張寶嫦

全民醫(yī)保時代的到來，醫(yī)療需求爆發(fā)式增長，給綜合醫(yī)院帶來巨大的發(fā)展機會。隨著社會醫(yī)療保險事業(yè)的深入發(fā)展，為實現(xiàn)醫(yī)保資金收支平衡，醫(yī)保支付政策已從單一的按項目付費向以總量預付制為主導的混合型支付方式發(fā)展，使醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理由“單向責任”向“雙向責任”轉(zhuǎn)移，主動承擔起控制醫(yī)療費用的重任。

總量預付制，是指在醫(yī)療服務發(fā)生之前，由醫(yī)療保險機構(gòu)確定或者由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)共同協(xié)商確定的各醫(yī)療機構(gòu)的年度預算總量，其特點是醫(yī)療機構(gòu)的收入不再隨服務量的增加而增加，只能通過降低醫(yī)療成本、提高資源利用效率等才能提高經(jīng)濟效益，因此對醫(yī)療機構(gòu)服務的積極性和主動性有所影響，可能出現(xiàn)服務數(shù)量和服務質(zhì)量的下降，不利于促進醫(yī)療技術的更新和發(fā)展。

1 現(xiàn)狀

醫(yī)保實行總量預付制之后，部份醫(yī)療機構(gòu)為追求所謂利益最大化，在管理上仍未從規(guī)模擴張和粗放管理走出來，掛床住院、過度醫(yī)療、大額處方等仍然存在，住院人次和人次均醫(yī)療費用持續(xù)增加，醫(yī)?；鹗褂脟乐爻瑯?，醫(yī)院不得不承擔超總量預付的經(jīng)濟損失。另外，醫(yī)保機構(gòu)在醫(yī)院年度總量分配上，還比較粗放，缺乏科學全面的評價體系，醫(yī)院參與度不高，醫(yī)療需求的增加和醫(yī)?；鹑笨诘拿?，也給綜合醫(yī)院管理帶來較大的壓力。在新常態(tài)下，如何適應醫(yī)保以總量預付為主導的支付方式改革，促進醫(yī)療業(yè)務的可持續(xù)發(fā)展，是每個綜合醫(yī)院管理者必須面對和思考的問題。

2 應對策略

全民醫(yī)保政策下，醫(yī)?；鹗轻t(yī)療機構(gòu)的主要收入來源，如何在基金使用的有限性和醫(yī)療需求的無限性中尋找恰當?shù)钠胶恻c，讓每一筆基金的使用得到效用最大化非常重要。為此，綜合醫(yī)院探索實行“事前謀劃、事中管控、事后分析”的醫(yī)保管理模式(見圖1)，以應對醫(yī)?？偭款A付政策的改革。

圖1 醫(yī)保管理模式

2.1 事前謀劃

在每個新醫(yī)保年度開始之前，綜合醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)保年度總量預付額度，結(jié)合歷史運行數(shù)據(jù)和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)院和各科室年度、季度、月度基金用量指標以及病人均次費用控制指標等預算方案，明確全院及科室費用控制目標。

在預算全院各月使用額度時，要以過去1 ～12 月各月使用年度總量比例作為系數(shù)進行預分配。在預算科室用量時，除以歷史用量比例進行分配外，還要考慮床位數(shù)增減、學科扶持發(fā)展、新技術應用、收治病種變化等因素的影響，對重癥監(jiān)護病區(qū)、急診病區(qū)的預算要略為寬松，有條件的可預留小部份額度作為全院調(diào)控基金。

2.2 事中管控

事中管控主要是根據(jù)事前制訂的目標，對在院病人醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量進行管控，對全院和科室使用醫(yī)?；疬M行動態(tài)干預。

2.2.1 在院病人醫(yī)療費用管控

包括系統(tǒng)身份標識，醫(yī)保病人住院期間納入管控范圍;醫(yī)保病人交班，讓管床醫(yī)生和護士知道其所管核的醫(yī)保病人及費用情況;計算機系統(tǒng)醫(yī)保報銷費用估算、費用超標警示，便于臨床醫(yī)生控制醫(yī)療費用;限定疾病用藥報銷選項提示，讓臨床醫(yī)生正確選擇藥品報銷類別;人均住院費用增長率、醫(yī)?；鹗褂寐始{入科室考核指標中，控制費用增長。

2.2.2 在院病人醫(yī)療質(zhì)量管控包括

十五日內(nèi)二次入院必須申報，醫(yī)保拒付扣分，防止分解住院和輕病住院;住院超30 天上報和非計劃性手術重返上報制度，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生;合理用藥評價、大處方點評，規(guī)范用藥管理;實行單病種質(zhì)控和臨床路經(jīng)管理，對各種違反醫(yī)療規(guī)程的行為通報，規(guī)范醫(yī)療流程;建立參保病人轉(zhuǎn)診審核制度和病歷審核抽查制度，定期開展醫(yī)療質(zhì)量分析會，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.2.3 基金使用管控

根據(jù)年初預算計劃，利用計算機系統(tǒng)，對醫(yī)院及科室醫(yī)?；鹗褂眠M行動態(tài)監(jiān)測，并定期公報運行情況，對使用異常的進行調(diào)控干預，確保基金使用沿著制訂目標運行。

