汪曉柏 (馬鞍山市人民醫(yī)院藥事科，安徽 馬鞍山243000)

由于急診科患者病情緊急、變化較快的特點以及疾病分類與其他科室的不同，抗菌藥物使用率明顯高于其他科室。同時由于急診科抗菌藥物經(jīng)驗性用藥較多，因而合理選用更為重要。馬鞍山市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)于2014 年6—8 月針對急診抗菌藥物應(yīng)用開展專項整治活動，從宣傳與培訓(xùn)、組織與實施、督查與考核等方面綜合干預(yù)?，F(xiàn)通過對2014 年3—5 月份和2014 年9—11 月份急診抗菌藥物應(yīng)用情況進行回顧性調(diào)查與分析，了解專項整治活動的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2014 年3—5 月(整治前)和2014 年9—11 月(整治后)的急診處方，每月隨機抽取300 張，合計1 800 張。

1.2 方法

對比分析抗菌藥物的金額、使用率、給藥方法、聯(lián)合用藥比例、基本藥物用藥比例(根據(jù)2012 年版國家基本藥物目錄評定［1］)、不同級別藥物應(yīng)用情況(根據(jù)安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄2012 版［2］)、圍術(shù)期用藥情況、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費用(daily drug cost，DDC)、藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)、使用強度(Antibiotics use density，AUD)以及不合理用藥情況。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(Defined daily dose，DDD)、《新編藥物學(xué)》(17 版)及各藥品說明書設(shè)定藥物的DDD值，統(tǒng)計急診抗菌藥物使用總劑量，計算DDDs，并根據(jù)DDDs 對抗菌藥物使用進行排序，DDDs=用藥總量/ 該藥DDD 值，用藥頻度越高，表示臨床選擇該藥物的傾向越大。計算DDDc 并進行排序，DDC=銷售總金額/DDDs，表明患者使用該藥物的平均日費用。DUI=DDDs/實際用藥天數(shù)。該比值越接近1，用藥金額與用藥頻次的同步性越好。AUD 以平均每日每百張床位的DDDs［即DDDs/(100 人·d)］表示，AUD=DDDs×100/(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))。

1.3 專項整治具體措施

藥事科、醫(yī)務(wù)科、各臨床科室合作，綜合通過行政管理、監(jiān)督監(jiān)測、技術(shù)干預(yù)、教育培訓(xùn)等措施共同進行干預(yù)，并在不同的階段設(shè)定重點進行重點管理?？紤]工作人員的工作時間，分多時間點針對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物合理應(yīng)用的宣傳與培訓(xùn)，對新上崗的工作人員開展崗前培訓(xùn)，科教科定期組織考試，培訓(xùn)缺席或考核未通過者予以處罰。建立抗菌藥物工作管理小組，每月組織臨床、感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)的專家實施處方點評，點評結(jié)果醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上通報，同時點評結(jié)果做為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核中的依據(jù)項目，連續(xù)3 次以上出現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)師給予警告。日常工作中臨床藥師參與臨床查房，負責(zé)抗菌藥物應(yīng)用的咨詢與會診工作，針對疑難病例組織專題討論，使會診專家及臨床藥師的意見及建議真正傳輸?shù)结t(yī)師手中作為用藥的一個參考。發(fā)布《藥訊》及《藥事通報》，及時向醫(yī)師通知各項國家最新政策、藥物不良反應(yīng)通報、細菌耐藥情況等。

2 結(jié)果

2.1 整治前、后抗菌藥物應(yīng)用情況

整治前抽查急診處方中抗菌藥物處方423 張，占總處方數(shù)的47%;急診處方總金額156 876.5 元，抗菌藥物銷售金額66 943.68元，占總金額42.67%。整治后抽查急診處方中抗菌藥物處方332 張，占總處方數(shù)的36.89%，急診處方總金額94 539.92 元，抗菌藥物銷售金額33 880.64 元，占總金額35.84%，見表1。急診處方中抗菌藥物處方數(shù)、銷售金額、靜脈用藥、聯(lián)合用藥比例均有下降，基本藥物所占比例上升。說明專項整治活動提高了急診處方抗菌藥物的應(yīng)用合理性，降低了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

表1 整治前、后抗菌藥物應(yīng)用情況Tab 1 The utilization condition of antibiotics before and after rectification

2.2 整治前、后抗菌藥物使用級別情況

整治前非限制級抗菌藥物使用所占比例為41.27%，限制級抗菌藥物使用所占比例為58.73%。整治后非限制級抗菌藥物使用所占比例為78.35%，限制級抗菌藥物使用所占比例為21.65%。整治前、后均未使用特殊使用級抗菌藥物。

