王海飛 ，史齊平，孔 萍(南京市高淳人民醫(yī)院藥劑科，南京 211300)

臨床路徑是一種針對(duì)某種疾病形成的相對(duì)固定的規(guī)范化診療模式與流程，以減少不必要的醫(yī)療開(kāi)支，并節(jié)約時(shí)間［1］。衛(wèi)生部2011 年將急性闌尾炎列入縣醫(yī)院臨床路徑，為了解該臨床路徑中抗菌藥物的應(yīng)用情況，確定急性闌尾炎的抗菌藥物優(yōu)選方案，筆者調(diào)取了南京市高淳人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)信息系統(tǒng)中2012 年1 月—2013 年12 月急性闌尾炎臨床路徑病例，對(duì)其使用的抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行最小成本法分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院金仕達(dá)衛(wèi)寧醫(yī)院信息系統(tǒng)(THIS 4.0)2012 年1 月—2013 年12 月診斷為急性闌尾炎的臨床路徑病例。并按入組標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，所得病例共288 例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

各組病例經(jīng)信息系統(tǒng)導(dǎo)出后，進(jìn)行篩選。入選病例均為行闌尾切除術(shù)完成臨床路徑的病例，排除伴有其他基礎(chǔ)疾病的病例和出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染、切口感染及門(mén)脈系統(tǒng)感染退出臨床路徑的的病例。

1.3 方法

對(duì)各病例性別、年齡、診斷、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、抗菌藥物使用品種、抗菌藥物費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法

對(duì)不同抗菌藥物方案進(jìn)行最小成本法進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.4.1 成本計(jì)算:藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本中的間接成本和隱性成本具有不確定性［2］，本調(diào)查中成本僅為信息系統(tǒng)獲取的抗菌藥物費(fèi)用和住院費(fèi)用。藥品費(fèi)用按2012 年1 月價(jià)格計(jì)算，頭孢替安30.2 元/0.5 g，限定日劑量4 g，成本241.6 元;頭孢西丁32.2 元/1.0 g，限定日劑量6 g，成本193.2 元;頭孢曲松38.8/1.0 g，限定日劑量2 g，成本77.6 元;甲硝唑2.8 元/0.5 g元，限定日劑量1.5 g，成本8.4 元;奧硝唑36.7 元/0.5 g，限定日劑量1.0 g，成本73.4 元。

1.4.2 敏感度分析:為驗(yàn)證藥品價(jià)格調(diào)整及政策等因素對(duì)結(jié)果的影響，對(duì)本研究進(jìn)行敏感度分析，采用假設(shè)藥品費(fèi)用下降15%，其他費(fèi)用上漲10%計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 系統(tǒng)對(duì)多組間費(fèi)用、住院時(shí)間等數(shù)值資料進(jìn)行方差分析，病例數(shù)等計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

288 例患者中，男性157 例，女性131 例，其中單純性闌尾炎病例93 例，化膿性闌尾炎138 例，壞疽性及穿孔性闌尾炎23 例?；颊咂骄挲g45.02 歲，平均住院時(shí)間6.40 d，平均住院費(fèi)用5 260.79 元，平均藥品費(fèi)用2 061.47 元，占住院費(fèi)用39.19%，平均抗菌藥物費(fèi)用1 056.23 元，占藥品費(fèi)用51.24%，占住院費(fèi)用的20.08%。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

所有病例均使用了抗菌藥物，其中主要的抗菌藥物應(yīng)用方案有2 種，分別為單用β-內(nèi)酰胺類(lèi)85 例，占29.51%，β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)169 例，占58.68%，見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物使用類(lèi)別統(tǒng)計(jì)Tab 1 Statistics of antibiotics types

2.3 主要抗菌藥物方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)比較

各方案的病例住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，單用β-內(nèi)酰胺類(lèi)在單純性闌尾炎中應(yīng)用較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，β-內(nèi)酰胺類(lèi)+硝基咪唑類(lèi)在化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎中應(yīng)用較多差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。單用β-內(nèi)酰胺類(lèi)中頭孢西丁住院費(fèi)用成本(4 875.75 元)和抗菌藥物費(fèi)用成本(724.63 元)最低，β-內(nèi)酰胺類(lèi)+硝基咪唑類(lèi)中頭孢替安+甲硝唑住院費(fèi)用成本(4 963.20 元)和抗菌藥物費(fèi)用成本(865.20 元)最低，見(jiàn)表2。

表2 各抗菌藥物方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)比較Tab 2 Pharmacoeconomics comparison between different antibacterial schemes

2.4 敏感度分析

敏感度分析結(jié)果與假設(shè)前基本一致，頭孢西丁在單用β-內(nèi)酰胺類(lèi)住院費(fèi)用成本(4 944.61 元)和抗菌藥物費(fèi)用成本(615.93 元)均最低，頭孢替安聯(lián)合甲硝唑在β-內(nèi)酰胺類(lèi)+硝基咪唑類(lèi)住院費(fèi)用成本(5 095.82 元)和抗菌藥物費(fèi)用成本(735.42 元)均最低，見(jiàn)表3。

