徐小橋 金 雅 黃磊瑛 趙 青

手足口病是由腸道病毒感染引起的一種常見的丙類急性傳染病，發(fā)病率高，近年呈逐年升高的趨勢(shì)，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3 歲以下年齡組發(fā)病率最高，大部分病例在1 w內(nèi)痊愈，預(yù)后良好，少數(shù)病例進(jìn)展迅速，可發(fā)生肺水腫、肺出血、腦膜炎、腦干腦炎、循環(huán)障礙等，危及生命［1］，影響兒童健康。手足口病目前臨床尚無高度特異性、療效顯著的抗病毒藥物，對(duì)癥和支持治療是目前主要的治療措施［2-3］。因此，本次研究中，選取2010 年1 月1 日～2014 年11 月31 日期間我院的140 例手足口病患者，并對(duì)其早期應(yīng)用甘露醇進(jìn)行了集中分析，初步效果較為理想，現(xiàn)整理報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2010 年1 月1 日～2014 年11 月31 日期間在我院住院的140 例手足口病(第2 期及第3 期)患兒，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組(40 例)和實(shí)驗(yàn)組(100 例)作為本次的臨床研究對(duì)象。對(duì)照組中，男28 例，女12 例;年齡6 個(gè)月～4 歲，平均(30.9 ±4.8)個(gè)月;實(shí)驗(yàn)組中，男56 例，女44

例;年齡7 個(gè)月～5 歲，平均(30.5 ±4.5)個(gè)月;兩組患兒在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度及發(fā)病至入院天數(shù)等一般臨床資料不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，符合研究標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)要求如下［3］:(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分類依據(jù)衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2010 年版)》，確診手足口病患兒;(2)具有以下早期識(shí)別特征者:①持續(xù)高熱不退;②精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力;③呼吸、心率增快;④出冷汗、末梢循環(huán)不良;⑤高血壓;⑥外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高;⑦高血糖;所有患者根據(jù)黃立民2002 年分期法，患兒均為2 期。(3)排除非腦型手口足患兒及基礎(chǔ)性疾病，如先天性心臟病、腦癱、糖尿病、肺發(fā)育不良等疾病。

1.2 方法 兩組患兒均被給予常規(guī)治療，給予利巴韋林靜脈滴注治療(每次10 ～15 mg)，并配合一般治療，包括隔離治療、避免交叉感染、充足休息、飲食清淡、皮膚和口腔護(hù)理，結(jié)合患者的體溫、內(nèi)環(huán)境狀態(tài)給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予甘露醇治療(每次0.5 ～1.0 g/kg，4 ～8 h一次)。實(shí)驗(yàn)組中，在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，給予患者甘露醇聯(lián)合地塞米松治療(每次0.1 ～0.25 mg/kg，12 h 一次)。兩組患者均根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量，于治療3 d 后停用甘露醇及地塞米松，并觀察、比較兩組患兒的治療結(jié)果。兩組患兒，若進(jìn)展成危重型時(shí)加予靜脈用丙種球蛋白、呼吸機(jī)機(jī)械通氣，強(qiáng)心等搶救措施。

1.3 觀察指標(biāo) 本次研究中，療效指標(biāo)主要分為臨床指標(biāo)和治療結(jié)果兩方面，臨床指標(biāo)包括:高熱;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力);呼吸、心率增快;末梢循環(huán)不良;高血壓;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高;高血糖好轉(zhuǎn)時(shí)間。治療結(jié)果包括:進(jìn)展成3A 期或3B 期率及死亡率、住院時(shí)間、治愈率和死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究中數(shù)據(jù)所用的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用SPSS 15.0 軟件，計(jì)量資料均以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料均以(%)表示，以P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失時(shí)間，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀消失時(shí)間，血糖恢復(fù)正常時(shí)間，白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間，退熱時(shí)間均短于對(duì)照組(P ＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組病情進(jìn)展率、死亡率分別為4%、2%，低于對(duì)照組，治愈率為94%，明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。詳見表1、表2。

表1 兩組患兒癥狀相關(guān)指標(biāo)消失時(shí)間比較(±s，d)

表1 兩組患兒癥狀相關(guān)指標(biāo)消失時(shí)間比較(±s，d)

組別例數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀血糖白細(xì)胞退熱時(shí)間對(duì)照組403.5 ±0.822.9 ±0.714.5 ±0.584.8 ±0.674.2 ±0.42實(shí)驗(yàn)組1001.70 ±0.751.1 ±0.582.9 ±0.593.3 ±0.432.7±0.16

表2 兩組患兒的治療結(jié)果［±s，n(%)］

表2 兩組患兒的治療結(jié)果［±s，n(%)］

組別例數(shù)進(jìn)展成3A 期或3B 期住院時(shí)間/d 治愈死亡對(duì)照組406(15.0)8.2 ±3.628(70.0)8(20.0)實(shí)驗(yàn)組1004(4.0)7.5 ±3.594(94.0)2(2.0)

2.2 兩組患兒的不良反應(yīng) 對(duì)照組的不良反應(yīng)為10%(4/40)，實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)為12%(6/50)，P ＞0.05，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

