唐志立 ，唐 捷，王 麗，郭林林，夏小燕(南充市中心醫(yī)院藥劑科/川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院藥劑科，四川南充 637000)

處方是藥物治療過程中重要的書面文件，其具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)上的意義。處方質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是臨床用藥是否有效、合理的直接憑證，是評判醫(yī)師診療水平的重要依據(jù)。為規(guī)范醫(yī)師處方行為，提高合理用藥水平，原衛(wèi)生部相繼頒發(fā)了《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立處方點評制度，對不合理用藥及時予以干預(yù)［1-2］。本調(diào)查通過對南充市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2012—2014 年的處方進(jìn)行點評，針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行專項整改，旨在規(guī)范我院醫(yī)療行為，提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

門診處方來源于我院2012—2014 年的門、急診處方，每月隨機(jī)抽取連續(xù)一周的處方，分別為67 566、76 833、86 579 張;住院醫(yī)囑單每月按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽取50 份，每年600 份。樣本覆蓋臨床各科，因而具有一定的代表性。患者關(guān)懷指標(biāo)樣本來源于各年度每月第一個周一對門診就診患者的現(xiàn)場調(diào)查記錄，每次30 例，每年共計360 例。

1.2 方法

依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的評判標(biāo)準(zhǔn)及《處方管理辦法》中對處方的規(guī)定及其附表規(guī)定的項目為標(biāo)準(zhǔn)，采用臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)軟件點評及人工點評相結(jié)合的模式，設(shè)計處方點評評價表，對所抽查的處方逐一審查，登記處方基本指標(biāo)及分類登記不合理處方，并用Excel 2013 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。對住院醫(yī)囑的點評以出現(xiàn)超常預(yù)警的藥品為線索，如抗菌藥物、注射用質(zhì)子泵抑制劑、轉(zhuǎn)化糖及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液等進(jìn)行點評。

1.3 處方點評內(nèi)容

處方點評的主要內(nèi)容包括處方規(guī)范性及合理性兩個方面，處方用藥合理性的評價是重點內(nèi)容。

1.4 處方質(zhì)量干預(yù)措施

總結(jié)處方的點評情況，首先將不合理處方反饋給處方醫(yī)師，由處方醫(yī)師對此處方作出解釋，解釋合理可改判為合理處方。由處方點評專家組最終判定不合理處方，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會根據(jù)問題嚴(yán)重程度及同一當(dāng)事人犯同種錯誤的累計次數(shù)給予經(jīng)濟(jì)處罰或暫停處方權(quán)等處罰。

2 結(jié)果

2.1 門診處方基本指標(biāo)點評結(jié)果

門診處方基本指標(biāo)點評結(jié)果見表1(注:表中各項指標(biāo)均為世界衛(wèi)生組織基本藥物行動委員會合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)公布的《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評價指標(biāo)》中的指標(biāo))。

表1 門診處方基本指標(biāo)點評結(jié)果Tab 1 The prescription reviews results of basic indicators in outpatient department

2.2 門診不規(guī)范處方情況

門診不規(guī)范處方情況見表2。

表2 門診不規(guī)范處方統(tǒng)計結(jié)果［張(%)］Tab 2 Statistical results of non-standard prescriptions in outpatient department［prescriptions(%)］

2.3 門診處方不合理用藥情況

門診處方不合理用藥情況見表3。

表3 門診處方不合理用藥情況［張(%)］Tab 3 Irrational drug use in prescriptions of outpatient department［prescriptions(%)］

2.4 住院醫(yī)囑點評情況

住院醫(yī)囑點評情況見表4。

表4 住院醫(yī)囑點評情況分析［張(%)］Tab 4 Analysis of reviews of medical orders in inpatient department［prescriptions(%)］

3 討論

我院自2007 年《處方管理辦法》實施以來開展處方點評工作，當(dāng)初按門診每月抽取100 張?zhí)幏竭M(jìn)行點評，在實際工作中發(fā)現(xiàn)該模式樣本數(shù)低、隨機(jī)性強(qiáng)，不能全面反映門診處方普遍情況［3］。自2012 年起，我院引進(jìn)臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)軟件，采取信息化與人工點評相結(jié)合的方式，對門診處方進(jìn)行全點評，使點評結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確。針對處方點評發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行用藥教育及行政處罰相結(jié)合的整改措施，使處方合格率逐年上升，3 年的處方合格率分別為89.3%、96.3%、98.7%。

