黃玲梅 ，林海霞，官真水(四川省雙流縣第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610200)

隨著患者健康意識(shí)的逐漸增強(qiáng)，其對(duì)于安全用藥越來越重視。為更好地為患者提供藥學(xué)服務(wù)，四川省雙流縣第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)設(shè)立了開放式的藥物咨詢窗口，方便藥師應(yīng)用專業(yè)知識(shí)直接向患者提供全面且有價(jià)值的藥品相關(guān)信息。現(xiàn)回顧性分析我院門、急診患者藥物咨詢服務(wù)記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便更好地開展藥學(xué)相關(guān)服務(wù)工作。

1 資料與方法

收集2013 年1 月—2014 年12 月我院門、急診藥物咨詢記錄4 459 條，采用Excel 軟件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2013 年1 月—2014 年12 月我院藥物咨詢窗口共接待咨詢患者4 171 人次，藥物咨詢記錄共4 459 條，隨著藥物咨詢工作的不斷改進(jìn)，每季度咨詢?nèi)舜畏€(wěn)步上升;咨詢內(nèi)容分為6 類，多為藥品的服藥時(shí)間、用法與用量、藥物相互作用等，見表1 ～2。涉及消化系統(tǒng)用藥的問題最多(占40.33%)，其余依次為抗微生物藥(占19.84%)、心血管系統(tǒng)用藥(占18.96)、呼吸系統(tǒng)用藥(占16.96%)、內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥(占3.91%)。

表1 不同時(shí)間段藥物咨詢的人次分布Tab 1 Distribution of visitors in different time points for drug counseling

表2 不同時(shí)間段藥物咨詢的問題分布Tab 2 Distribution of problems in different time points for drug counseling

3 討論

3.1 咨詢方式

我院于2013年1月將藥物咨詢窗口從藥房獨(dú)立出來，設(shè)置于患者等候發(fā)藥休息區(qū)內(nèi)，使其成為開放式模式。藥物咨詢窗口更醒目，便于為患者提供更直接、全面的藥學(xué)服務(wù)。隨著患者對(duì)新咨詢窗口的熟悉，咨詢窗口每季度的咨詢記錄逐漸增加。

3.2 指導(dǎo)用藥內(nèi)容

3.2.1 藥物劑量、給藥途徑指導(dǎo):在發(fā)藥窗口，藥師對(duì)每位患者交代藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)，并標(biāo)記在藥品包裝上。尤其是特殊劑型的藥物或需要特殊裝置的藥物，在經(jīng)過咨詢藥師指導(dǎo)后，其正確使用率大大提高，如呼吸系統(tǒng)疾病患者常用的吸入裝置、糖尿病患者常用的胰島素注射器等。特殊劑型的藥物如腸溶制劑、控釋制劑和緩釋制劑，必須完整吞服或按片劑上的劃痕處掰開服用。這類制劑是藥物緩慢地從膠團(tuán)、骨架或膠囊中釋放而發(fā)揮藥效，如果壓碎或嚼碎后服用，藥物突然釋放，達(dá)不到長(zhǎng)效的作用，還可能因?yàn)檠帩舛人矔r(shí)過高而誘發(fā)中毒反應(yīng)［1］。咀嚼片和泡騰片應(yīng)在嚼碎和水溶后服用，以增加藥物分散面積使其易于崩解釋放，有利于藥物吸收。

