黃紅艷 周蘇晉 吳碧君

子宮動(dòng)靜脈瘺屬少見(jiàn)病，但隨著近年手術(shù)、分娩、各種流產(chǎn)、刮宮操作的增多，導(dǎo)致創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜瘺發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為近年造成婦女陰道大出血的原因之一。創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜脈瘺主要是由于剖宮產(chǎn)或人工流產(chǎn)等宮腔手術(shù)操作所引起［1］，患者多表現(xiàn)為難治性反復(fù)子宮異常出血，部分為突然大出血，臨床處理比較棘手［2］。本文就此類(lèi)動(dòng)靜瘺的彩色多普勒超聲表現(xiàn)，探討彩色超聲多普勒診斷創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜瘺超聲表現(xiàn)及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2005 年3 月～2015 年3 月近8 年來(lái)收治的創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜脈瘺伴陰道反復(fù)子宮出血及突然大出血患者32 例，年齡28 ～44 歲，平均(36 ±8)歲;均為育齡婦女，并經(jīng)子宮動(dòng)脈造影檢查證實(shí)為子宮動(dòng)靜脈瘺。既往均有流產(chǎn)、刮宮或剖宮產(chǎn)史。

1.2 儀器與方法

采用PHILIPS HDI 4000 型及GE E8 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭和腔內(nèi)探頭，頻率分別為3.5 和9.0 MHz，由超聲科主治醫(yī)師進(jìn)行操作，患者取仰臥位，先進(jìn)行常規(guī)腹部超聲檢查，觀察子宮形態(tài)及血流信號(hào)，再經(jīng)陰道進(jìn)行檢查，看宮腔是否存在殘留;常規(guī)彩色多普勒(CDFI)顯示子宮血流及病灶情況，再用脈沖多普勒分析頻譜并記錄病灶處收縮期最大血流速度(PSV)、舒張期最小血流速度(EDV)和阻力指數(shù)(RI)。如發(fā)現(xiàn)子宮壁回聲不均勻或出現(xiàn)蜂窩樣結(jié)構(gòu)，且局部血流信號(hào)豐富，呈湖泊樣改變，則提示子宮動(dòng)靜脈損傷，此時(shí)采用脈沖多普勒在瘺口處可探及低阻動(dòng)脈頻譜，血流較豐富，呈毛刺狀，動(dòng)脈內(nèi)為單向或雙向血流，靜脈內(nèi)亦可出現(xiàn)搏動(dòng)性血流。經(jīng)脈沖多普勒多次反復(fù)測(cè)量病灶區(qū)血流頻譜，PSV (86.57 ±56.72)cm/s，EDV (54.94 ±37. 35)cm/s，RI(0.40 ±0.05)。表現(xiàn)為高速低阻或者低速低阻血流頻譜時(shí)考慮子宮動(dòng)靜脈瘺。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

32 例患者既往都有流產(chǎn)或剖腹產(chǎn)史。二維聲像圖均觀察到子宮肌層豐富血流信號(hào)，19 例呈蜂窩狀液性暗區(qū)改變，5 例為囊性腫物改變，8 例為混合性。彩色多普勒超聲檢查具有極豐富“五彩鑲嵌”或“湖泊樣”彩色血流，包絡(luò)線為毛刺狀高速低阻或低速低阻，阻力指數(shù)小于0.40，靜脈血流動(dòng)脈化子宮動(dòng)靜脈瘺特征性改變。32 例中15 例例抗炎止血保守治療成功，14 例采取了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再清宮治愈。3 例實(shí)施子宮次全切除術(shù)，無(wú)1 例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者均進(jìn)行了血人絨毛膜促性腺激素(β -hCG)水平測(cè)定，并除外妊娠或妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

2.2 超聲表現(xiàn)