表3 敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis

3 討論

急性闌尾炎是外科的常見(jiàn)急腹癥之一，首選手術(shù)治療［3］。單純性闌尾炎手術(shù)屬于清潔-污染切口，圍術(shù)期應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防［4］?；撔?、壞疽性及穿孔性闌尾炎手術(shù)屬于污染切口，術(shù)前已存在細(xì)菌感染，屬治療范疇，應(yīng)治療性使用抗菌藥物［5］。引起急性闌尾炎圍術(shù)期感染的主要病原菌為革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌［6］，李仁寶等［7］對(duì)108 例膿液進(jìn)行培養(yǎng)后，革蘭陰性菌占87.50%，革蘭陽(yáng)性菌占12.50%。故急性闌尾炎抗菌藥物應(yīng)選擇抗菌譜覆蓋革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌的藥物，必要時(shí)需覆蓋厭氧菌?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》［8］推薦使用第2 代頭孢菌素或頭孢噻肟，必要時(shí)可加用甲硝唑。頭孢替安是第2代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌均有一定作用［9］。頭孢西丁是頭霉素類(lèi)藥物，作用與第2 代頭孢菌素類(lèi)似，對(duì)厭氧菌作用較強(qiáng)［10］。頭孢曲松為第3 代頭孢菌素，較第2 代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性菌作用更強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用稍弱［11］。頭孢替安、頭孢西丁和頭孢曲松均對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌有一定作用，可用于急性闌尾炎圍術(shù)期的預(yù)防和治療。甲硝唑和奧硝唑均為硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物，對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)。奧硝唑沒(méi)有抑制乙醛脫氫酶作用，故不良反應(yīng)較甲硝唑少［12］。甲硝唑和奧硝唑?qū)毙躁@尾炎懷疑有厭氧菌感染的可予以聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類(lèi)使用。

急性闌尾炎臨床路徑推薦的住院費(fèi)用為2 000 ～4 000 元，本調(diào)查中平住院費(fèi)用為5 260.79 元，相對(duì)較高。其中抗菌藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用20.08%，對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行改進(jìn)對(duì)降低住院費(fèi)用具有一定的作用。由表2 可知，臨床傾向于單純性闌尾炎病例使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)，化膿性、壞疽性及穿孔性闌尾炎病例聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)和硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物。故本調(diào)查對(duì)單用β-內(nèi)酰胺類(lèi)和β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)分別進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。使用頭孢替安和頭孢西丁的2 組，單純性闌尾炎病例和化膿性闌尾炎抗菌藥物使用時(shí)間和病例分布無(wú)明顯差異，頭孢西丁組住院費(fèi)用成本(4 875.75 元)低于頭孢替安組(5 125.82 元)，抗菌藥物成本比較也具有一致性，頭孢西丁組住院費(fèi)用成本(855.75 元)低于頭孢替安組(724.63 元)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，故本調(diào)查認(rèn)為頭孢西丁在單純性闌尾炎中較頭孢替安有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。使用頭孢曲松聯(lián)合奧硝唑、頭孢替安聯(lián)合奧硝唑、頭孢替安聯(lián)合甲硝唑和頭孢西丁聯(lián)合奧硝唑的4 組中，抗菌藥物使用時(shí)間和病例分布無(wú)明顯差異，頭孢替安聯(lián)合甲硝唑組住院費(fèi)用成本、抗菌藥物成本低于其他3 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，故頭孢替安聯(lián)合甲硝唑在化膿性、壞疽性及穿孔性闌尾炎中具藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

本調(diào)查單用β-內(nèi)酰胺類(lèi)組的抗菌藥物使用時(shí)間與β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；撔?、壞疽性及穿孔性闌尾炎為治療性使用抗菌藥物，應(yīng)視感染情況確定抗菌藥物療程。單純性闌尾炎手術(shù)屬于清潔-污染切口，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［13］，清潔-污染切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防時(shí)間應(yīng)在24 h 之內(nèi)，特殊情況可延長(zhǎng)至48 h。單純性闌尾炎抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，若對(duì)使用時(shí)間進(jìn)行控制，成本應(yīng)當(dāng)有降低空間。本調(diào)查中甲硝唑?yàn)榛舅幬?，價(jià)格較低。頭孢替安、頭孢西丁、頭孢曲松和奧硝唑非基本藥物目錄中的品種，價(jià)格較高。若使用基本藥物目錄中的第2代頭孢菌素頭孢呋辛，第3 代頭孢菌素頭孢噻肟或頭孢曲松，價(jià)格較低，成本可有一定程度的降低。我院沒(méi)有基本藥物目錄中的頭孢噻肟或頭孢曲松，有基本藥物目錄中的頭孢呋辛，但本次調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)使用的病例，故無(wú)法進(jìn)行比對(duì)。

在急性闌尾炎圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物，可降低發(fā)生感染的幾率［14］。但在注重治療效果的同時(shí)也應(yīng)注意治療成本［15］，尤其近年開(kāi)始實(shí)施的單病種付費(fèi)模式開(kāi)展后，醫(yī)療成本的控制需愈加注意。其中，藥物的應(yīng)用成本占醫(yī)療成本的較大一部分，將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用于單病種臨床路徑將促進(jìn)藥物的進(jìn)一步合理使用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，本研究單純性闌尾炎應(yīng)用頭孢西丁是較佳方案，化膿性、壞疽性及穿孔性闌尾炎應(yīng)用頭孢替安聯(lián)合甲硝唑是較佳方案。

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