朱 衛(wèi) (昆山市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，江蘇 昆山 215300)

作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝相結(jié)合的產(chǎn)物，中藥注射劑突破了中藥的傳統(tǒng)給藥方式，具有起效作用快、生物利用度高、臨床療效好等優(yōu)勢(shì)，為臨床治療疾病提供了新的手段。但與此同時(shí)，其不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)發(fā)生率也日益增多，不得不加以重視［1-3］。為了保障患者的用藥安全，筆者對(duì)昆山市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“我院”)2005—2014 年中藥注射劑導(dǎo)致的ADR 進(jìn)行了回顧性分析，探討其發(fā)生原因及規(guī)律，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

收集我院2005—2014 年在“江蘇省ADR 監(jiān)測(cè)中心”網(wǎng)按照統(tǒng)一格式上報(bào)的中藥注射劑ADR 報(bào)告213 例，利用Excel表和手工篩選方法，按照患者的性別、年齡、涉藥種類(lèi)、累及器官和(或)系統(tǒng)及具體臨床表現(xiàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生ADR 患者的性別與年齡分布

213 例ADR 報(bào)告中，男性120 例(56.34%)，女性93 例(43.67%)，男女比例為1.29∶1。年齡最小者6 個(gè)月，最大者96 歲。ADR 在中老年患者中出現(xiàn)較多，其中40 ～79 歲者達(dá)44.6%，見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生ADR 患者的性別與年齡分布Tab 1 Distribution of patients' age and gender in ADR cases

2.2 藥物過(guò)敏史

213 例ADR 報(bào)告中，患者ADR 家族史情況:無(wú)22 例(占13.92%)，不詳136 例(占86.08%);患者既往ADR 史情況:有3 例(占1.90%)，無(wú)130 例(占82.28%)，不詳25 例(占15.82%)。

2.3 ADR 的級(jí)別與發(fā)生率

213 例ADR 報(bào)告中，一般的ADR 有147 例(占93.04%)，嚴(yán)重的ADR 有2 例(占1.26%)，新的一般的ADR 有9 例(占5.70%)。

2.4 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

213 例ADR 報(bào)告中，排前3 位的分別是皮膚及其附件損害、全身性損害和循環(huán)系統(tǒng)損害損害，見(jiàn)表2。

表2 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)Tab 2 ADR-involved organs and (or)systems and the main clinical manifestations

2.5 ADR 涉及的藥品種類(lèi)

213 例ADR 報(bào)告中，共涉及中藥注射劑22 種，前10 位中藥注射液引起的ADR 有139 例，占總例數(shù)的65.26%，以活血化淤類(lèi)藥品為主。其中，血塞通注射劑41 例(19.25%)、血栓通注射劑25 例(11.74%)和熱毒寧注射液20 例(9.39%)位列前3 位，見(jiàn)表3。

表3 前10 位ADR 中涉及的中藥注射劑種類(lèi)Tab 3 Types of TCM injections in the top 10 ADR cases

2.6 ADR 的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

213 例ADR 中，很可能的有71 例(32.33%)，可能的有142 例(66.67%)。

2.7 ADR 結(jié)果及對(duì)原患疾病的影響

所有發(fā)生ADR 的患者在停用可疑藥品及對(duì)癥治療后，好轉(zhuǎn)68 例(31.92%)，治愈145 例(68.08%)。210 例(98.59%)發(fā)生ADR 的患者經(jīng)停藥并給予對(duì)癥治療后，對(duì)原患疾病的影響不明顯，使病程延長(zhǎng)的僅3 例(1.41%)。

3 討論

3.1 機(jī)體因素

從ADR 發(fā)生的性別上來(lái)看，男性略多于女性，40 ～79 歲的中老年患者發(fā)生ADR 的比例較高(44.6%)，易多發(fā)心血管疾病，這與表3 中顯示的結(jié)果，即引起ADR 的中藥注射劑前2 位品種均為活血化瘀類(lèi)藥相吻合，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［4-6］。此外，由于老年患者器官功能減退，對(duì)藥物代謝能力降低，機(jī)體耐受性下降，且往往伴有多臟器病變，聯(lián)合用藥機(jī)會(huì)增多，更易引起ADR。由此提示，臨床對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)用中藥注射劑時(shí)，要把握好劑量、輸液速度及療程等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。引起的ADR 中皮膚及其附件損害占72.77%，主要在于體表變化易于觀察。提示醫(yī)師在用藥前要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者盡量避免使用［7］。用藥時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，特別是開(kāi)始前30 min，如有異常應(yīng)立即停藥并采取積極有效的治療措施。