手足口病是由多種腸道病毒引起的傳染病，傳染性強(qiáng)，在短期內(nèi)可造成大面積流行，其中最常見的病毒為柯薩奇病毒A16 型(CoxA16)及腸道病毒71 型(Enterovirus 71，EV71)，以發(fā)熱和手、足、臀等部位的皮疹及口腔潰瘍性皰疹為主要特征。EV71 有明顯的嗜神經(jīng)性，主要侵犯腦干，神經(jīng)系統(tǒng)受累比例較高，少數(shù)病例發(fā)病急，進(jìn)展快，可發(fā)生肺水腫、肺出血及腦干腦炎等，病死率高［4-5］。2011 年衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒71 型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)(2011 年版)》，將EV71 感染分為5期:第1 期為手足口出疹期，第2 期為神經(jīng)系統(tǒng)受累期，第3期為心肺功能衰竭前期，第4 期為心肺功能衰竭期，第5 期為恢復(fù)期［5-6］。手足口病主要死亡原因?yàn)槟X干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫，一旦出現(xiàn)危重癥，死亡率極高，如何阻止手足口病由重癥發(fā)展成危征癥，是搶救成功的關(guān)鍵。

手足口病重癥病例從第2 期發(fā)展到第3 期多在1 d 以內(nèi)，從第3 期發(fā)展到第4 期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)［6］，重癥手足口病患兒的早期識(shí)別、早期干預(yù)治療極為重要［7-9］。有證據(jù)證明，EV71 可通過直接感染和免疫損傷機(jī)制導(dǎo)致腦干、脊髓灰質(zhì)的神經(jīng)細(xì)胞損傷，激活中樞交感神經(jīng)通道，引起兒茶酚胺短時(shí)間內(nèi)大量釋放，造成心肌損傷、內(nèi)分泌變化、血液系統(tǒng)變化及肺水腫，出現(xiàn)心肺功能衰竭［10］。回顧5 年來重癥手足口病患兒的救治，自2013 年以來，一旦出現(xiàn)手足口病重癥早期識(shí)別特征，立即盡早應(yīng)用甘露醇治療?？赡芘c甘露醇降低顱內(nèi)壓，阻斷交感神經(jīng)通道，阻止神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生有關(guān)。

在戚麗等［11］的聯(lián)合報(bào)道中，重癥手足口病經(jīng)地塞米松和甘露醇聯(lián)合治療后也被證實(shí)具有較好的療效。早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和甘露醇可有效消除顱內(nèi)水腫，從而降低顱高壓，且非特異性抗炎作用可有效緩解高熱癥狀，并保證血腦屏障的完整性，同時(shí)免疫抑制和避免脫髓鞘反應(yīng)均可幫助改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能。此外，地塞米松因具有較長(zhǎng)的生物半衰期和組織半衰期，從而確保重癥手足口病患者從早期階段向重癥期平穩(wěn)過渡，臨床效果明顯。劉晟等［12］也報(bào)道，采取甘露醇及小劑量地塞米松積極聯(lián)合干預(yù)治療，能有效阻止早期重癥手足口病病例向危重癥發(fā)展，糖皮質(zhì)激素的治療是正向的。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患兒的臨床癥狀消失時(shí)間(高熱、肢體抖動(dòng)、驚跳、嘔吐、高血糖、高血壓)明顯較對(duì)照組常規(guī)治療的患兒縮短，且進(jìn)展成危重癥的患兒和死亡率也較對(duì)照組顯著降低，說明地塞米松不僅對(duì)發(fā)熱有很好的控制，并且有抗炎癥、改善神經(jīng)傳導(dǎo)之功效，有效降低顱內(nèi)壓、消除水腫，抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，從而減輕病情［13-14］。

綜上所述，對(duì)于手足口病的患者早期使用甘露醇聯(lián)合地塞米松進(jìn)行治療對(duì)于控制病情能夠起到很好的療效，能促進(jìn)患兒癥狀盡早緩解，防止病情向危重方向進(jìn)展，可于基層醫(yī)院廣泛推廣，以提高手足口病搶救的成功率。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010 年版)［J］.國(guó)際呼吸雜志，2010，30(24):1473 -1474.

［2］ 李 萍，何培安.探討小劑量甘露醇在手足口病恢復(fù)期出現(xiàn)易驚時(shí)的療效［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(18):156.

［3］ 朱 海. 重癥手足口病89 例治療體會(huì)［J］. 中外健康文摘，2013，10(17):395.

［4］ 尤海章，儲(chǔ) 矗，季 偉，等.手足口病139 例分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(24):4469 -4470.

［5］ 吳嫻波，鐘艷云，曹宇娟，等. 廣東EV71 病毒流行病學(xué)特征和毒力分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(6):999 -1002.

［6］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組. 腸道病毒71 型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)(2011 年版)［J］.中華兒科雜志，2011，49(9):578 -1313.

［7］ 張玉榕，史繼利，周梅青，等.腸道病毒71 型感染的重癥手足口病179 例臨床分析［J］.中國(guó)綜合臨床，2012，28(8):881-883.

［8］ 陳 穎.重癥手足口病的臨床表現(xiàn)與治療分析［J］. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20(3):322 -323.

［9］ 郭耿龍，吳令杰，陳瑞烈，等.358 例重癥手足口病并神經(jīng)系統(tǒng)損傷臨床特征分析［J］. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20(15):2289 -2291.

［10］ 何顏霞，付 丹，操德智，等. 重癥手足口病分組監(jiān)護(hù)治療80例分析［J］.中華兒科雜志，2009，47(5):338 -343.

［11］ 戚 麗，路 中，孫廣洪，等. 重癥手足口病108 例臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(23):71 -72.

［12］ 劉 晟，潛麗俊，蔡海芳，等.甘露醇及小劑量地塞米松在早期重癥手足口病中的應(yīng)用［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(17):2895 -2896.

［13］ 陳健青，蔡 清，夏國(guó)波，等.大劑量丙種球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害臨床觀察［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(12):51 -53.

［14］ 陳建欣，謝 城.高滲鹽水對(duì)危重癥手足口病患兒的治療作用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(8):61 -62.