陳國慶 ，蔡金寶(1.福建省級機(jī)關(guān)醫(yī)院藥劑科，福州 5000;2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥學(xué)系，福州50101;.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院公共基礎(chǔ)部，福州 50101)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》頒布［1］10 余年以來，某院在不同階段開展了不同程度的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理與整治活動(dòng)［2］，一系列的法律法規(guī)［3-4］規(guī)范了抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，尤其是通過3 年的管控［5-7］成效突出和整治后時(shí)期1 年的考察，使醫(yī)院抗菌藥物得到了進(jìn)一步的合理使用，臨床應(yīng)用指標(biāo)大有改觀。抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)是衡量抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的主要指標(biāo)，分析其波動(dòng)情況［8-10］，為臨床進(jìn)一步合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

按照抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，醫(yī)院信息化建設(shè)住院AUD 等統(tǒng)計(jì)功能，直接通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提取不同階段的使用強(qiáng)度等信息，利用趨勢分析法［11］中的趨勢斜率(TS)分析AUD 等趨勢變化方向和程度，同時(shí)分析其變化規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 AUD 分析結(jié)果

某院2011—2014 年AUD 分析結(jié)果見表1，其呈現(xiàn)出明顯年度波動(dòng)規(guī)律，TS 為負(fù)數(shù)趨勢下降，即年初強(qiáng)度為高位逐漸下降致年末，轉(zhuǎn)折點(diǎn)為年度交接點(diǎn)，4 年來的年度總變化趨勢為TS-0.03。

表1 2011—2014 年某院抗菌藥物AUD 情況Tab 1 AUD of antibiotics in our hospital during 2011-2014

2.2 規(guī)律變化原因

AUD 從2011 年度到2013 年度呈現(xiàn)規(guī)律變化，均以年初高起點(diǎn)下降致年末低點(diǎn)，轉(zhuǎn)折點(diǎn)明了。與某院年末以“出院”結(jié)算形式有關(guān)，形成AUD 計(jì)算中年期末“出院人·天數(shù)”數(shù)據(jù)增大，特別是4 年來的每年12 月份尤為突出，TS 為正數(shù)趨勢上升，導(dǎo)致AUD 下降;而次年的年期初“出院人天數(shù)”數(shù)據(jù)因前移致上年度末致減小，導(dǎo)致AUD 突兀上升;出院總?cè)恕 變化見表2。也與季節(jié)性變化中年初感染性疾病多發(fā)、嚴(yán)重程度有關(guān)，可以通過抗菌藥物使用率變化、聯(lián)合使用率體現(xiàn)，見表3 ～4，呈正相關(guān);結(jié)果使抗菌藥物使用量年初明顯增大而年末下降有關(guān)，見表5;進(jìn)一步導(dǎo)致AUD 規(guī)律性波動(dòng)。另一方面可能與年終考核后的年初“反彈”效應(yīng)有關(guān)，說明行政干預(yù)的效果顯著。但與醫(yī)院監(jiān)測的致病菌耐藥性(包括主要致病菌耐藥率)變化無顯著的相關(guān)性，見表6;在分級管理方面，某院嚴(yán)格按照省衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物目錄分級要求，非限制級、限制級、特殊級所占比例分別是48.57%、37.14%、14.29%，4 年來抗菌藥物目錄基本未作調(diào)整，分級管理對強(qiáng)度的波動(dòng)無直接相關(guān);考察4 年來醫(yī)院藥品不良反應(yīng)報(bào)告，收到有限的總報(bào)告例數(shù)未見明顯波動(dòng)，其中涉及抗菌藥物的不良反應(yīng)報(bào)告和嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量或比例也未見顯著波動(dòng)。

表2 2011—2014 年出院總?cè)恕Tab 2 Total number of discharged days of patients during 2011-2014

表3 2011—2014 年抗菌藥物使用率Tab 3 Use rate of antibiotics during 2011-2014

通過TS 值可以看出AUD 下降趨勢為2011 年度較明顯，2013 年度為其次;與2011 年度專項(xiàng)整治初次開始和2013 年的3 年階段性專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)出成績有關(guān)，整治活動(dòng)開展效果顯著。

3 討論

3.1 正確看待抗菌藥AUD 變化趨勢

開展3年的專項(xiàng)整治活動(dòng)，使得年度AUD分別為74.53、

表4 2011—2014 年抗菌藥物聯(lián)合使用率Tab 4 Combination use rate of antibiotics during 2011-2014

表5 2011—2014 年抗菌藥物使用量Tab 5 Application amount of antibiotics during 2011-2014

表6 2011—2014 年細(xì)菌耐藥率統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 6 Statistics of bacterial resistance rate during 2011-2014

