薛 靜 ，林樂維，謝靜文(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510655)

藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)人員利用藥學(xué)專業(yè)知識和工具，向社會公眾包括醫(yī)藥護(hù)人員、患者及其家屬、其他關(guān)心用藥的群體等提供與藥物使用相關(guān)的各類服務(wù)［1］。藥學(xué)服務(wù)的出現(xiàn)對傳統(tǒng)藥師提出了更高的要求，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員從制劑的生產(chǎn)與處方調(diào)配轉(zhuǎn)向?yàn)榛颊咛峁┡R床應(yīng)用的全程化服務(wù)［1］。但是，在臨床究竟應(yīng)如何開展藥學(xué)服務(wù)卻一直困擾著臨床藥師，即使嚴(yán)格按照臨床藥師工作制度也未必取得好的效果。本文對臨床藥師在腫瘤內(nèi)科開展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容與方法進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床藥師更有效地開展藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 病例資料

病例1:男性患者，65 歲，因“腹股溝淋巴結(jié)腫大1 個月余”入院。入院后行左頸部淋巴結(jié)活檢病理示:彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤。于2013 年7 月16 行利妥昔單抗600 mg +環(huán)磷酰胺1.2 g+長春新堿2 mg+吡柔比星80 mg+潑尼松30 mg(RCHOP 方案)化療［2］。患者在化療過程中出現(xiàn)較嚴(yán)重腹瀉，查血常規(guī)、血生化結(jié)果正常。醫(yī)師開具雙八面體蒙脫石散以緩解腹瀉癥狀，患者服用1 d 后腹瀉未緩解，反而出現(xiàn)喉嚨干澀、咳嗽癥狀，故患者拒絕繼續(xù)服用藥物。

病例2:女性患者，39 歲，因“反復(fù)便血5 個月余”入院。入院后行腸鏡檢查示:直腸高分化腺癌;胸部、腹部、盆腔CT及盆腔磁共振成像檢查示:直腸癌肝臟、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。自述有阿莫西林過敏史。臨床藥師查房了解到患者服用藥物后出現(xiàn)胃腸道不適，查看患者病歷:患者因胃潰瘍服用鋁鎂加混懸液，因細(xì)菌性腸炎服用環(huán)丙沙星片。

2 藥學(xué)服務(wù)與監(jiān)護(hù)

在病例1 中，臨床藥師詳細(xì)了解藥物基本信息，患者服用的雙八面體蒙脫石散［博福-益普生(天津)制藥公司］主要用于治療成人及兒童急、慢性腹瀉，也可用于食道、胃及十二指腸疾病引起的相關(guān)疼痛癥狀的輔助治療，妊娠期、圍產(chǎn)期、哺乳期婦女及兒童均可安全服用本品(參見藥品說明書)。該藥是含有雙八面體的蒙脫石微粉，具有層狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，對于消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及毒素有著極強(qiáng)的固定和抑制作用，對消化道黏膜有著很強(qiáng)的覆蓋能力，并能通過與黏液糖蛋白結(jié)合，從根本上做到修復(fù)、提高黏膜屏障對于攻擊因子的防御能力［3］。本品不進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，不影響X 光檢查，不改變糞便顏色，不改變正常的腸蠕動［4］。臨床藥師詢問患者服用藥物的具體信息，發(fā)現(xiàn)患者服用雙八面體蒙脫石散的方法有誤。患者自述將整袋雙八面體蒙脫石散倒入口中，以水沖服。臨床藥師指導(dǎo)患者應(yīng)將1 袋雙八面體蒙脫石散溶于50 ml 溫水中，攪勻后服用且首次劑量加倍，最好在早晨空腹時服用，使其充分覆蓋胃腸道黏膜，形成質(zhì)地均勻、黏稠的保護(hù)層，且在服藥1 ～2 h 后再進(jìn)食，避免食物對其分布的影響［5］?；颊呓邮芘R床藥師的建議，決定使用正確的方法繼續(xù)服用該藥。臨床藥師查閱病歷發(fā)現(xiàn)患者同時服用環(huán)丙沙星片，故指導(dǎo)患者不應(yīng)同時服用雙八面體蒙脫石散及環(huán)丙沙星片，并向患者講解如何正確服用這2 種藥物及其原因:雙八面體蒙脫石散具有層紋狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，通過吸附腸道病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素并帶出體外而發(fā)揮作用，應(yīng)先服用抗菌藥物抑制或殺死病菌，再服用雙八面體蒙脫石散吸附病菌排出體外，避免因雙八面體蒙脫石散的吸附作用而將抗菌藥物一并清除［6］。由于缺少相關(guān)安全性和有效性證據(jù)，環(huán)丙沙星不推薦用于18 歲以下的青少年及兒童［7］。