3.1 處方點評存在問題

3.1.1 3 年度基本處方指標(biāo)點評分析:從表1 可知，2012 年我院處方指標(biāo)點評中的突出問題是單張?zhí)幏剿幬锲骄贩N數(shù)較高，抗菌藥物、注射劑使用比例以及基本藥物使用比例與理想值均有較大差異［4］。在患者關(guān)懷指標(biāo)中，平均就診時間與平均取藥時間均較短。如果沒有足夠的與患者接觸的時間，醫(yī)師是難以詳盡了解患者的基本情況并制訂出合理的治療方案的，藥師也不可能詳細(xì)地為患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。藥品標(biāo)示完整率及患者正確了解全部處方藥物用法的百分率所占比例不高，藥品標(biāo)示完整率及患者正確了解全部處方藥物用法的百分率是用藥依從性及藥物治療效果的保證［5］。經(jīng)過整改，2013、2014 年各項處方指標(biāo)均有了明顯改善。

3.1.2 3 年度不規(guī)范處方點評分析:(1)新生兒、嬰幼兒未注明日齡、月齡。新生兒、嬰幼兒一直處于不斷生長發(fā)育中，是具有特殊生理特點的年齡階段，其用藥的重要特征為年齡依賴性，不同年齡由于不同的生理特點而對藥物反應(yīng)有特殊性［6］。在處方中準(zhǔn)確注明嬰幼兒日齡、月齡，是合理用藥中的一個不容忽視的問題。(2)需進(jìn)行皮膚試驗的藥物未注明皮膚試驗及皮膚試驗判定結(jié)果。β-內(nèi)酰胺類、鏈霉素等大部分醫(yī)師均會注明皮膚試驗判定結(jié)果，但諸如注射用胸腺肽、輔料含有普魯卡因的藥物(如復(fù)方樟柳堿等)等，臨床醫(yī)師對是否需做皮膚試驗的知曉率不高，導(dǎo)致處方中無皮膚試驗判定結(jié)果。(3)處方修改未簽名并注明修改日期。處方是具有法律效力的醫(yī)療文書，處方上的所有內(nèi)容均具有法律效力，若不按規(guī)定開具處方，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)師將負(fù)有不可推卸的責(zé)任［7］。但部分醫(yī)師在這些方面的法律意識淡薄。(4)臨床診斷不規(guī)范。醫(yī)師將諸如“體檢”“咨詢”“自行購藥”“慢支”“神衰”等不規(guī)范名稱作為臨床診斷。臨床診斷是藥師審核用藥適宜性的依據(jù)，規(guī)范臨床診斷是合理用藥的必備條件。(5)門診處方超7 d、急診處方超3 d 用量未注明原因。這其中大部分為慢性病患者(高血壓病、糖尿病、乙型肝炎等)，需長期用藥，但也存在個別醫(yī)師過度治療、濫用藥的行為。(6)醫(yī)師簽名不規(guī)范、藥師單獨值班未雙簽字?！夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中明確規(guī)定，藥師單獨值班要在處方的調(diào)配人及復(fù)核人處雙簽字，這是藥師在處方調(diào)配過程中堅持“四查十對”的依據(jù)，但很多藥師對此并未高度重視。

3.1.3 3 年度處方用藥不適宜情況分析:(1)適應(yīng)證不適宜，如退行性關(guān)節(jié)炎開具頭孢丙烯分散片，無抗菌藥物使用指征。(2)遴選的藥品不適應(yīng)，如小兒抗感染選用頭孢克洛緩釋片，緩釋劑型不宜分開服用，故該劑型不適用于兒童患者;嬰幼兒濕疹選用較強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素軟膏，如地奈德乳膏、丙酸氟替卡松乳膏。治療嬰幼兒濕疹，應(yīng)選用弱效糖皮質(zhì)激素軟膏，如丁酸氫化可的松等。(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜，如口服的制霉素片陰道給藥，替沙星滴眼液滴鼻、滴耳等。(4)用法、用量不適宜，表現(xiàn)在低劑量或超劑量用藥、藥品稀釋濃度與說明書規(guī)定濃度不符，如注射用克林霉素1.8 g 加入250 ml 氯化鈉注射液中，克林霉素注射液濃度應(yīng)低于6 mg/ml，該例處方用藥濃度為9.6 mg/ml，顯著高于規(guī)定濃度，易引發(fā)藥品不良反應(yīng);時間依賴性抗菌藥物1 日1 次給藥、緩釋制劑1 日3 次甚至4 次給藥等。(5)同類藥重復(fù)使用，主要表現(xiàn)為增強(qiáng)免疫輔助用藥聯(lián)合應(yīng)用，如胸腺肽腸溶片+轉(zhuǎn)移因子膠囊用于皮膚過敏性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、婦科等疾病;含相同成分的復(fù)方制劑聯(lián)用，如氨酚麻美干混懸劑+對乙酰氨基酚滴劑+復(fù)方福爾可定口服液用于小兒上呼吸道感染，復(fù)方甲氧那明+多索茶堿+孟魯司特+酮替酚用于哮喘等。(6)聯(lián)合用藥不適宜，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶受體拮抗劑+β 受體阻斷劑用于治療單純高血壓病，這2 種藥聯(lián)用無協(xié)同任用。(7)有配伍禁忌或不良相互作用。非甾類藥聯(lián)用糖皮質(zhì)激素，二者聯(lián)用多種副作用增加。