3.2 制劑因素

中藥注射液多為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，提取工藝控制不佳，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不完善，制備過(guò)程中易混入致敏成分，有可能與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。此外，報(bào)告顯示黑龍江某藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的批次為20070507 的血塞通注射劑發(fā)生ADR 多于其他批次產(chǎn)品，說(shuō)明不同藥源和批次的藥物成分可能有所變化，使用過(guò)程中與常用輸液配伍可導(dǎo)致不溶性微粒、熱原等增加的情況，而且由于中藥注射劑的特殊性，生產(chǎn)廠家在生產(chǎn)過(guò)程中為了提高有效成分的溶解度、穩(wěn)定性而加入穩(wěn)定劑、助溶劑等［8］，這也是ADR 多發(fā)的原因。

3.3 劑量因素

使用中藥注射劑時(shí)要嚴(yán)格遵循說(shuō)明書(shū)中的規(guī)定劑量，不可隨意加大劑量［9］。但目前中藥注射劑的使用中一些規(guī)范還比較模糊，如生脈注射液說(shuō)明書(shū)中規(guī)定，1 次以20 ～60 ml 加入5%葡萄糖注射液250 ～500 ml 中稀釋使用，但臨床病例出現(xiàn)了1 日2 次、1 次50 ml 的用法，顯示有隨意增加用藥劑量的情況，易引發(fā)ADR;而且有的說(shuō)明書(shū)內(nèi)容簡(jiǎn)單，用量范圍寬泛，多帶有“或遵醫(yī)囑”的字樣，對(duì)中藥正確使用信息缺乏容易造成超說(shuō)明書(shū)用藥，造成臨床醫(yī)師用藥劑量、療程調(diào)整的隨意性增大，因此要對(duì)說(shuō)明書(shū)作進(jìn)一步完善和規(guī)范，使中藥注射劑的使用真正能夠做到恰當(dāng)用藥，病止即停［10-11］。目前，盡管有文獻(xiàn)［12］認(rèn)為，超說(shuō)明用藥在有可靠和充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時(shí)有一定合理性，但對(duì)于中藥注射劑，在缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證的背景下，還是應(yīng)以說(shuō)明書(shū)為用藥依據(jù)。

3.4 配伍及操作因素

由于提取、純化技術(shù)的制約，中藥注射劑的成分較復(fù)雜，且大多數(shù)在使用過(guò)程中需用葡萄糖或氯化鈉溶液等稀釋?zhuān)芤簆H 的改變可影響成分的穩(wěn)定性。但由于配伍禁忌表中尚未有相關(guān)的配伍變化提示，臨床上常出現(xiàn)將中藥注射劑與氯化鉀等藥物配伍使用的情況，由此可能出現(xiàn)的不溶性微粒增加是引發(fā)ADR 的原因之一。有些中藥注射劑如熱毒寧，說(shuō)明書(shū)中明確要求在使用后需用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管，方可使用第2 種藥物，但由于安全意識(shí)的缺失或工作疏忽，某些護(hù)士在加藥時(shí)常見(jiàn)用加過(guò)其他藥物的注射器再抽取中藥注射劑，同時(shí)在靜脈滴注過(guò)程中換上另一種藥物，由于滴管內(nèi)還存在其他藥物，造成配伍上發(fā)生變化［13］。因此，中藥注射劑在臨床使用中一定要嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的規(guī)定進(jìn)行溶解稀釋?zhuān)M量不要與其他藥物配伍使用，如清開(kāi)靈注射液與維生素B6配伍會(huì)產(chǎn)生沉淀。不參照說(shuō)明書(shū)盲目地將不同的中藥注射液甚至是中西藥注射液聯(lián)用，極易造成ADR。因此，中藥注射液要單獨(dú)使用，嚴(yán)格輸注操作，以減少ADR 的發(fā)生。

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