)整治工作，現(xiàn)將專項(xiàng)整治工作中取得的進(jìn)展和成果進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014 年為專項(xiàng)整治后，作為干預(yù)組，上一年度即2013 年作為非干預(yù)組。利用醫(yī)院信息化系統(tǒng)對Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用情況進(jìn)行調(diào)查，并計(jì)算Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率及術(shù)后切口感染率。

1.2 干預(yù)方法

①建立健全管理組織:在醫(yī)院藥事委員會(huì)的基礎(chǔ)上成立了Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，由醫(yī)療副院長任組長，醫(yī)療事務(wù)部、醫(yī)院感染管理組、藥學(xué)部等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、外科各專科主任、手術(shù)室護(hù)士長及微生物室人員組成。主要職責(zé)為:制定Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用的管理制度，向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息，定期對臨床醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)。②明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制:各臨床科室主任與醫(yī)院簽訂抗菌藥物合理使用責(zé)任狀，明確各科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用控制指標(biāo)，并將抗菌藥物使用情況納入科室評價(jià)和質(zhì)控考核體系，作為科室和個(gè)人考核評優(yōu)的重要指標(biāo)。③健全管理制度:制定并嚴(yán)格執(zhí)行制定《抗菌藥物分級管理規(guī)定》、《Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理規(guī)定》、《圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物手冊》等規(guī)章制度，規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療圍手術(shù)期原則上不預(yù)防使用抗菌藥物(包括口服和注射)。尤其是對體表腫物手術(shù)、甲狀腺、乳腺、血管手術(shù)，疝修補(bǔ)術(shù)(包括植入補(bǔ)片者)，不涉及眼底的眼科手術(shù)，無植入物的骨顯微外科手術(shù)，整形外科、胸外科、泌尿外科、耳鼻咽喉科、口腔科和腔鏡下Ⅰ類切口手術(shù)等，以及血管內(nèi)介入造影、治療嚴(yán)格管理。④加強(qiáng)抗菌藥物合理使用培訓(xùn):針對不同對象舉辦《抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染預(yù)防系列講座》，并針對抗菌藥物合理使用知識進(jìn)行考核，針對重點(diǎn)科室存在的典型問題，讓專家到科室進(jìn)行專題培訓(xùn)。⑤與信息科合作完善建立抗菌藥物信息管理系統(tǒng):自主研發(fā)抗菌藥物使用模塊，鑲嵌在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。臨床醫(yī)生開處抗菌藥物必須通過該模塊，采用分級管理方式，不同級別的醫(yī)生只能開處相應(yīng)等級的抗菌藥物(即住院醫(yī)師只能開處非限制類抗菌藥物，主治醫(yī)師可以開處非限制類及限制類抗菌藥物，副高以上的醫(yī)師能夠開處非限制類、限制類及特殊抗菌藥物)。Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療不得開處預(yù)防使用抗菌藥物;如確需使用，必須填寫申請表，注明使用理由，審核通過方可使用;療程超過24 h，系統(tǒng)自動(dòng)停止醫(yī)囑;如病情需要繼續(xù)使用的，則需再次申請，申請表存病歷備查。⑥醫(yī)院感染管理科每月對Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，定期向院長、醫(yī)院感染委員會(huì)及Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用指導(dǎo)小組書面匯報(bào)，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行排名并定期向全院醫(yī)務(wù)人員反饋公示，對排名較后的科室負(fù)責(zé)人或有嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話。監(jiān)測資料妥善保存，必須每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，進(jìn)行趨勢分析。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

建立調(diào)查數(shù)據(jù)庫，通過SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)對非干預(yù)組和干預(yù)組的Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P ＜0.05 為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P ＜0.01 為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

2 結(jié)果

經(jīng)過專項(xiàng)整治，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率分別由干預(yù)前的26.9%降至整治后的16.5%，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P ＜0.01)(詳見表1)。但兩組切口感染率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表1 整治前后抗菌藥物總預(yù)防使用率比較(n)

表2 整治前后手術(shù)切口感染率比較(n)