在病例2 中，臨床藥師向患者講述藥物的藥理作用及服用方法:鋁鎂加混懸液為胃黏膜保護(hù)劑，內(nèi)含十四羥基碳酸鋁鎂水合物，用于中和胃酸，可治療胃及十二指腸潰瘍或胃酸過多引起的反酸、燒心等［8］。環(huán)丙沙星片為氟喹諾酮類抗菌藥物，可與含鋁、鎂等金屬離子的制酸劑形成無活性螯合物，會降低環(huán)丙沙星的血藥溶度，達(dá)不到治療效果，且食物會影響環(huán)丙沙星的吸收(參見藥品說明書)。臨床藥師指導(dǎo)患者應(yīng)盡可能間隔較長時間服用這2 種藥物且最好空腹服藥，同時，服用環(huán)丙沙星后應(yīng)多喝水，以免發(fā)生腎功能減退、結(jié)晶尿等不良反應(yīng)［5］。用藥教育后患者表示若藥物對胃腸道有好處則愿意繼續(xù)服用。

3 討論

3.1 主動介紹自己，定期交流工作

臨床藥師首次進(jìn)入臨床科室，可以利用PPT 軟件主動申請做一次專題匯報，明確臨床藥師的工作性質(zhì)，向醫(yī)師介紹什么叫做臨床藥師、臨床藥師的工作職責(zé)、臨床藥師可以幫助醫(yī)生解決哪些方面的問題。應(yīng)讓醫(yī)師了解臨床藥師參與查房、會診及臨床藥物治療方案的制訂，目的是為了配合醫(yī)師更好地治療患者［9］。臨床藥師可將在一段時間內(nèi)工作中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，利用臨床科室內(nèi)部學(xué)習(xí)機(jī)會，以“提出問題-說明理由-給出建議”為流程，以“更合理的用藥，一切為了患者”為宗旨，循序漸進(jìn)地讓醫(yī)師接受自己的工作。

3.2 熟悉?？朴盟幖皩？漆t(yī)師用藥特點(diǎn)

每個科室都有自己的用藥特點(diǎn)，臨床藥師應(yīng)努力掌握?？朴盟幹R，不僅熟悉藥物適應(yīng)證、用法及用量等基本知識，更應(yīng)牢記藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用、注意事項(xiàng)及禁忌證，做到活學(xué)活用，以便在查房中對患者所用藥物進(jìn)行指導(dǎo)及對患者進(jìn)行用藥教育。臨床藥師在查房過程中與患者的直接溝通是獲得患者用藥情況第一手資料的必要途徑，通過良好的溝通，不但可以了解患者的情況，還可以讓患者了解臨床藥師的作用，建立患者對臨床藥師的信任［10］。臨床藥師還應(yīng)熟悉專科醫(yī)師的用藥特點(diǎn)，包括醫(yī)師的用藥習(xí)慣、用藥水平及醫(yī)師的性格特點(diǎn)，如是否易于交流、易于接受建議等。臨床藥師可以先與較友善、易于接受建議的醫(yī)師交流，對于醫(yī)師要求幫助解決或查閱的問題，一定要盡全力做到最好，取得該醫(yī)師的信任，再通過個別醫(yī)師的信任擴(kuò)大影響力，贏得其他醫(yī)師的尊重與信任［1］。同時，臨床藥師應(yīng)熟悉?？葡嚓P(guān)疾病的用藥。以腫瘤內(nèi)科為例，臨床藥師應(yīng)熟悉腫瘤轉(zhuǎn)移引起并發(fā)癥的用藥，如腫瘤轉(zhuǎn)移到骨，引起骨性疼痛，可使用唑來膦酸類藥物［11］;轉(zhuǎn)移到肝臟，會引起肝區(qū)疼痛、肝功能降低，可使用多烯磷脂酰膽堿、甘草酸苷類藥物［12］;此外，放、化療會抑制骨髓造血功能，易引起免疫功能低下，各部位均易發(fā)生感染，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿道感染較常見，應(yīng)積極預(yù)防及抗感染治療。

