呂 斌,肖 芳,袁 媛,牟 霜,周小莉

(重慶市中醫(yī)院超聲科 400021)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

超聲與MRI在診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變的比較*

呂 斌,肖 芳△,袁 媛,牟 霜,周小莉

(重慶市中醫(yī)院超聲科 400021)

目的探討超聲與MRI在診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期階段的價(jià)值比較。方法對(duì)60例診斷為早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分別進(jìn)行超聲檢測(cè)與MRI檢測(cè)，比較二者的差異。結(jié)果60例早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者1 320個(gè)關(guān)節(jié)中，超聲組檢測(cè)出滑膜炎1 040個(gè)(78.79%)，關(guān)節(jié)積液400個(gè)(30.30%)，腱鞘炎癥336個(gè)(25.45%)，骨侵蝕748塊(47.94%)。MRI檢測(cè)出滑膜炎1 020個(gè)(77.27%)，關(guān)節(jié)積液411個(gè)(31.14%)，腱鞘炎癥326個(gè)(24.70%)，骨侵蝕1 021塊(65.45%)。二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論超聲作為一種比較先進(jìn)的檢測(cè)手段，其對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者基本病變的檢出率與MRI基本相當(dāng)，是可靠的臨床檢測(cè)手段。

關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕；超聲檢查，多普勒，彩色；磁共振成像；比較

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種原因不明、以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀碜陨砻庖咝约膊。彩窃斐晌覈?guó)勞動(dòng)力喪失和致殘的主要原因之一[1]。RA病情進(jìn)展最快時(shí)期是發(fā)病2年內(nèi)，如未能及時(shí)治療，2年致殘率可達(dá)50%[2]。因此，RA早期診斷能夠有效降低其致殘率，改善患者勞動(dòng)能力。因此尋找RA早期診斷以及病情控制療效評(píng)判的有效、簡(jiǎn)便的方法，對(duì)RA診斷和治療具有重要科學(xué)意義。影像學(xué)檢查是診斷RA的重要手段，在隨訪(fǎng)過(guò)程中也作為一種判斷病情變化和觀(guān)察療效的主要方法[5]。本文通過(guò)對(duì)超聲與MRI在診斷早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變中的作用和價(jià)值比較，檢驗(yàn)超聲檢查對(duì)早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值，為早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎提供更加合理的檢測(cè)手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院風(fēng)濕科以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎收治的病例60例。診斷標(biāo)準(zhǔn)以美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)2009年修訂的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。60例患者中男25例，女35例，年齡平均(39.2±12.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、哺乳期婦女或近期有生育要求患者；伴有心、肝、腎、胃十二指腸潰瘍及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；活動(dòng)性結(jié)核患者；肝功能異?；颊?。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器 超聲檢查使用GE彩超儀，配有5～15 MHz的高頻探頭。MRI檢查采用 飛利浦核磁共振檢查儀。

1.2.2 檢查部位 雙手腕關(guān)節(jié)、1～5掌指關(guān)節(jié)以及近端指間關(guān)節(jié)的背側(cè)及掌側(cè)。檢查時(shí)患者取坐位，雙手平放于檢查床，正面面對(duì)醫(yī)生，由同一名風(fēng)濕科醫(yī)生完成，分別進(jìn)行縱切和橫切面掃查，觀(guān)察滑膜厚度，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)周?chē)M織變化，有無(wú)肌腱病變，骨性關(guān)節(jié)面是否光滑，有無(wú)骨質(zhì)破壞等。收集患者同時(shí)期雙手MRI資料，記錄雙手腕關(guān)節(jié)及1～5掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)，觀(guān)察目標(biāo)與超聲一致。