近內(nèi)膜處患者的子宮壁回聲不均勻，可見(jiàn)迂曲管道樣結(jié)構(gòu)，典型者呈現(xiàn)出蜂窩狀結(jié)構(gòu)、囊性腫物及混合回聲結(jié)構(gòu)，局部血流信號(hào)豐富，呈五彩斑斕、湖泊樣改變，頻譜多普勒表現(xiàn)為高速低阻或低速低阻的血流頻譜。見(jiàn)圖1、圖2。

2.3 動(dòng)脈造影表現(xiàn)

32 例患者均接受子宮動(dòng)脈造影檢查并跟蹤隨訪。盆腔血管造影(DSA)檢查。應(yīng)用OEC9800 數(shù)字減影血管造影機(jī)，消毒鋪巾后以Seldinger 技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，插管至左、右髂總動(dòng)脈各分支注入造影劑顯影，有以下情況診斷為子宮動(dòng)靜脈瘺:①參與靜脈瘺形成的動(dòng)脈出現(xiàn)迂曲、增粗且結(jié)構(gòu)改變;②動(dòng)靜脈瘺處血流豐富，部分造影劑外溢，早期可出現(xiàn)靜脈引流;③瘺口靜脈顯影明顯，瘺口處可見(jiàn)擴(kuò)張，部分合并活動(dòng)出血者也可見(jiàn)造影劑外溢。

3 討論

本組病例選擇均為創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺。此外患者有自愈可能;滋養(yǎng)葉細(xì)胞也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生，但不可自愈［3］。

3.1 創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜脈瘺主要是由于子宮手術(shù)損傷所致，受創(chuàng)的動(dòng)靜脈發(fā)生連通，附近的組織阻止出血的發(fā)生，在局部區(qū)域形成血腫，血腫在機(jī)化后就會(huì)形成靜脈瘺的囊壁，但并不會(huì)影響到周?chē)M織［4］。子宮動(dòng)靜脈瘺一般發(fā)展較緩慢，癥狀不典型，患者出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)往往距離子宮手術(shù)已有一段時(shí)間，多為陰道的不規(guī)則出血，有復(fù)發(fā)的可能，有清宮術(shù)史者癥狀明顯。由于此類(lèi)患者多為育齡期婦女，因此有學(xué)者認(rèn)為［5-6］可能出血癥狀與患者激素水平變化有所相關(guān)。

3.2 創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜脈瘺主要是由于子宮創(chuàng)傷所引起，因此與宮腔操作有著明顯的相關(guān)性，對(duì)于有剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)病史的患者［7］，要警惕子宮動(dòng)靜脈瘺的可能，建議患者采取彩色多普勒超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶盡早治療。彩色多普勒超聲能夠通過(guò)對(duì)子宮血流速度及阻力指數(shù)進(jìn)行觀察，以此作出判斷，是篩查子宮動(dòng)靜脈瘺的有效方法，與DSA 相比具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)。

