余 松 (廣漢市人民醫(yī)院藥劑科，四川 廣漢 618300)

處方是醫(yī)師進(jìn)行藥物治療的重要文書(shū)，同時(shí)也是藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的重要憑證，處方點(diǎn)評(píng)是了解臨床用藥情況和提高臨床用藥水平的重要手段之一。由原衛(wèi)生部于2007 年頒布的《處方管理辦法》，僅對(duì)每張?zhí)幏降乃幤贩N數(shù)作了不超過(guò)5 種的規(guī)定，但并未對(duì)每位患者每天使用的藥品種數(shù)及種類作出詳細(xì)規(guī)定。一般認(rèn)為，口服藥品開(kāi)零就能為患者省錢(qián)，減少醫(yī)保開(kāi)支，而未關(guān)注其在就診過(guò)程中使用的藥品種數(shù)及相互間的配伍是否合理。本文擬通過(guò)對(duì)廣漢市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2013 年的門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析與總結(jié)，并對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行分析，優(yōu)化藥物治療方案，通過(guò)新的藥物治療方案為醫(yī)保藥品報(bào)銷探索更經(jīng)濟(jì)高效的報(bào)銷依據(jù)。

1 資料與方法

傳統(tǒng)抽樣方法為隨機(jī)抽取某日處方，這種抽樣方法僅能發(fā)現(xiàn)單張?zhí)幏降牟缓侠碇?，不能?duì)單個(gè)患者某日的全部用藥情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。因此，筆者改變處方抽樣方式，抽取門(mén)診每月第一周某天100 例患者的所有處方。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》［1］《處方管理辦法》［2］《中國(guó)藥典》(2010 年版)［3］《臨床常見(jiàn)病治療指南》［4］與藥品說(shuō)明書(shū)，以及我院藥物治療委員會(huì)制訂的相關(guān)疾病藥物治療方案，對(duì)每張?zhí)幏街鹨贿M(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 處方抽樣及不合理用藥患者比例

由于患者的單日就診處方不止1 張，除了點(diǎn)評(píng)單張不合理處方外，還要縱向點(diǎn)評(píng)患者單日所有處方，所以不合理用藥患者數(shù)大于不合理處方數(shù)。具體處方抽樣及不合理處方情況以及不合理用藥患者情況見(jiàn)表1。

2.2 不合理用藥患者分類

總共抽取1 200 例患者當(dāng)日所有處方2 752 張，861 例患者出現(xiàn)不合理用藥，388 張?zhí)幏讲缓侠?。其中，適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜、遴選藥品不適宜占不合理用藥患者例數(shù)的94.9%。由于有的患者有兩種以上用藥不合理現(xiàn)象;有的患者單張?zhí)幏經(jīng)]有不合理處方，但縱向點(diǎn)評(píng)該患者單日所有處方，有重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜現(xiàn)象;有的患者單張?zhí)幏接胁缓侠硖幏?，再加上縱向點(diǎn)評(píng)患者單日所有處方也有不合理用藥情況。因此不合理用藥患者數(shù)大于實(shí)際不合理用藥患者數(shù)，見(jiàn)表2。

表1 處方抽樣及不合理處方和不合理用藥患者數(shù)Tab1 Prescriptions sampling and irrational prescriptions and number of patients with irrational drug use

3 不合理處方分析

由于我院門(mén)診已使用電子處方，因此不規(guī)范處方已基本避免，更多的不合理處方表現(xiàn)為用藥不適宜處方:(1)適應(yīng)證不適宜，如臨床診斷為后循環(huán)障礙，卻使用泮托拉唑，泮托拉唑應(yīng)該用于胃潰瘍;臨床診斷為輕微腦震蕩、頭皮血腫，卻靜脈滴注鹿瓜多肽，鹿瓜多肽應(yīng)該用于骨折患者，屬于未按照中醫(yī)辨證施治原則使用中藥注射劑。(2)重復(fù)給藥，如臨床診斷為咽炎，卻同時(shí)使用清開(kāi)靈與炎熱清分散片，兩種中成藥含有相同成分——黃芩苷，作用機(jī)制相同。(3)聯(lián)合用藥不適宜，如靜脈滴注頭孢硫脒，同時(shí)口服阿莫西林/氟氯西林膠囊，兩種藥作用機(jī)制相同，無(wú)協(xié)同作用造成浪費(fèi)。(4)遴選藥品不適宜，如手外傷靜脈滴注頭孢硫脒，而同類藥中有更價(jià)廉的品種。外科預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)遵循“能口服就不靜脈用藥”的原則。(5)用法、用量不適宜，如洛索洛芬1 日2 次，而醫(yī)師按1 日3 次給藥。(6)給藥途徑不適宜，如注射用泮托拉唑用于皮下注射。而藥品說(shuō)明書(shū)注明該藥用于肌內(nèi)注射，靜脈注射使用。(7)無(wú)正當(dāng)理由同一處方開(kāi)具2種以上同類藥，如手軟組織傷同時(shí)使用裸花紫珠分散片、藤黃健骨分散片、草烏甲素膠囊。裸花紫珠分散片與藤黃健分骨散片作用機(jī)制相同，草烏甲素主要用于類風(fēng)濕鎮(zhèn)痛。不合理處方分析結(jié)果為藥物治療方案優(yōu)化提供了依據(jù)［5，7-13］。