3.3 熟悉?？苹颊叩奶攸c(diǎn)

臨床藥師應(yīng)熟悉所在臨床科室的患者特點(diǎn)，包括患者的年齡分布、疾病有無性別特點(diǎn)、是否反復(fù)返院治療等。以腫瘤內(nèi)科患者為例:(1)腫瘤患者以老年患者居多，我院2013年11 月1 日—2014 年11 月30 日腫瘤內(nèi)科出院患者年齡統(tǒng)計結(jié)果顯示，腫瘤患者以＞45 歲的中老年為主，見表1。(2)患者多反復(fù)周期性化療，一旦化療方案確定，使用1 ～2 個療程有效則會繼續(xù)使用6 次或以上，期間出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴(yán)重不良反應(yīng)則會調(diào)整化療方案［13］。(3)同一腫瘤患者一般由固定的醫(yī)師收治，包括化療結(jié)束后的復(fù)查。腫瘤患者多進(jìn)行反復(fù)化療，臨床藥師應(yīng)熟悉患者正在使用的化療方案，根據(jù)對患者上次化療出現(xiàn)不良反應(yīng)的記錄，提醒醫(yī)師注意患者的不良反應(yīng)，對嘔吐、便秘等常見化療不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性用藥。

表1 2013 年11 月1 日—2014 年11 月30 日腫瘤內(nèi)科出院患者的年齡分布Tab 1 Distribution of discharged patients' age of oncology department from Nov 1.2013 to Nov 30.2014

3.4 化療所致各種不良反應(yīng)的防范

抗腫瘤藥的不良反應(yīng)很多，常見的包括便秘、惡心、嘔吐、疲勞、脫發(fā)、困乏、骨髓抑制、皮膚反應(yīng)、厭食、黏膜炎、腹瀉等。其中88%的不良反應(yīng)是可以預(yù)測的，1.6%是完全可以預(yù)防的，46.1%是有可能預(yù)防的［14］。嘔吐被認(rèn)為是患者最恐懼的化療不良反應(yīng)［1］。臨床藥師在了解到患者曾出現(xiàn)嘔吐的不良反應(yīng)時，應(yīng)提醒主管醫(yī)師，并查閱患者病歷是否開具促胃腸動力藥(如多潘立酮、甲氧氯普胺)及止吐藥(如托烷司瓊)。對嘔吐嚴(yán)重的患者，可開具抗腫瘤激素類藥物甲地孕酮;對化療引起的便秘，應(yīng)提前預(yù)防，可開具乳果糖口服溶液或麻仁軟膠囊類潤腸藥;對化療藥如奧沙利鉑等引起的皮膚反應(yīng)，應(yīng)囑患者不接觸冰冷的東西、不用涼水洗手、不佩戴金屬飾物等［15］。

目前，臨床藥師工作的開展沒有現(xiàn)成的模式可循，但無論在哪個臨床科室，熟知?？朴盟?、熟悉醫(yī)師用藥特點(diǎn)、了解?？苹颊咛攸c(diǎn)都是臨床藥師必須做的功課。臨床藥師參與臨床工作應(yīng)制定幾點(diǎn)目標(biāo)，如提高患者用藥依從性、降低不必要及嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率、監(jiān)督用藥相互作用、提高患者用藥有效率等。同時，臨床藥師應(yīng)不斷提高自身專業(yè)水平，增加自身知識儲備，擴(kuò)展服務(wù)領(lǐng)域，并加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作，這對更好地開展藥學(xué)服務(wù)有著積極的作用。

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