2.3 事后分析

事后分析是每月、每季、每年對已完結(jié)的醫(yī)保結(jié)算運行情況進行分析，如:出院人次、人次均費用、醫(yī)療總費用、基金使用量、藥品收入占比、醫(yī)用耗材收入占比、檢查收入占比、病人自費比例、十五日內(nèi)住院重返率、人均住院日、每床日均費用、月度預算基金余額、預盈預虧等指標的對比分析，及時發(fā)現(xiàn)異常指標，預測基金使用運行趨勢，及時調(diào)整全院醫(yī)保管理策略和促進科室重視醫(yī)保管理。我們要重視分析醫(yī)保財務的“量”，更要分析其本“質(zhì)”。［2］

表1 科室月度醫(yī)保結(jié)算報表(元)

表2 醫(yī)院月度醫(yī)保結(jié)算匯總表(元)

3 小結(jié)

綜合醫(yī)院在堅持公益性辦院，堅守因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的診療原則下，實行“事前謀劃、事中管控、事后分析”的醫(yī)保管理模式，運用PDCA 循環(huán)進行管理持續(xù)改進，不斷完善制度建設，加強醫(yī)保政策宣傳，收到較好的效果:出院人次持續(xù)增多，人次均醫(yī)療費用下降或增幅減少，人次均基金支付略有減少，違規(guī)住院、掛床住院、分解住院現(xiàn)象基本杜絕，醫(yī)保拒付大幅減少，平均住院時間縮短，病床周轉(zhuǎn)明顯加，藥品收入占比下降，耗材收入占比增幅減少，十五日內(nèi)二次入院比例在醫(yī)保協(xié)議規(guī)定范圍內(nèi)，病人就醫(yī)流程順暢滿意度提高，雖然基金使用量仍超醫(yī)保預付總量，但同比超額數(shù)量已大幅減少，職工醫(yī)保收支基本平衡，居民醫(yī)保由于預付總量偏低，缺口430 萬元(詳見表3、表4)。

4 展望

醫(yī)?；鹗怯邢薜?，而醫(yī)療需求無限，綜合醫(yī)院作為醫(yī)療服務的提供者，既要不斷提高醫(yī)療技術滿足患者需求，又要受醫(yī)?？偭款A付政策的約束，處于兩難之中。恰當處理好由服務提供方、購買方和消費方構(gòu)成的關系，可以在控制總費用的前提下保證醫(yī)療服務的公平和質(zhì)量，這需要建立合理的管理體制和運行機制，否則導致三方關系的扭曲，最終損害患者利益和人民群眾的健康。

表3 實行新醫(yī)保管理模式前后兩個醫(yī)保年度主要指標對比(職工醫(yī)保)(元)

表4 實行新醫(yī)保管理模式前后兩個醫(yī)保年度主要指標對比(居民醫(yī)保)

4.1 構(gòu)建醫(yī)保協(xié)商談判機制和風險分擔機制

我國實行醫(yī)保支付方式改革時間較短，大家認識程度不高，管理的手段和措施還有許多不足。一些地區(qū)的改革仍局限于控制費用和?；鹗罩胶馍?，忽略了醫(yī)院和醫(yī)務人員的參與度和對他們的激勵作用;醫(yī)保機構(gòu)在基金支出預算、預付總量和定額標準制定上還存在不合理、不科學等問題;當醫(yī)院的實際費用明顯高于或低于付費標準，如何讓醫(yī)院分擔超額費用或分享節(jié)約費用。這些問題都亟需醫(yī)院和醫(yī)保管理部門共同溝通，在求同存異的前提下，構(gòu)建醫(yī)保協(xié)商談判和醫(yī)保風險分擔機制非常必要。

4.2 醫(yī)療機構(gòu)應轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，注重精細化管理

醫(yī)保實行總量預付制后，綜合醫(yī)院經(jīng)營難度加大，因此應進行科室成本核算管理和項目核算管理，做好成本管控;規(guī)范醫(yī)療流程和醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率;建立醫(yī)保結(jié)算管理制度和醫(yī)保核算制度，控制費用增長;加強醫(yī)保數(shù)據(jù)分析和動態(tài)監(jiān)測，及時調(diào)整管理策略;加強品牌建設，提高綜合醫(yī)院的核心競爭力。

4.3 完善醫(yī)保支付制度改革，探索符合中國國情的支付方式

實踐證明，每一種醫(yī)療費用支付方式都有兩面性，不同的支付方式在實施應用中也應互相取長補短，只有建立多層次的、混合的支付體系，才能凸顯其綜合優(yōu)勢，消除單一支付體系的弊端。在支付方式改革推進的過程中，要始終堅持把醫(yī)療質(zhì)量和效率優(yōu)先放在首位，綜合平衡各方面利益，充分發(fā)揮激勵機制和評價機制的作用，絕不能因控制醫(yī)療費用而犧牲了醫(yī)療質(zhì)量［3］。

［1］ 歐 凡.公立醫(yī)院加入省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算現(xiàn)狀分析［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(9):86 -87，90.

［2］ 胡水清.運用財務管理 解釋醫(yī)保問題［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(7):133 -134，136.

［3］ 張寶嫦.醫(yī)療費用支付方式對醫(yī)療費用影響分析［J］. 醫(yī)院管理論壇，2013(10):16 -18.

［4］ 常文虎，林芳芳，朱仕俊，等.醫(yī)療服務支付方式的選擇與管理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.