鐘錄平 ，謝細葵(福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院藥劑科，福建 龍巖 364000)

為提高合理應用抗菌藥物水平，減少藥品不良反應，在臨床用藥中缺陷中探尋規(guī)律，提出改進策略，提高臨床用藥質(zhì)量，促進藥物合理應用，保證患者用藥安全，落實衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37 號《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，藥劑科每月隨機抽取門診含抗菌藥物處方，并組織藥學專業(yè)技術人員依照衛(wèi)生部《處方管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《2013 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》及已上市藥品的藥品說明書等對抗菌藥物的臨床應用合理性進行處方點評，現(xiàn)將2014 年門診抗菌藥物處方點評結(jié)果匯總分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按2013 年《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》要求，2014 年每月從醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)取福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診電子處方數(shù)據(jù)，再從中隨機抽取100 位臨床醫(yī)師(占我院臨床醫(yī)師總數(shù)25%)的門診含抗菌藥物處方，全年共46 546 張，涉及18 個臨床科室［1］。

1.2 方法

依照衛(wèi)生部《處方管理辦法》［2］《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［3］《2013 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》［4］《抗菌藥物臨床應用指導原則》［5］《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》［1］及已上市藥品的藥品說明書等，由處方點評小組對抽取的抗菌藥物處方按處方點評工作表(工作表主要內(nèi)容有:處方醫(yī)師、處方日期、患者年齡、臨床診斷、藥品品種數(shù)、抗菌藥品種數(shù)、注射劑品種數(shù)、是否合理、存在問題等)進行點評，并對不合理的情況進行統(tǒng)計分析［6-9］。

2 結(jié)果

2.1 門診抗菌藥物處方抽樣調(diào)查情況

2014 年每月隨機抽取100 位臨床醫(yī)師的門診含抗菌藥物處方共46 546 張，涉及18 個臨床科室，其中抗菌藥的不合理處方572 張，占抗菌藥處方的1.22%，見表1。

表1 2014 年門診抗菌藥物處方抽樣情況Tab 1 Selective examination in outpatient prescriptions with antibiotics in 2014

2.2 門診抗菌藥物處方不合理使用情況

抽取的2014 年不合理抗菌藥物處方中超常處方93 張(占處方總數(shù)0.20%)，主要為無適應證用藥，占不合理抗菌藥物處方16.26%;用藥不適宜處方479 張(占處方總數(shù)1.03%，占不合理抗菌藥物處方83.74%)，其中最多的為適應證不適宜處方353 張，占不合理抗菌藥物處方61.71%，用法、用量不適宜處方62 張，遴選藥品不適宜處方50 張，同時存在適應證不適宜和用法、用量不適宜處方14 張，見表2。

表2 2014 年門診抗菌藥物處方不合理情況分析Tab 2 Analysis of inappropriate cases in outpatient prescriptions with antibiotics in 2014

3 討論

3.1 處方綜合點評

我院門診處方抗菌藥物的應用率為20.40%，略高于衛(wèi)計委要求的綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%［4］。我院注射劑使用比例為11.40%，低于世界衛(wèi)生組織制定的發(fā)展中國家處方平均注射劑使用率為13.4% ～24.1%［10］，也低于國內(nèi)其他一些綜合性醫(yī)院［11，12］。不同給藥途徑中注射給藥的不良反應發(fā)生率最高，2011 年我院上報的不良反應案例中抗菌藥物注射劑最多［13］。應該遵循衛(wèi)計委“能口服不肌注、能肌注不輸液”的原則。使用限制級的抗菌藥物比例為35.00%，使用非限制級的抗菌藥物比例為65.00%，未發(fā)現(xiàn)使用特殊級抗菌藥物，符合衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37 號文件的規(guī)定。

3.2 超常處方

本次抽查的超常處方93 張，主要為無適應證用藥。《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出根據(jù)患者的癥狀，體征，血、尿常規(guī)等實驗室檢查經(jīng)病原學檢查結(jié)果診斷為細菌性感染者方有抗菌藥物使用指征。部分醫(yī)師開具抗菌藥物治療時，以高血壓病、體格檢查、病毒感染、皰疹、腎病綜合征等作為臨床診斷，缺乏細菌及病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者均無用藥指征，屬無適應證用藥。如:男性患者，42 歲，臨床診斷為皰疹，開具克拉霉素緩釋片，皰疹為病毒性感染，無應用抗菌藥物的用藥指征;男性患者，54 歲，臨床診斷為體格檢查，開具頭孢地尼膠囊，無明確的疾病診斷，也屬于無使用抗菌藥物的用藥指征;男性患者，2 歲，臨床診斷為感冒，開具頭孢克洛膠囊，上呼吸道感染中的普通感冒，多為自限性，90%以上為病毒感染，不宜給予抗菌藥物［14］。醫(yī)師應該嚴格按《抗菌藥物臨床應用指導原則》使用抗菌藥物，確有需要的應該在開具含抗菌藥物處方時，認真檢查臨床診斷與用藥的一致性，如有臨床第二診斷應添加，完整的診斷信息有利于藥師對處方用藥適應證、禁忌證、劑量調(diào)整等進行監(jiān)督［15］，減少超常處方出現(xiàn)。