2.3 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況

整治前抽查處方中，急診外科處方占50.22%，其中294例手術(shù)患者均應(yīng)用抗菌藥物。整治后抽查處方中，急診外科處方占48.33%，其中261 例手術(shù)患者均應(yīng)用抗菌藥物。急診外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用未見下降。

2.4 整治前、后抗菌藥物的藥物利用分析

整治前、后急診抗菌藥物銷售金額排序前15 位的銷售金額、DDDs、DDC、DUI、AUD 分別見表2 ～3。統(tǒng)計結(jié)果中可見整治前、后，頭孢美唑、頭孢他啶、頭孢地尼的銷售金額、DDDs 均有明顯下降，頭孢氨芐、頭孢呋辛的銷售金額和DDDs 上升，左氧氟沙星、奧硝唑的銷售金額、DDDs 變動不大。整治后AUD由41.01 DDDs/(100 人·d)降至37.45 DDDs/(100 人·d)。

表2 整治前抗菌藥物銷售金額、DDDs、DDC 及DUITab 2 The consumption sum，DDDs，DDC and DUI of antibiotics before rectification

表3 整治后抗菌藥物銷售金額、DDDs、DDC 及DUITab 3 The consumption sum，DDDs，DDC and DUI of antibiotics after rectification

2.5 整治前、后急診抗菌藥物不合理用藥分析

整治前抽查的900 張急診處方中，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不合理用藥處方78 張，整治后降至19 張，抗菌藥物不合理用藥現(xiàn)象明顯減少，見表4。

表4 抗菌藥物不合理用藥統(tǒng)計Tab 4 Statistics of irrational utilization of antibiotics

3 討論

3.1 專項整治取得的效果

目前國家對抗菌藥物的合理應(yīng)用管理嚴格，在《2013 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中規(guī)定綜合性醫(yī)院急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40 DDDs/(100 人·天)以下［3］。此次調(diào)查結(jié)果顯示，專項整治后，我院急診抗菌藥物處方比例由47.00% 降至36.89%，AUD 由41.01 DDDs/(100 人·d)降至37.45 DDDs/(100 人·d)，已符合要求?？咕幬镬o脈用藥、聯(lián)合用藥比例下降，非限制級抗菌藥物使用比例上升。急診醫(yī)護工作人員和患者都在逐步克服對靜脈滴注藥物的依賴，遵循“能口服勿注射”的用藥原則，從用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性等方面共同考慮進行選藥。各種不合理用藥現(xiàn)象亦明顯減少。由此可見，此次專項整治活動取得了較好的效果。

3.2 下一步需繼續(xù)關(guān)注的問題

3.2.1 選藥起點過高:從調(diào)查結(jié)果中可見，頭孢類藥物臨床應(yīng)用較多，其中1 代抗菌藥物僅有頭孢氨芐，2、3 代頭孢類藥物DDDs 明顯高于1 代頭孢，可見在選擇時存在起點過高的現(xiàn)象?？紤]原因之一是目前華東地區(qū)細菌耐藥性呈上升之勢，這一嚴峻趨勢迫使醫(yī)務(wù)人員選用高檔的抗菌藥物［4］。同時也可能有目前醫(yī)患關(guān)系緊張，公眾合理使用抗菌藥物意識淡薄、醫(yī)務(wù)人員人員對抗菌藥物合理使用了解不夠充分等其他原因。但3 代頭孢的廣泛應(yīng)用可導(dǎo)致其耐藥率的迅速增長，目前已有報道大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率上升趨勢與3 代頭孢的用量具有相關(guān)性［5］。下一步工作中應(yīng)加強3 代頭孢類藥物合理用藥的管理和對醫(yī)生和患者的宣教。