3.1.4 3 年度超常處方點評分析:(1)無適應(yīng)證用藥，如臨床診斷為高血壓病，而開具療程長達(dá)半月之久的抗菌藥物;臨床診斷為頭暈，而開具1 月之久的胸腺肽腸溶片;(2)無正當(dāng)理由開具高價藥，如皮膚挫傷預(yù)防用藥選取頭孢硫脒，痛經(jīng)患者選用地佐辛注射液;(3)無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2 種以上藥理作用相同的藥物，如塞來昔布+美洛昔康、依巴斯汀+司他斯汀等。

3.1.5 住院醫(yī)囑單點評情況分析:由表4 可看出，不合理用藥醫(yī)囑逐年減少，主要加強(qiáng)了抗菌藥物、注射用質(zhì)子泵抑制劑、轉(zhuǎn)化糖及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的住院醫(yī)囑專項點評。在2012 年抗菌藥物的處方點評中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)年門診、住院的抗菌藥物使用率均超過《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》的要求，抗菌藥物使用強(qiáng)度大，同時還存在預(yù)防用藥時機(jī)不當(dāng)、遴選藥物不適宜，用法、用量及療程過長等問題。根據(jù)藥品用量超常預(yù)警提示，2013 年關(guān)于住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑的使用發(fā)現(xiàn)，其在給藥時機(jī)及用藥療程上存在重大缺陷，同時存在無指征為可進(jìn)食手術(shù)患者預(yù)防用質(zhì)子泵抑制劑的不合理用藥情況。質(zhì)子泵抑制劑作為預(yù)防用藥應(yīng)于術(shù)后1 d 內(nèi)給藥，療程一般不超過3 d，待患者可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、癥狀好轉(zhuǎn)時及時停藥［8］。而我院患者大多于術(shù)前即開始使用質(zhì)子泵抑制劑，療程有時持續(xù)至患者出院，存在明顯的不合理現(xiàn)象。2013 年處方點評發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化糖及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液在臨床作為溶劑廣泛使用，而轉(zhuǎn)化糖注射液適用于糖尿病患者、燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)(糖尿病狀態(tài)患者的能量補(bǔ)充)、藥物中毒及酒精中毒，而非作為普通溶劑廣泛使用。

3.2 持續(xù)改進(jìn)措施

針對處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的支持下，藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科具體實施，以用藥教育及行政干預(yù)相結(jié)合等措施，干預(yù)處方不合理現(xiàn)象，從而達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)的目的。

3.2.1 加強(qiáng)與合理用藥相關(guān)的法律法規(guī)及藥學(xué)知識的宣教工作:針對處方指標(biāo)不達(dá)標(biāo)及書寫不規(guī)范問題，我院多次舉辦有關(guān)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》《基本藥物管理制度》的專題講座，以提高醫(yī)師在處方過程中的法律意識，明確處方的法律地位，規(guī)范醫(yī)師的處方行為。同時，提高醫(yī)師基本藥物的認(rèn)知度，在醫(yī)療過程中優(yōu)先選用基本藥物，提高基本藥物的可及性。明確抗菌藥物規(guī)范使用的要求，杜絕濫用抗菌藥物，降低抗菌藥物的使用比例及使用強(qiáng)度。3.2.2 加強(qiáng)與完善醫(yī)院信息系統(tǒng):通過處方點評分析發(fā)現(xiàn)，臨床診斷不規(guī)范最主要的原因是醫(yī)囑系統(tǒng)內(nèi)臨床診斷選項不全，導(dǎo)致醫(yī)師在選擇時難以選擇準(zhǔn)確的臨床診斷。對此，藥學(xué)部與信息科溝通合作，進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，補(bǔ)充并完善了臨床診斷的選擇項目。對使用不規(guī)范診斷名稱的醫(yī)師，藥學(xué)部通過短信、郵件等方式告知當(dāng)事醫(yī)師，令其整改，并通過院內(nèi)《藥訊》等宣傳方式，對醫(yī)師進(jìn)行宣教，促使其規(guī)范使用臨床診斷名稱。對于門診超7 d 用量處方被合理用藥軟件判定為不合格處方的問題，藥學(xué)專業(yè)人員視情況(如臨床診斷為糖尿病、高血壓病、乙型肝炎等慢性病)予以修正。