2 結(jié) 果

2.1 RA患者超聲檢查 (1)滑膜炎：60例RA患者包括120個(gè)腕關(guān)節(jié)、600個(gè)掌指關(guān)節(jié)、600個(gè)近端指間關(guān)節(jié)共計(jì)1 320個(gè)關(guān)節(jié)。120個(gè)腕關(guān)節(jié)滑膜都顯示有不同程度的滑膜增厚情況(典型病例見(jiàn)圖1)。600個(gè)掌指關(guān)節(jié)、600個(gè)近端指間關(guān)節(jié)中有480個(gè)掌指關(guān)節(jié)(典型病例見(jiàn)圖2)、440個(gè)近端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜增厚?；ず穸葹?.11～6.66 mm，平均(3.08±1.61)mm。452個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)血管翳，其中腕關(guān)節(jié)69個(gè)，掌指關(guān)節(jié)246個(gè)、近端指間關(guān)節(jié)137個(gè)。(2)關(guān)節(jié)積液： 1 320個(gè)關(guān)節(jié)中400個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，包括96個(gè)腕關(guān)節(jié)(典型病例見(jiàn)圖1)與204個(gè)掌指關(guān)節(jié)(典型病例見(jiàn)圖3)，104個(gè)近端指間關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)表面不平整，紋理紊亂，回聲減低。(3)肌腱腱鞘炎： 1 320個(gè)關(guān)節(jié)中336個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)腱鞘炎癥，表現(xiàn)為腱鞘的回聲不均勻，低回聲帶局限性增厚。彩色多普勒血流于肌腱內(nèi)探及少量點(diǎn)狀、條狀血流信號(hào)。(4)骨侵蝕： 共納入1 320個(gè)關(guān)節(jié)1 560 處骨部位作為檢測(cè)數(shù)據(jù)，超聲發(fā)現(xiàn)骨侵蝕數(shù)目為748塊，其中分別為掌指骨212塊(典型病例見(jiàn)圖4)，近端指骨192塊，橈骨遠(yuǎn)端128塊、月骨252塊、頭狀骨264塊。1 048塊骨侵蝕處表現(xiàn)為骨皮質(zhì)毛糙不平整，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷或呈“蟲(chóng)蝕樣”改變以及“火山口樣”缺損。

圖1 超聲檢查患者腕關(guān)節(jié)滑模增厚、積液

圖2 超聲檢查患者指間關(guān)節(jié)滑模增厚

圖3 超聲檢查患者指間關(guān)節(jié)積液

圖4 超聲檢查患者掌指關(guān)節(jié)骨侵蝕、破壞

2.2 RA患者M(jìn)RI檢查 (1)滑膜炎：120個(gè)腕關(guān)節(jié)滑膜都顯示有不同程度的滑膜增厚情況，600個(gè)掌指關(guān)節(jié)、600個(gè)近端指間關(guān)節(jié)中有465個(gè)掌指關(guān)節(jié)、435個(gè)近端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜增厚。平掃時(shí)，T1WI為低信號(hào)，T2W1和脂肪抑制T2W1為高信號(hào)條片影。720個(gè)檢測(cè)關(guān)節(jié)中，450個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)血管翳，其中腕關(guān)節(jié)68個(gè)，掌指關(guān)節(jié)247個(gè)、近端指間關(guān)節(jié)135個(gè)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙內(nèi)或軟骨下區(qū)不規(guī)則軟組織信號(hào)。(2)關(guān)節(jié)積液： 1 320個(gè)關(guān)節(jié)中411個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，包括106個(gè)腕關(guān)節(jié)與198個(gè)掌指關(guān)節(jié)，107個(gè)近端指間關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為骨間間隙或骨與關(guān)節(jié)囊之間出現(xiàn)帶狀類(lèi)液體信號(hào)。(3)肌腱腱鞘炎：1 320個(gè)關(guān)節(jié)中326個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)腱鞘炎癥，表現(xiàn)為腱鞘壁增厚，T1WI信號(hào)低，T2WI信號(hào)高，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有積液，呈水樣信號(hào)，腱鞘壁包繞的肌腱T2W1為高信號(hào)。(4)骨侵蝕：1 320個(gè)關(guān)節(jié)1 560處骨部位，超聲發(fā)現(xiàn)骨侵蝕數(shù)目為1 021塊，其中分別為掌指骨206塊，近端指骨190塊，橈骨遠(yuǎn)端127塊、月骨249塊、頭狀骨249塊。骨侵蝕處表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣異常，骨形態(tài)和信號(hào)異常，T1WI為境界清楚的骨質(zhì)破壞區(qū)。

2.3 超聲與MRI對(duì)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)基本病變的檢出率比較 結(jié)果示超聲組關(guān)節(jié)基本病變檢出率與MRI組檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 超聲與MRI對(duì)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)基本病變的檢出率比較[n(%),n=60]

3 討 論

RA是指以累及關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫疾病，其特征性癥狀為對(duì)稱(chēng)性、周?chē)?、多關(guān)節(jié)性病變[3]。有研究顯示，早診斷、早治療對(duì)控制類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情和預(yù)后具有極其重要的意義[4]。RA早期診斷能夠有效降低其致殘率，改善患者勞動(dòng)能力。因此尋找RA早期診斷以及病情控制療效評(píng)判的有效、簡(jiǎn)便的方法，對(duì)RA診斷和治療具有重要科學(xué)意義。影像學(xué)檢查是診斷RA的重要手段，在隨訪(fǎng)過(guò)程中也作為一種判斷病情變化和觀(guān)察療效的主要方法[5]。目前影像學(xué)檢查方法常用的有X線(xiàn)、核磁共振及超聲檢查，但常規(guī)X線(xiàn)檢查對(duì)疾病的早期改變?nèi)缁ぴ錾突ぱ椎葮O不敏感，常常延誤最佳治療時(shí)機(jī)，對(duì)于早期病例的診斷比較困難[6]。MRI具有較高的軟組織對(duì)比度及空間分辨率,能準(zhǔn)確反映早期RA的病理改變,對(duì)預(yù)測(cè)病變發(fā)展趨勢(shì)有重要意義和臨床應(yīng)用價(jià)值[7]。但核磁共振檢查有設(shè)備要求高，費(fèi)用昂貴，檢查耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)。超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)時(shí)少、無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、費(fèi)用低廉、可移動(dòng)做床旁檢查、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，可能成為今后評(píng)價(jià)患者疾病緩解的重要手段[8]。近年來(lái)，隨著高頻探頭的廣泛適用，超聲檢查已經(jīng)由肩、肘、膝等大關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)向腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)等RA最先累及的小關(guān)節(jié)。

