石燕來 (廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，廣西 柳州 545001)

抗菌藥物是目前應(yīng)用最廣泛的藥物之一，是治療各種感染必不可少的藥物，但抗菌藥物的濫用導(dǎo)致世界性細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重，已成為當(dāng)今人類抗感染所面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為了加強(qiáng)抗菌藥物的管理，促進(jìn)合理用藥，2011 年4 月衛(wèi)生部啟動了為期3 年的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，使抗菌藥物的應(yīng)用再次成為輿論關(guān)注的焦點(diǎn)。本調(diào)查對廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門急診處方抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析，為臨床合理提供參考。

1 資料與方法

資料來源于我院2014 年門急診處方(不含中藥房、精神、麻醉藥品處方)30 285 張，涉及全身系統(tǒng)用藥(口服、肌注、靜脈途徑給藥)門急診抗菌藥處方4 963 張，27 349 張門診處方中，抗菌藥處方3 997 張。急診處方2 936 張，抗菌藥處方966 張。根據(jù)《2011 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》《新編藥物學(xué)》［1］《中國藥典臨床用藥須知》［2］《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］及藥品說明書、相關(guān)文獻(xiàn)，對處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方情況分析

在抽查的30 285 張中，門急診抗菌藥處方4 963 張，合理抗菌藥處方4 780(96.3%)，不合理抗菌藥處方183(3.7%)，見表1。

2.2 各科室抗菌藥物處方量

按抗菌藥物處方開具數(shù)量計(jì)算，前5 位科室為:急診966 張(占抗菌藥處方19.5%)，兒科957 張(占抗菌藥處方19.3%)，內(nèi)二科601張(占抗菌藥處方12.1%)，二門綜合科533張(占抗菌藥處方11.2%)，耳鼻喉科511 張(占抗菌藥處方10.3%)，共計(jì)3 588 張，占抗菌藥處方72.3%(3 588/4 963)。

表1 2014 年抗菌藥物處方情況分析Tab 1 Analysis of utilization of antibiotics in prescriptions in 2014

2.3 抗菌藥物處方量排序

處方量前10 位的抗菌藥物品種見表2。

表2 處方量前10 位的抗菌藥物Tab 2 The top 10 antibiotics varieties of prescriptions

3 討論

183 張不合理抗菌藥處方中，不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)在給藥方案不當(dāng)、藥理作用出現(xiàn)拮抗、抗菌藥物的用量不當(dāng)、用法不當(dāng)、重復(fù)給藥、選擇溶媒不當(dāng)、抗菌藥物同時(shí)應(yīng)用毒性相加等［4-6］，還可導(dǎo)致抗菌藥物藥效降低或喪失等［7-8］。

3.1 藥物選擇不合理

183 張不合理抗菌藥處方上呼吸道感染使用第3 代頭孢菌素類。門診選用抗菌藥基本為經(jīng)驗(yàn)用藥，在無藥敏支持的情況下，應(yīng)按衛(wèi)生部要求，根據(jù)《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》選用藥物，上呼吸道感染推薦首選青霉素和第1 代頭孢菌素，如上述藥物過敏次選大環(huán)內(nèi)酯類，第3 代頭孢菌素不推薦用于上呼吸道感染。預(yù)防性使用復(fù)合酶抑制劑抗菌藥或抑菌藥，衛(wèi)生部［2009］38 號文對于預(yù)防性使用抗菌藥物有較具體規(guī)定，一般宜選用1、2 代頭孢菌素類，不推薦使用復(fù)合酶抑制劑抗菌藥(除非嚴(yán)重感染)或抑菌藥。不合理處方主要表現(xiàn)在口腔科拔牙后使用阿莫西林/克拉維酸鉀，眼科、耳鼻喉科術(shù)后使用克拉霉素。我院配購有頭孢唑林、頭孢呋辛等1、2 代頭孢菌素類及阿莫西林膠囊，可選用。

3.2 藥物聯(lián)用不當(dāng)

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有頭孢菌素類與青霉素類聯(lián)用。如阿莫西林/克拉維酸鉀與頭孢呋辛，二者同屬β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，阿奇霉素、克拉霉素等聯(lián)合應(yīng)用［9］一般作用機(jī)制相同的抗菌藥物不宜聯(lián)用，因?yàn)槁?lián)用的療效不一定比單用的好，而且會增加藥物毒性反應(yīng)，甚至因共同競爭作用靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。建議避免頭孢菌素類與青霉素類聯(lián)合應(yīng)用。辛伐他汀和羅紅霉素同時(shí)使用，可增加橫紋肌溶解及肝損害發(fā)生率［10］。

3.3 用法、用量不合理

抗菌藥物使用方法不合理有可能達(dá)不到治療目的或造成不良后果，不合理處方主要表現(xiàn)在左氧氟沙星的使用上，左氧氟沙星(100 ml∶0.3)說明書規(guī)定:100 ml 靜脈滴注應(yīng)少于60 min，否則易引起靜脈刺激癥狀或有引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，按藥典1 ml=20 滴的規(guī)定，應(yīng)1 min 30 ～40 滴，而開方醫(yī)師不太注意給藥滴速，為方便患者基本均1 min 50 ～60 滴，萬一發(fā)生反應(yīng)可能造成不必要的糾紛，在此方面用藥較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目剖覟閮?nèi)二科，而其他科室雖進(jìn)行了反復(fù)溝通，但仍有個(gè)別醫(yī)師不重視。如頭孢克肟分散片在門診處方中為1 d 3 次，1 次3 片，而應(yīng)為1 次2 ～4 片。門診抗菌藥物使用超過3 d 未注明理由，經(jīng)不斷反饋，該問題的發(fā)生已經(jīng)逐漸減少，但每月仍有極少數(shù)處方超過3 d未注明理由，發(fā)生問題科室主要集中在二門綜合科，應(yīng)加強(qiáng)反饋。

3.4 選擇溶媒不當(dāng)

如青霉素鈉選擇5%葡萄糖注射液溶解，這是錯(cuò)誤的，容易導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生，所以要選擇0.9%氯化鈉注射液注射液進(jìn)行溶解［11-13］。

3.5 無指征使用抗菌藥物

未明確是否感染使用抗菌藥物，例如:糖尿病、鼻出血、腰痛、外耳道骨折、左肩痛等使用抗菌藥，無法明確是否存在感染。其他如手足口病、水痘、腮腺炎等病毒感染性疾病，應(yīng)嚴(yán)格判斷是否合并細(xì)菌感染。

3.6 越級使用抗菌藥物

住院醫(yī)師越級使用限制使用級抗菌藥，我院通過軟件抗菌藥物參數(shù)的設(shè)置可以對各級醫(yī)師使用權(quán)限進(jìn)行限制，特別對限制級和特殊級抗菌藥物的限制增強(qiáng)了可靠性、準(zhǔn)確性、制度性的管理。該問題的再次出現(xiàn)，說明仍需加強(qiáng)規(guī)范使用抗菌藥物行為。

綜上所述，我院門急診處方抗菌藥物使用率雖然符合《2011 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》要求，但還存在一些問題，仍需加強(qiáng)學(xué)習(xí)及嚴(yán)格的監(jiān)督管理，醫(yī)師嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書使用規(guī)定，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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