劉華清 ，劉 睿，顧 衛(wèi)，黃 慧(惠州市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 惠州 516001)

目前我國抗菌藥物應(yīng)用存在明顯不合理現(xiàn)象［1］。Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用是否合理成為抗菌藥物專項(xiàng)檢查的重要內(nèi)容，自我國相關(guān)管理規(guī)定及規(guī)范出臺(tái)以來［2-4］，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用的管理和干預(yù)。本調(diào)查對(duì)惠州市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2012—2014 年連續(xù)3 年的主要Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計(jì)，觀察分析整治效果，旨在促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取該院2012—2014 年Ⅰ類切口病歷582 份，其中乳腺區(qū)段切除術(shù)46 份，甲狀腺次全切除術(shù)112 份，腹股溝疝手術(shù)161 份，骨科Ⅰ類切口手術(shù)263 份。

1.2 方法

記錄患者基本信息:年齡、性別;手術(shù)信息:手術(shù)名稱、手術(shù)日期;預(yù)防性抗菌藥物使用情況:選用藥物名稱，用藥時(shí)機(jī)，聯(lián)合用藥，用法、用量，術(shù)后使用時(shí)間。參考文獻(xiàn)的要求［2-4］，制定抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)上述情況進(jìn)行調(diào)查比較，了解專項(xiàng)整治前、后抗菌藥物使用合理性變化情況。統(tǒng)計(jì)分析用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)、限定日費(fèi)用(daily drug cost，DDC)、藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)。其中，AUD=DDDs×100/(同期出院患者人數(shù)× 同期患者平均住院時(shí)間)，單位為DDDs/(100 人·d)。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率情況

經(jīng)過抗菌藥物專項(xiàng)整治后，該院乳腺、甲狀腺、疝氣、骨折四類主要Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率下降明顯，但骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率仍較高，見表1。

表1 圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況Tab 1 Application rate of prophylactic antibiotics during perioperation

2.2 抗菌藥物預(yù)防使用種類情況

頭孢唑林為預(yù)防用抗菌藥物比例最高者，且整治后提高，氟喹諾酮類藥物2013 年后已不再作為預(yù)防用藥品，見表2。

表2 圍術(shù)期抗菌藥物種類Tab 2 Antibiotics categories during perioperation

2.3 圍術(shù)期抗菌藥物聯(lián)用情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物聯(lián)用情況中未出現(xiàn)三聯(lián)以上用藥，專項(xiàng)整治后，單一用藥比率逐年增加，二聯(lián)及三聯(lián)用藥比率逐年下降，且2014 年未出現(xiàn)三聯(lián)用藥，見表3。

2.4 圍術(shù)期抗菌藥物使用其他指標(biāo)情況

專項(xiàng)整治后，該院主要Ⅰ類切口手術(shù)手預(yù)防用藥時(shí)機(jī)合理率及療程適宜率有所改善但仍偏低，人均預(yù)防用藥時(shí)間逐年下降但仍偏高，AUD、DDC、DUI 均逐年好轉(zhuǎn)，見表4。

表3 圍術(shù)期抗菌藥物聯(lián)用情況Tab 3 Combination of antibiotics during perioperation

表4 圍術(shù)期抗菌藥物其他指標(biāo)Tab 4 Other indicators of antibiotics during perioperation

3 討論

3.1 Ⅰ類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用率及品種選擇

Ⅰ類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，主要是為了預(yù)防術(shù)后切口感染。污染主要來自手術(shù)人員及患者的皮膚、手術(shù)間的空氣、手術(shù)材料等［2］。在有關(guān)規(guī)定中指出:Ⅰ類切口手術(shù)的術(shù)野無污染，通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥，僅在下列情況下可考慮預(yù)防用藥:高齡或免疫缺陷、Ⅰ類清潔手術(shù)若范圍大、時(shí)間長;異物植入手術(shù);手術(shù)涉及重要臟器等［2，5-6］。由表1 可見，調(diào)查的四類Ⅰ類切口手術(shù)以頭頸、胸腹部及骨科手術(shù)為主，葡萄球菌為主要感染病原菌，且部分不存在預(yù)防用藥的危險(xiǎn)因素，整治前抗菌藥的使用率較高，一方面可能與醫(yī)師對(duì)用藥指征不夠明確有關(guān)，將抗菌藥當(dāng)成預(yù)防切口感染的“防火墻”而導(dǎo)致使用過度;另一方面也和醫(yī)師為盡可能回避因切口感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛有關(guān)［7］。3 年專項(xiàng)整治后，Ⅰ類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用率下降明顯且達(dá)到規(guī)定要求，且全院Ⅰ類手術(shù)發(fā)生院內(nèi)感染未見增加，這也與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［8-9］。在藥品種類方面，相關(guān)規(guī)定及文獻(xiàn)表明一般首選第1 代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢拉定等［3，10］，表2 可見，整治后第1 代頭孢比例上升，未再使用氟喹諾酮類及氨曲南等規(guī)定之外的品種，但仍出現(xiàn)第3 代頭孢等預(yù)防用藥，故進(jìn)一步需下降規(guī)定之外的預(yù)防用藥品種比例。