3.3 用藥不適宜處方

本次抽查的用藥不適宜處方479 張(占處方總數(shù)1.03%)，其中適應證不適宜處方353 張，用法、用量不適宜處方62 張，遴選藥品不適宜處方50 張，適應證不適宜并用法用量不適宜14 張。

3.3.1 適應證不適宜:如，女性患者，35 歲，臨床診斷為皮炎，開具伊曲康唑膠囊，皮炎是皮膚對于化學制劑、蛋白、細菌與真菌等種種物質(zhì)的變應性反應，醫(yī)師開具抗菌藥物治療時，以皮炎診斷開具抗菌藥物，要求進一步進行診斷，明確是否由細菌或真菌感染引起，合理使用抗菌藥物。男性患者，44 歲，臨床診斷為腸炎，開具復方頭孢克洛膠囊。復方頭孢克洛膠囊是由頭孢克洛和溴己新組成，適用于治療因敏感菌引起的呼吸道感染，可用于鼻竇炎，咽炎，扁桃體炎，急性支氣管炎，慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作，肺炎等的治療。復方頭孢克洛膠囊價格也較高，不利于降低醫(yī)藥費用，減輕患者負擔。

3.3.2 用法、用量不適宜:如，男性患者，38 歲，臨床診斷為支原體感染，開具莫西沙星片0.4 g，1 日2 次，莫西沙星從血漿和唾液中被排出的平均半衰期為12 h，無需1 日2 次，造成藥品浪費，增加患者負擔，也增加了不良反應的發(fā)生率。男性患者，33 歲，臨床診斷為支氣管炎，開具阿奇霉素分散片，用法、用量為0.25 g，1 日2 次，阿奇霉素血消除半衰期35 ～48 h，為長效大環(huán)內(nèi)酯類，且具有一定的抗菌后效應，藥物總劑量不變，1 日1 次給藥即可。男性患者，25 歲，臨床診斷為皮膚感染，開具頭孢美唑針1 g，1 日1 次。該藥為時間依賴性藥物，半衰期約為1.2 h，抗菌作用主要取決于藥物濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時間，超過MIC 時間越長抗菌作用越好［16］。該藥說明書用法、用量為:成人，1 日1 ～2 g，分2 次靜脈注射或靜脈滴注，并提示臨床結(jié)果表明1 次給藥1 g，1 日2 次，每12 h 給藥1 次的方法為最多，且有效率最高。該處方1 日1 次給藥為用法、用量不適宜處方。

3.3.3 遴選藥品不適宜:如，女性患者，24 歲，臨床診斷為異位妊娠，開具克拉霉素緩釋片。醫(yī)師開具“克拉霉素緩釋片”用人工流產(chǎn)、于宮腔操作術后，雖然該類手術屬Ⅱ類切口，術后可預防使用抗菌藥物，但根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，圍術期預防使用抗菌藥物應選用殺菌劑，不宜使用抑菌劑，而克拉霉素緩釋片屬抑菌劑，故選用該藥屬遴選藥品不適宜。個別醫(yī)師開具“克拉霉素緩釋片”用于甲癬、股癬的治療，該藥對真菌無抗菌活性，故選用該藥為遴選藥品不適宜處方。個別醫(yī)師開具伊曲康唑用于毛囊炎的治療，毛囊炎為整個毛囊細菌感染發(fā)生化膿性炎癥，其主要致病菌是金葡菌，其次是表皮葡萄球菌，屬遴選藥品不適宜。

同時存在適應證不適宜和用法、用量不適宜處方14 張，如男性患者，3 歲，臨床診斷為皮炎，開具克林霉素棕櫚酸酯顆粒用法、用量為75 mg，1 日1 次，該藥為時間依賴性藥物，說明書用法、用量為:按克林霉素計，兒童1 日劑量為按體質(zhì)量8 ～25 mg/kg(一般感染8 ～16 mg/kg，重癥感染17 ～25 mg/kg)，分3 ～4 次服用(體質(zhì)量10 kg 以下幼兒每次服藥應不少于37.5 mg，1 日3 次)，成人1 次150 ～300 mg(重癥感染可用450 mg)，1 日4 次。

4 結(jié)論

從點評結(jié)果來看，我院門診仍存在抗菌藥物應用不合理的情況，比如無適應證用藥，用藥不適宜等現(xiàn)象。我院醫(yī)務處已根據(jù)點評結(jié)果，對合理應用抗菌藥物前10 名的醫(yī)師，向全院公示;對不合理應用抗菌藥物前10 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。對開具超常處方的醫(yī)師采取違規(guī)記分并通報批評。我院還應該加強干預和科學管理比如將點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)，給予經(jīng)濟處罰等措施［17］，實現(xiàn)持續(xù)改進。藥師要加強與臨床醫(yī)師的溝通，為臨床用藥提供參考依據(jù)。另外，醫(yī)師和藥師應做好對臨床患者正確使用抗菌藥的宣傳，也能從一定程度上遏制抗菌藥濫用及超量開具抗菌藥的情況。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28 號. 2010-02-10.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］. 衛(wèi)生部第53 號部長令.2007-02-14.

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號.2009-03-23.

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳. 關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號.2013-05-06.

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.關于實行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號.2004-08-19.

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