3.2.2 藥物服用時(shí)間指導(dǎo):咨詢服藥時(shí)間問題的患者較多，尤其是餐前或餐后服用、晨起或睡前服用。有調(diào)查顯示，30%的藥品說明書未注明服藥時(shí)間，66.8%的藥品說明書未注明不受進(jìn)餐影響［2］。機(jī)體在不同時(shí)間對(duì)于藥物的反應(yīng)不同，根據(jù)人體生物節(jié)律與時(shí)辰藥理學(xué)給藥，可以確立優(yōu)化的給藥方案。早晨7:00—8:00 人體激素分泌到達(dá)高峰，此時(shí)給予外源性激素對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能影響較小，故一般激素宜晨起7:00—8:00 給藥。由于夜間睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮，胃酸在夜間分泌多于日間，故控制夜間的胃酸分泌對(duì)于胃潰瘍的患者相當(dāng)重要。H2受體阻斷劑的最佳服用時(shí)間為睡前;而鋁碳酸鎂類中和胃酸的藥物宜在餐后1 ～2 h 胃酸分泌的高峰期服用，同時(shí)在睡前加服，以中和夜間胃酸分泌高峰［3］。人體血壓大多呈“兩峰一谷”的“長(zhǎng)柄勺型”，抗高血壓藥最好能在血壓達(dá)峰前30 min 使用，這樣藥物作用高峰能與血壓生理高峰重合，從而平穩(wěn)控制血壓，故抗高血壓藥一般建議清晨頓服，如果下午有血壓高峰可加服1 次。部分高血壓病患者夜間血壓不降低或下降幅度較小，即呈“非勺型”，此類患者應(yīng)注意對(duì)夜間血壓的控制，一般建議在午后或是睡前用藥以控制血壓，減少血壓高峰對(duì)靶器官的損害［4］。

3.2.3 藥物相互作用的指導(dǎo):藥物相互作用可能導(dǎo)致藥物療效的增強(qiáng)或降低，甚至導(dǎo)致治療失敗和藥物毒性增加。許多老年患者?；加卸喾N疾病，需要服用多種藥物，但患者對(duì)于藥物間的相互作用了解甚少，故咨詢窗口藥師應(yīng)利用自身專業(yè)知識(shí)，對(duì)可能發(fā)生相互作用的藥物的服用時(shí)間及注意事項(xiàng)詳細(xì)交代給患者。如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑與保鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)引起高鉀血癥，藥師需提醒患者定期檢查血鉀和腎功能，并進(jìn)行飲食輔導(dǎo)［5］。左氧氟沙星與含鎂或鋁的抗酸劑、硫酸鋁、金屬陽離子、含鋅的多種維生素制劑等藥物同時(shí)使用時(shí)，因?yàn)樾纬山j(luò)合物將干擾胃腸道對(duì)藥物的吸收，使該藥在各系統(tǒng)內(nèi)的濃度明顯降低，因而服用上述藥物的時(shí)間應(yīng)在使用左氧氟沙星前或后至少2 h［6］。當(dāng)患者服用的藥物之間存在相互作用需要調(diào)整治療方案或調(diào)整藥物劑量時(shí)，藥師需協(xié)助醫(yī)師。以下是常見的與代謝相關(guān)的藥物相互作用:(1)與肝藥酶CYP 相關(guān)的藥物相互作用:他汀類藥物與質(zhì)子泵抑制劑同為肝藥酶CYP 的底物時(shí)，兩底物間會(huì)發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致他汀類藥物的血藥濃度大幅增高;CYP2C9 抑制劑胺碘酮、氟康唑等與CYP2C9 底物華法林合用，會(huì)導(dǎo)致國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯升高;乙醇為CYP2C9 的誘導(dǎo)劑，應(yīng)教育服用CYP2C9 誘導(dǎo)劑(主要有卡馬西平、利福平、巴比妥類等)的患者戒酒;CYP1A2 的抑制劑主要有氟伏沙明、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、紅霉素等，與其底物華法林、茶堿、咖啡因等合用時(shí)，會(huì)使其血藥濃度升高［7-8］。(2)與P-糖蛋白相關(guān)的藥物相互作用:坎地沙坦西酯、厄貝沙坦和替米沙坦有潛在抑制多種P-糖蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的能力，替米沙坦能升高人體地高辛血液濃度［9］。當(dāng)患者服用抑酸藥后胃液pH 值升高，許多藥物吸收會(huì)受影響，四環(huán)素可能會(huì)變成難溶性游離型四環(huán)素;地高辛分解為活性低、藥效短的代謝物;氨芐西林的非分子型藥物增多、脂溶性降低，同時(shí)酯結(jié)構(gòu)受到破壞;藥物療效均會(huì)降低［10］。