3.2 Ⅰ類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥聯(lián)用情況分析

規(guī)定指出:聯(lián)合用藥僅限用于嚴(yán)重感染或單一藥物不能控制的病原菌混合感染［2］。此調(diào)查中均為Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥，大多數(shù)患者術(shù)前血常規(guī)正常，未出現(xiàn)發(fā)熱等感染跡象，故聯(lián)合用藥大多是不必要的，雖然連續(xù)3 年都出現(xiàn)了二聯(lián)預(yù)防用藥，但通過整治，單用藥物比率大幅度提高，未出性三聯(lián)及以上用藥，聯(lián)合用藥情況總體改善。

3.3 Ⅰ類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥給藥時(shí)機(jī)及用藥療程情況分析

由于致病菌侵入傷口后4 h 內(nèi)是Ⅰ類手術(shù)圍術(shù)期有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵期，而在全手術(shù)期間必須保持血液和組織中抗菌藥有效殺菌濃度，故術(shù)前0.5 ～2 h 或在麻醉開始時(shí)靜脈給藥成為最佳給藥時(shí)機(jī)，如手術(shù)時(shí)間較長(＞3 h)或術(shù)中失血量較大(＞1 500 ml)，需于術(shù)中追加用藥1 次［2］。表4 可見，2012年只有31.7%在術(shù)前0.5 ～2 h 內(nèi)用藥，過早給藥屬無的放矢，或切口暴露時(shí)藥物濃度低于最小抑菌濃度從而無法起到預(yù)防感染的目的且易造成耐藥［7］;到2014 年達(dá)83.7%，效果較明顯，但用藥時(shí)機(jī)合理率仍有待提高。

有關(guān)規(guī)定及文獻(xiàn)表明，Ⅰ類手術(shù)術(shù)后繼續(xù)用抗菌藥物數(shù)次或時(shí)間并不能降低手術(shù)后感染率，反而可能增加細(xì)菌耐藥性，且額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故圍術(shù)期需用藥者總預(yù)防時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。術(shù)后48 h 未感染的切口，無需再使用抗菌藥物［11-13］。此調(diào)查中顯示在術(shù)后24 h 內(nèi)停藥比例整治后顯著升高，但人均預(yù)防用藥時(shí)間仍超過24 h，故用藥療程仍需控制。

3.4 AUD、DDC 等其他指標(biāo)分析

從表4 看出，整治后AUD 由56.5 降為38.2，顯示AUD 逐年顯著降低，已達(dá)到相關(guān)規(guī)定中40 DDDs/(100 人·d)［14］。反映銷售金額的DDC 值整治后也大幅度下降，這既降低患者醫(yī)療費(fèi)用，又節(jié)約了衛(wèi)生資源。其他指標(biāo)如DUI 整治后也有所下降，逐漸趨于合理。

綜上所述，通過質(zhì)量管理部門督導(dǎo)、臨床藥師干預(yù)及臨床醫(yī)師參加相關(guān)培訓(xùn)等3 年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后，我院在Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例顯著下降，在藥物選擇、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及療程、聯(lián)合用藥情況等方面也有明顯改善，充分說明持續(xù)干預(yù)措施得力，效果較顯著，但在藥物品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程等方面然存在不足，成效與不足也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似［15-16］。故需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)抗菌藥使用和管理方面內(nèi)容的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，強(qiáng)化合理使用抗菌藥的觀念;臨床藥師除繼續(xù)開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)外更需深入臨床，積極與臨床醫(yī)護(hù)深入合作，找到切入點(diǎn)，有針對(duì)地進(jìn)行干預(yù);形成藥物使用管理、干預(yù)、反饋的長效機(jī)制，使Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥更加合理、規(guī)范。

［1］ 劉榮輝，楊靜.抗菌藥物專項(xiàng)整治對(duì)抗菌藥物強(qiáng)度及費(fèi)用的作用效果［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(12):2637-2639.

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