3.3 創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜脈瘺的超聲表現(xiàn):患者的子宮壁回聲不均勻，組織出現(xiàn)迂曲樣結(jié)構(gòu)改變，典型者會(huì)表現(xiàn)出蜂窩狀結(jié)構(gòu)，一般位置改變多見(jiàn)于子宮手術(shù)部位。子宮動(dòng)靜脈瘺聲像圖主要表現(xiàn)有3 種類(lèi)型:①蜂窩狀液性暗區(qū)。聲像圖顯示子宮肌層局灶性或片狀分布甚至彌漫性分布的蜂窩狀液性暗區(qū)，邊界不清。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的蜂窩狀液性暗區(qū)多為片狀、彌漫性分布，人工流產(chǎn)后宮內(nèi)組織殘留多為局灶性蜂窩狀液性暗區(qū)改變。②囊性腫物。聲像圖顯示子宮肌層呈囊性腫物改變，內(nèi)有數(shù)條迂曲光帶(為多條血管擴(kuò)張融合一起所致)，調(diào)大總增益內(nèi)見(jiàn)血流移動(dòng)光點(diǎn)。這多見(jiàn)子宮肌層局部血管較嚴(yán)重?cái)U(kuò)張或合并假性動(dòng)脈瘤。③混合性。聲像圖表現(xiàn)為蜂窩性液性暗區(qū)與囊性腫物混合存在。CDFI 顯示局部血運(yùn)豐富，呈湖泊樣改變，血流頻譜表現(xiàn)出低阻特點(diǎn)。需要指出的是，滋養(yǎng)葉細(xì)胞類(lèi)疾病所導(dǎo)致的子宮動(dòng)靜脈瘺與創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜脈瘺單憑超聲檢測(cè)很難鑒別，因此建議結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行判斷［8］。從本次研究數(shù)據(jù)來(lái)看，32 例患者的超聲表現(xiàn)與DSA 結(jié)果基本一致，提示超聲用于子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本組患者中3 例有典型的子宮動(dòng)靜脈瘺超聲表現(xiàn)，但DSA 并無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，考慮原因主要是由于檢測(cè)結(jié)果受到患者自身的凝血機(jī)制影響，一旦有血栓形成阻塞則會(huì)導(dǎo)致造影顯示存在誤差;此外如果瘺口較小，動(dòng)脈造影也會(huì)出現(xiàn)假陰性的情況。由于子宮肌層血管細(xì)、走行迂曲、呈網(wǎng)狀分布，子宮動(dòng)靜脈瘺不像周?chē)軇?dòng)靜脈瘺，能顯示瘺道及營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈、瘺道遠(yuǎn)端靜脈，所以，子宮動(dòng)靜脈瘺的彩色多普勒超聲檢查要結(jié)合二維聲像圖及彩色血流分布進(jìn)行多處取樣，才能獲取動(dòng)靜脈瘺特征性頻譜。子宮動(dòng)靜脈瘺彩色多普勒毛刺狀低阻頻譜酷似早孕滋養(yǎng)層及不全流產(chǎn)類(lèi)滋養(yǎng)層血流頻譜，但后兩者彩色多普勒探及不到動(dòng)靜脈瘺瘺道周?chē)M織振動(dòng)所產(chǎn)生的“五彩鑲嵌”彩色血流信號(hào)，脈沖多普勒多處采樣均探不到靜脈血流動(dòng)脈化頻譜。

3.4 鑒別診斷。創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜脈瘺的超聲表現(xiàn)具有一定特異性，但仍需與子宮肌層囊腫、盆腔靜脈淤血等疾病相鑒別［9］。子宮肌層囊腫臨床較為少見(jiàn)，病理診斷報(bào)告也較少，超聲表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)，邊界清晰，內(nèi)部為液性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)有散在微弱回聲，周?chē)捎^察到正常肌層組織，但囊壁、囊內(nèi)均無(wú)血流信號(hào)［10］;盆腔靜脈淤血主要是多種因素所致的盆腔靜脈血管擴(kuò)張、充血，在超聲下表現(xiàn)為雙側(cè)附件區(qū)粗條狀、斑片狀的紅藍(lán)相間血流信號(hào)，同樣呈現(xiàn)為湖泊樣表現(xiàn)，當(dāng)患者病情程度較重時(shí)可觀察到的子宮肌層的結(jié)構(gòu)改變，也會(huì)表現(xiàn)為蜂窩樣改變，但多普勒超聲下表現(xiàn)為靜脈頻譜，可以此作為鑒別依據(jù)。綜上所述，子宮動(dòng)靜脈瘺屬少見(jiàn)病，但近年隨著手術(shù)、分娩、各種流產(chǎn)、刮宮操作的增多，創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜瘺發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為近年造成婦女陰道大出血的原因之一［12］。超聲檢測(cè)用于此類(lèi)疾病的診斷具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷的特點(diǎn)，診斷率高，結(jié)果可靠，可作為診斷子宮動(dòng)靜脈瘺的首選檢查方法。

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