3.2.3 加大獎懲力度:按照醫(yī)院制訂的《處方點評管理制度》，對不規(guī)范處方醫(yī)師主要采取進(jìn)行全院通報批評的處罰;對用藥不適宜處方，視處方不適宜嚴(yán)重程度，按每例處方100 ～1 000 元不等扣罰醫(yī)師績效工資;對超常處方，扣罰醫(yī)師處方金額或醫(yī)囑用藥金額的1 ～3 倍績效;進(jìn)行?？铺幏近c評時，以不合理處方(醫(yī)囑)例數(shù)為單位，對科室扣罰相應(yīng)績效工資，并責(zé)令整改;對用藥較規(guī)范科室，給予科室1 000 ～5 000 元的獎勵;對開具用藥不適宜處方或超常處方2 次以上的醫(yī)師，進(jìn)行誡勉談話，責(zé)令整改;開具3 次以上，暫停醫(yī)師處方權(quán)。

3.3 構(gòu)建便捷的院內(nèi)溝通平臺

目前新藥大量涌現(xiàn)，藥品種類繁多，臨床醫(yī)師藥品知識結(jié)構(gòu)相對不足。臨床醫(yī)師對藥品信息、藥學(xué)知識的欠缺是導(dǎo)致用藥不適宜的主要原因，且用藥不適宜處方問題是處方點評的重點問題，是難以在短時間內(nèi)杜絕的。醫(yī)院藥師應(yīng)該運用自身所掌握的藥學(xué)專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)師遴選藥品及確定合理的藥物治療方案，建立醫(yī)師、護(hù)師、藥師之間相互學(xué)習(xí)、補(bǔ)充的干預(yù)制約機(jī)制，減少用藥不適宜處方，提高合理用藥水平［9］。藥學(xué)部應(yīng)通過多種平臺、多種渠道、多種媒介宣傳合理用藥信息，如編輯需皮膚試驗藥物目錄及皮膚試驗液的標(biāo)準(zhǔn)配制，以及特殊制劑、特殊藥品正確的半衰期及給藥頻率，復(fù)方制劑有效成分的合理用藥手冊等。構(gòu)建“微藥師”微信、微博院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)交流平臺，使院內(nèi)藥學(xué)信息交流暢通，為醫(yī)師提供便捷的藥學(xué)服務(wù)。

3.4 建立和完善與合理用藥相關(guān)的各項規(guī)章制度

構(gòu)建合理用藥機(jī)制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，形成貫穿藥物治療全過程的合理用藥機(jī)制，使合理用藥有章可循［9］。醫(yī)院制訂了與本院實際情況相結(jié)合的《處方點評管理制度》，對處方的規(guī)范性提出了詳細(xì)要求及獎懲措施。藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)科和臨床科室制訂了《抗菌藥物合理使用管理制度》《慢性疾病處方用量管理制度》《質(zhì)子泵抑制劑合理使用指導(dǎo)意見》《轉(zhuǎn)化糖及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液合理使用指導(dǎo)意見》等，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

3.5 加強(qiáng)藥學(xué)技術(shù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高藥學(xué)人員的審方技能與合理用藥指導(dǎo)水平

藥師是處方點評的主要技術(shù)力量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對藥師藥學(xué)專業(yè)知識的繼續(xù)教育與培訓(xùn)，規(guī)范藥師在處方調(diào)劑前的審方職責(zé)，對不合理用藥及時予以干預(yù)，使處方點評由事后干預(yù)轉(zhuǎn)為事前防范［10］。同時，藥師也是患者關(guān)懷指標(biāo)的主要執(zhí)行人，隨著藥品“加成”的取消，藥師服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價值被弱化，其技術(shù)服務(wù)價值應(yīng)加強(qiáng)。藥師應(yīng)詳細(xì)書寫藥品標(biāo)簽，并在發(fā)藥過程中對患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥交待與指導(dǎo)。藥師的價值不在于調(diào)配了多少張?zhí)幏?，而在于幫助了多少患者。為提高藥師的服?wù)質(zhì)量，藥學(xué)部應(yīng)增設(shè)藥品調(diào)配窗口，緩解窗口取藥壓力，為藥師詳細(xì)標(biāo)示藥品及用藥指導(dǎo)提供時間，并規(guī)范用藥交待、用藥指導(dǎo)的具體內(nèi)容，提高患者的用藥依從性，促進(jìn)合理用藥。

綜上所述，處方點評工作是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，通過處方點評和強(qiáng)化管理可有效促進(jìn)臨床合理用藥水平。醫(yī)院應(yīng)以處方點評為契機(jī)，建立一套系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)改進(jìn)的處方點評體系，構(gòu)建合理的管理組織構(gòu)架，運用恰當(dāng)?shù)男姓深A(yù)手段并貫穿用藥教育，使處方點評結(jié)果客觀、科學(xué)、準(zhǔn)確，整改措施切實可行，使處方點評工作得到持續(xù)改進(jìn)，使處方點評各項指標(biāo)有明顯改善，使處方合格率逐年上升。

［1］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53 號.2007-02-14.

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