59.13、49.60 DDDs/(100 人·d)，尤其是2011 年度抗菌藥專項(xiàng)整治活動(dòng)對某院合理用藥的影響［11］顯現(xiàn)突出，環(huán)比下降幅度分別是20.66%、16.12%，取得一定成效，當(dāng)然還有必要進(jìn)一步降低;應(yīng)該清楚的是階段性專項(xiàng)整治活動(dòng)“收官”并不是告一段落，而是工作的開始，醫(yī)院整治后時(shí)期一年的考察，AUD已經(jīng)達(dá)到43.91 DDDs/(100 人·d);4 年來的年度變化趨勢為TS-0.03，充分說明抗菌藥物應(yīng)用和管理工作的成效和持續(xù)進(jìn)行，化解整治后“反彈”現(xiàn)象出現(xiàn)的憂慮，更加說明今后抗菌藥物使用和管理的常態(tài)化。正確看待抗菌藥物AUD，其年度波動(dòng)與醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)特點(diǎn)有關(guān)，不應(yīng)片面性，應(yīng)注重其整體性、長期性，波動(dòng)是暫時(shí)的，關(guān)鍵是趨勢變化向好。

3.2 存在問題與控制抗菌藥AUD 措施

目前醫(yī)院的抗菌藥AUD 還高于國家衛(wèi)生計(jì)生委的綜合性醫(yī)院力爭低于40 DDDs/(100 人·d)的要求，臨床藥師隊(duì)伍尚未健全，導(dǎo)致藥學(xué)監(jiān)護(hù)力度不夠，主要依靠行政手段。從某院當(dāng)前慢性老年病較多的醫(yī)療性質(zhì)看，感染性疾病比例相對較少，抗菌藥AUD 應(yīng)該更有下降的空間。當(dāng)然控制抗菌藥物AUD 必須客觀進(jìn)行［12-13］，應(yīng)該考慮給藥適應(yīng)證、給藥劑量、給藥時(shí)間、給藥間隔、給藥療程等的合理性，進(jìn)一步分析聯(lián)合用藥中二聯(lián)、三聯(lián)及以上用藥比例，還應(yīng)該考慮藥物利用指數(shù)等。當(dāng)然并不是AUD 越低越好，關(guān)鍵在于用藥的合理性:既能治好病，又能控制AUD 于合理的范圍內(nèi)。因此合理控制AUD 除了行政手段以外還可以采用以下方法［14-15］:(1)明確給藥指征，嚴(yán)格預(yù)防用藥，控制使用率;(2)參照流行病學(xué)特征，合理選擇針對性強(qiáng)的抗菌藥物品種;(3)按照PDPK 要求，選擇合適給藥時(shí)機(jī)和間隔，優(yōu)化給藥方案;(4)合理選擇給藥途徑，盡量序貫給藥;(5)個(gè)體化給藥劑量，對于敏感菌科學(xué)降低給藥劑量［16］;(6)根據(jù)病情變化，合理控制療程;(7)根據(jù)病情和抗菌譜，合理聯(lián)合用藥;(8)按病情需要，適當(dāng)控制住院時(shí)間;(9)合理規(guī)避靜脈和口服途徑給藥;(10)控制院內(nèi)感染，包括二重感染;(11)合理選擇病例(包括增加無使用抗菌藥物的);(12)積極治療其他疾病，包括合理營養(yǎng)和提高機(jī)體免疫力，尤其是年老體弱者;(13)進(jìn)一步做好用藥再評價(jià)工作。由于該院為二級甲等醫(yī)院，目前臨床藥師的建立正在進(jìn)行和完善中，今后可以通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)手段繼續(xù)推進(jìn)此項(xiàng)工作，進(jìn)一步控制抗菌藥物使用狀態(tài)。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號.2004-08-19.

［2］ 鄭嵐濱，蔡金寶，歐智明，等.指標(biāo)差異化管理在科室抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中的作用［J］.海峽藥學(xué)，2013，25(8):189-190.

［3］ 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號.2009-03-23.

［4］ 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］. 衛(wèi)生部令第84 號.2012-04-20.

［5］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56 號.2011-04-18.

［6］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32 號.2012-03-05.

［7］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2013］37 號.2013-05-06.

［8］ 張士洋，程軍，張士勇.2011 年我院AUD 分析［J］.中國藥物警戒，2013，10(2):117-119.

［9］ 陳艷偉，于雪，梁卉.我院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度分析［J］.實(shí)用藥物與臨床，2012，15(12):837-839.

［10］ 吳利利，何智義，鄭傳癡，等.住院患者抗茵藥物使用強(qiáng)度情況分析［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35(4):308-311.

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