表2 不合理用藥類型及比例統(tǒng)計(jì)Tab 2 Types and proportion of irrational drug use

表3 各治療方案平均銷售金額比較(元)Tab3 Comparison of the average cost between all medical therapies(yuan)

4 藥物治療方案優(yōu)化

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，口服藥品開(kāi)零可為患者節(jié)約藥品開(kāi)支，同時(shí)保證報(bào)銷更合理，這種觀念是否合理?大多數(shù)醫(yī)保部門(mén)將口服藥品開(kāi)零作為節(jié)約開(kāi)支的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這種標(biāo)準(zhǔn)是否有科學(xué)依據(jù)?本文通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析比較，將證明這種觀念和標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有依據(jù)，不合理。每位不合理用藥患者都有3 種藥物治療方案，1 種方案為原方案(Ⅰ)，2 種方案為調(diào)整方案(Ⅱ)，3 種方案為優(yōu)化方案(Ⅲ)，第2、3 種方案與第1 種方案比較，具體方法如下:

首先對(duì)前面不合理用藥患者的用藥方案進(jìn)行調(diào)整，然后將調(diào)整方案與原方案(Ⅰ)的平均銷售金額進(jìn)行對(duì)比。一種調(diào)整方案為不改變?cè)委煼桨?，根?jù)口服藥品最小包裝規(guī)格在四舍五入的原則上，將開(kāi)零口服藥品數(shù)量還原為最接近的整盒包裝(Ⅱ)。一種調(diào)整方案為我院藥物治療治療委員會(huì)依據(jù)相關(guān)治療指南，藥品說(shuō)明書(shū)優(yōu)化上述不合理用藥患者藥物治療方案(Ⅲ)。各種調(diào)整方案平均銷售金額對(duì)比見(jiàn)表3。

對(duì)表3 數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)整方案(Ⅱ)與原方案(Ⅰ)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)，表明口服藥品開(kāi)零發(fā)給患者，并沒(méi)有減少藥品銷售金額。而優(yōu)化方案(Ⅲ)與原方案(Ⅰ)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。說(shuō)明使用優(yōu)化方案后，簡(jiǎn)化了患者的用藥品種數(shù)，即使口服藥品整盒發(fā)給患者，藥品銷售金額也大大下降。

5 討論

從上述分析得知，只關(guān)注口服藥品是否開(kāi)零，并不能為患者省錢(qián)，也不能為醫(yī)保報(bào)銷節(jié)省開(kāi)支。而根據(jù)合理用藥原則，優(yōu)化藥物治療方案，簡(jiǎn)化用藥品種數(shù)，才能真正為患者省錢(qián)，為醫(yī)保節(jié)省開(kāi)支，避免藥品資源浪費(fèi)。同時(shí)，口服藥品開(kāi)零不利于保證藥品質(zhì)量，會(huì)導(dǎo)致藥房管理混亂，浪費(fèi)藥師大量的工作時(shí)間，降低其工作效率，藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量也得不到保障。因?yàn)椤短幏焦芾磙k法》規(guī)定，在一般情況下每張?zhí)幏接盟幜坎怀^(guò)3 d 或7 d，所以筆者認(rèn)為，藥品生產(chǎn)廠家在設(shè)計(jì)藥品包裝時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)為3 d 或7 d 包裝。在今后修訂《處方管理辦法》時(shí)，除了有3、7 d 限制外，還應(yīng)對(duì)患者使用的藥品種數(shù)和種類作出詳細(xì)規(guī)定［6-13］。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)為優(yōu)化患者藥物治療方案提供依據(jù)。

［1］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范:試行［S］. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).2010-02-10.

［2］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53 號(hào).2007-02-14.

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