3.2.4 中西藥聯(lián)合應(yīng)用指導(dǎo):大多數(shù)治療目的相同的西藥和中藥可以同期服用，一般建議患者服用西藥與中藥或中成藥之間至少間隔2 h［11］。但有的中藥與西藥可能存在拮抗作用或配伍禁忌，則不能聯(lián)合使用。如:(1)中西藥聯(lián)合應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生沉淀:鐵劑、促進(jìn)消化的酶制劑及含有氨基比林成分的解熱鎮(zhèn)痛藥與含有鞣質(zhì)的中藥合用可生成難溶性鞣酸鹽沉淀;朱砂含有汞的成分，且是氧化汞，如與一些還原性西藥如溴化鉀、溴化鈉、碘化鉀、碘化鈉等合用，會(huì)發(fā)生還原反應(yīng)產(chǎn)生沉淀物，沉淀物刺激腸壁會(huì)產(chǎn)生痢疾樣便，造成醫(yī)源性痢疾。(2)中西藥聯(lián)合應(yīng)用容易誘發(fā)其他疾病:銀杏有降低人體血液中膽固醇水平、防止動(dòng)脈硬化的作用，與阿司匹林合用可能增加患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)［12］。(3)中西藥聯(lián)合應(yīng)用容易增加藥物的毒性:延胡索與東莨菪堿、川芎與阿司匹林、黃連與強(qiáng)心苷等藥物合用均會(huì)增強(qiáng)藥物毒性。(4)中西藥聯(lián)合應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生拮抗作用:中藥鹿茸中含有原蛋白質(zhì)激素樣物質(zhì)，與抗糖尿病藥合用會(huì)削弱后者的降糖效果［13］。

3.2.5 藥物使用期間的注意事項(xiàng):在用藥期間，應(yīng)重視藥物相關(guān)注意事項(xiàng)，并對(duì)其進(jìn)行防范，可以在保證藥品療效的同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于使用吸入糖皮質(zhì)激素的患者，需提醒其用藥后及時(shí)漱口，避免聲嘶和口腔真菌感染;在患者使用氟喹諾酮類抗菌藥物期間，提醒患者不要在強(qiáng)光下或紫外線下長(zhǎng)時(shí)間暴露，避免出現(xiàn)光敏反應(yīng);對(duì)于服用抗結(jié)核藥的患者，需提醒其按療程服藥不能自行停藥，自行停藥可能會(huì)造成耐藥，告知其停藥風(fēng)險(xiǎn)以增加用藥依從性;在服用抗過敏藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)咳藥后可能出現(xiàn)頭暈、嗜睡、視物模糊等癥狀，應(yīng)避免駕駛車輛、高空作業(yè)、機(jī)械作業(yè)等。

3.3 咨詢涉及藥物分類

咨詢涉及的藥物中，消化系統(tǒng)用藥最多，其次為抗微生物用藥。我院門診患者中，消化系統(tǒng)疾病患者所占比例最大;同時(shí)，胃腸道疾病患者對(duì)于藥物的服用時(shí)間和服用方法更為關(guān)注，故咨詢消化系統(tǒng)用藥的問題最多。目前，國(guó)家加大了抗菌藥物的監(jiān)管力度和和宣傳力度，公眾對(duì)于抗菌藥物越來越關(guān)注，故在門診咨詢中抗菌藥物也是常見的咨詢藥物。

3.4 體會(huì)與改進(jìn)

藥物咨詢是藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，它能提高用藥合理性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的依從性。同時(shí)，藥物咨詢也對(duì)藥師提出了更高的要求，藥師不僅需要掌握扎實(shí)的臨床藥學(xué)知識(shí)，還需學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)、生理學(xué)、心理學(xué)等多方面的知識(shí);應(yīng)有良好的溝通能力，在提供藥學(xué)服務(wù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的整體病情和用藥情況，向患者提供全面的藥品信息。

成果在不斷踐行中獲得，我院改革了原有的咨詢模式，新的開放式的咨詢窗口能使患者同藥師坐下來進(jìn)行詳細(xì)的交流，拉近了患者與藥師之間的距離，同時(shí)也為患者安全、有效用藥保駕護(hù)航。新的開放式模式使咨詢量穩(wěn)步上升，患者滿意度也逐漸提高。

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