課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀高分辨關(guān)節(jié)超聲觀(guān)察早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎皮下組織、肌腱、滑膜、關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)表面，發(fā)現(xiàn)其圖像清晰，有利于RA早期診斷。但與關(guān)節(jié)核磁掃描相比，其優(yōu)勢(shì)如何，目前國(guó)內(nèi)國(guó)外文獻(xiàn)研究報(bào)道較少。在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道和前期研究基礎(chǔ)上，本課題擬應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀高分辨關(guān)節(jié)超聲觀(guān)察滑膜厚度，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)周?chē)M織變化，肌腱、骨性關(guān)節(jié)面、骨質(zhì)情況以及血流成像情況，并將其診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)核磁共振診斷結(jié)果比較，探討高頻彩色多普勒超聲用于RA早期診斷是否可能，以期尋找操作簡(jiǎn)便、費(fèi)時(shí)少、費(fèi)用低廉的早期RA診斷工具。

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查早期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎基本病變分別為滑膜炎78.79%，關(guān)節(jié)積液30.30%，肌腱腱鞘炎25.45%，骨侵蝕47.94%，MRI組為滑膜炎77.27%，關(guān)節(jié)積液31.14%，肌腱腱鞘炎24.70%，骨侵蝕65.45%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究認(rèn)為在顯示RA滑膜炎方面，超聲檢測(cè)優(yōu)于MRI，從本研究結(jié)果來(lái)看，超聲與MRI對(duì)RA滑膜炎的檢出率均較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)節(jié)積液可以提示滑膜炎的嚴(yán)重程度，有研究表明超聲可以檢測(cè)出少于1 mL的液體。本次研究結(jié)果表明超聲在關(guān)節(jié)積液檢測(cè)方面與MRI 檢出率相當(dāng)。肌腱腱鞘炎是由RA滑膜炎癥刺激引起產(chǎn)生，本研究提示在肌腱腱鞘炎診斷方面，兩種檢測(cè)方法都比較可靠。骨侵蝕方面，超聲與MRI兩種檢測(cè)手段均優(yōu)于X線(xiàn)，均能更早地發(fā)現(xiàn)骨侵蝕，有研究發(fā)現(xiàn)MRI可以比超聲更早地發(fā)現(xiàn)骨侵蝕[9]，本研究發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)于骨侵蝕檢出率為47.94%，低于MRI的65.45%，說(shuō)明在超聲雖然可以顯示RA患者的骨侵蝕情況，但與MRI相比還是不足，這與上述研究一致。這體現(xiàn)了MRI在檢測(cè)骨侵蝕方面的優(yōu)勢(shì)，有報(bào)道稱(chēng)MRI有利于多層面觀(guān)察,在觀(guān)察腕骨方面優(yōu)于平片。大多數(shù)的研究表明,在發(fā)現(xiàn)骨侵蝕方面 MRI 比平片有更高的敏感性，另2 項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)所有平片可見(jiàn)的侵蝕在 MRI 上都能發(fā)現(xiàn)[10]。作者認(rèn)為可能與超聲的穿透力較差有關(guān)，此外，超聲探頭的分辨率可能也對(duì)本次檢驗(yàn)結(jié)果有影響。

綜上所述，超聲作為一種比較先進(jìn)的檢測(cè)手段，其對(duì)RA患者基本病變的檢出率與MRI基本相當(dāng)，是可靠的臨床RA檢測(cè)手段。并且，超聲檢查比起MRI來(lái)操作簡(jiǎn)便更加簡(jiǎn)便，而且更加安全，對(duì)患者無(wú)傷害，費(fèi)用也叫低廉，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.041

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2013-2-086)。

：呂斌(1968-)，本科，主任醫(yī)師，主要從事超聲醫(yī)學(xué)方面的研究，現(xiàn)在重慶市第六人民醫(yī)院工作?！?/p>

，E-mail:janeshawxiaofang@tom.com。

R593.22

B

1671-8348(2015)29-4151-03

2015-04-20

2015-06-11)