3 討論

通過開展Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物專項(xiàng)整治工作，本院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性用藥逐漸趨于合理，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 預(yù)防用藥指征

Ⅰ類切口手術(shù)部位為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等原則上不預(yù)防使用抗菌藥物［2］。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:①手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加;②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;④高齡或免疫缺陷者等高危人群［3］。本院專項(xiàng)整治后，無指征預(yù)防用藥的情況明顯減少，外科醫(yī)生嚴(yán)格掌握了預(yù)防用藥的指征。

3.2 圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的重要性

圍手術(shù)期正確應(yīng)用抗菌藥物有助于降低手術(shù)切口部位的感染，但手術(shù)后切口部位是否感染不僅要參考抗菌藥物的應(yīng)用，而且與圍手術(shù)期其他環(huán)節(jié)有關(guān)，如:手術(shù)前患者住院時(shí)間長短、手術(shù)前患者的準(zhǔn)備、手術(shù)中術(shù)者的無菌觀念及細(xì)致操作、術(shù)后的切口護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理等有很大關(guān)系，過度使用抗菌藥物并不能降低手術(shù)切口部位的感染，還會(huì)破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，導(dǎo)致菌群失調(diào)，細(xì)菌耐藥率增加，增加患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)［4-5］。

3.3 抗菌藥物選擇

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥一般選用療效肯定且安全的藥物，首選一代頭孢，原則上不使用喹諾酮類和萬古霉素。整治前，頭孢曲松、左氧氟沙星等抗菌藥物常被用于預(yù)防用藥;整治后，抗菌藥物選擇明顯規(guī)范，以頭孢唑林、頭孢呋辛為主。

3.4 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和用藥時(shí)間

Ⅰ類切口手術(shù)需要預(yù)防用藥者，在術(shù)前0.5 ～2.0 h 內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度［6］。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可手術(shù)中給予第2 劑，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h［2］。整治后，醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)和用藥時(shí)間有了較好的把握。

3.5 術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率

通過專項(xiàng)整治，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用率下降顯著，但是，術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率并未隨著抗菌藥物預(yù)防使用率的降低而有所上升。圍手術(shù)期正確應(yīng)用抗菌藥物有助于降低手術(shù)切口部位的醫(yī)院感染，但手術(shù)后切口部位是否感染不單與應(yīng)用抗菌藥物相關(guān)，而且與圍手術(shù)期其他環(huán)節(jié)有關(guān)，如:手術(shù)前患者住院時(shí)間長、手術(shù)前患者的準(zhǔn)備、手術(shù)中術(shù)者的無菌觀念及細(xì)致操作、術(shù)后的切口護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理等有很大關(guān)系。圍手術(shù)期長期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能進(jìn)一步降低術(shù)后切口感染率，反而容易增加細(xì)菌耐藥的可能，增加病人醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。

在合理嚴(yán)格把握一類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物指征前提下，可通過以下措施預(yù)防切口感染的發(fā)生:手術(shù)前:①盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。②有效控制糖尿病患者的血糖水平。③正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。④消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，按規(guī)范要求的方法和范圍進(jìn)行消毒。⑤如需預(yù)防使用抗菌藥物，手術(shù)患者皮膚切開前30 min ～2 h 內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。⑥有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。⑦手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。⑧重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等［8-9］。手術(shù)中:①保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng);②保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平;③手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范;④若手術(shù)時(shí)間超過3 h，或者手術(shù)時(shí)間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1 500 mL 的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物;⑤手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔;⑥術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫;⑦沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37 ℃的無菌生理鹽水等液體;⑧對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分［8-9］。手術(shù)后:①醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生;②為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程;③術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管;④外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測［8-9］。

綜上所述，本院通過開展Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物專項(xiàng)整治工作，抗菌藥物預(yù)防性使用率顯著下降，預(yù)防用藥合理性明顯提高，與國內(nèi)其他研究［6-7］相比較，具有明顯優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物專項(xiàng)整治工作具有可行性和有效性，通過系統(tǒng)管理和持續(xù)整治，我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率逐月降低，用藥合理性明顯提高。

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