3.2.2 圍術(shù)期用藥不合理:由調(diào)查結(jié)果可見，急診外科抗菌藥物使用率較高，圍術(shù)期患者均使用抗菌藥物，考慮可能與急診外科診治的疾病類型有關(guān)，如大量的闌尾炎、膽囊炎、尿路感染、急診外傷等［6］。機體的狀態(tài)、局部傷口的本身因素及首診處理、時間因素等導(dǎo)致了急診外傷傷口感染率較高［7］。因而，急診外傷選藥時需要根據(jù)外傷的部位、傷口大小及深度、污染程度、傷后就醫(yī)時間長短來進行選藥。皮膚和軟組織傷以及開放性顱腦損傷、骨折等，首選1 代頭孢類藥物。腹腔開放傷以及臟器損傷應(yīng)選用2、3 代頭孢類藥物，可加用硝基咪唑類藥物［8］。在專項整治前，部分皮膚和軟組織損傷普遍應(yīng)用2 代頭孢類藥物靜脈滴注，部分甚至選擇氟喹諾酮類藥物，這是明顯的不合理用藥。通過此次專項整治活動，急診外傷大多用藥合理，因而1 代頭孢中的頭孢氨芐應(yīng)用亦大幅上升，但是現(xiàn)仍存在清潔手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用較多的現(xiàn)象。在清潔手術(shù)中，完善的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴格的無菌技術(shù)、準(zhǔn)確的手術(shù)操作和術(shù)后護理遠較抗菌藥物應(yīng)用重要［9］。下一步工作中需加強對急診清潔手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用的管理。

3.2.3 聯(lián)合用藥不合理:抽查中較為普遍的現(xiàn)象是上呼吸道感染均聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物和抗病毒藥物，抗菌藥物以2 代頭孢類居多。除部分醫(yī)師對抗菌藥物認識不夠外，還存在部分患者主動要求使用抗菌藥物現(xiàn)象［10］。在整治活動中，除進一步加強各項政策對醫(yī)師要求的執(zhí)行力度外，醫(yī)護人員及藥師亦加強對患者開展的宣傳工作，避免了患者主動要求用藥未獲同意可能帶來的醫(yī)患糾紛。前期抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理的情況多為頭孢美唑+奧硝唑，以婦產(chǎn)科疾病中聯(lián)用較為多見。頭孢美唑的特點之一是對厭氧菌有很強的抑制作用，可用于需氧菌和厭氧菌的混合感染，與奧硝唑聯(lián)合使用不合理，可能增加不良反應(yīng)，浪費醫(yī)藥資源［11］。經(jīng)過培訓(xùn)與整治后，此類不合理用藥現(xiàn)象明顯減少。

3.2.4 加強氟喹諾酮類藥物應(yīng)用管理:氟喹諾酮類藥物中的左氧氟沙星用藥金額和DDDs 排名較為靠前，整治后上升至第1 位。一方面可能因為左氧氟沙星可用于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、腸道感染等較多感染的治療，抗菌譜廣，抗感染效果良好;另一方面，可能與其可1 日1 次用藥，不需要皮試，給藥方便有關(guān)。但是目前氟喹諾酮類藥物不合理使用現(xiàn)象開始普遍上升，如以病毒性感染為主的上呼吸道感染、急性支氣管炎中的應(yīng)用，不進行病原菌藥敏測定廣泛用于泌尿生殖系統(tǒng)感染等［12］。在衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號》中，要求有指征合理應(yīng)用氟喹諾酮類藥物。同時目前關(guān)于氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)的報道日漸增多，2009 年5 月及2013 年8 月，國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心均根據(jù)病例報告數(shù)據(jù)庫分析結(jié)果分別發(fā)布藥品不良反應(yīng)信息通報，提醒警惕左氧氟沙星注射劑的嚴重不良反應(yīng)［13，14］。臨床對于有糖尿病、心律失常、癲癇等病史的患者及兒童患者應(yīng)慎用。下一步工作中將加強對氟喹諾酮類藥物用藥情況的關(guān)注和管理力度。

3.2.5 基本藥物選藥:專項整治后國家基本藥物用藥比例為77.88%，較前略有增長。頭孢氨芐、頭孢呋辛的銷售金額和DDDs 上升，頭孢美唑、頭孢地尼的銷售金額和DDDs 均有明顯下降。說明整治后醫(yī)師選用價廉、可靠、耐藥性低的基本藥物的用藥傾向增加。這對于減輕患者醫(yī)療負擔(dān)、推進醫(yī)療改革具有重要意義。同時發(fā)現(xiàn)我院左氧氟沙星急診科的用藥劑型和規(guī)格為:鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液100 ml:0.3 g，不屬于2012 國家基本藥物目錄，而其DDDs 居第1 位。在下一步的工作中將注意這一問題，改進藥物劑型和規(guī)格的選擇，將可能進一步增加基本藥物用藥比例。

目前已有較多報道證明綜合運用多種干預(yù)措施對促進醫(yī)院抗菌藥物合理使用是可行的和有效的［15］。經(jīng)過此次的專項整治活動，現(xiàn)急診抗菌藥物使用情況已明顯好轉(zhuǎn)。但抗菌藥物合理使用是一項長期和系統(tǒng)的工作，我院各組織需總結(jié)此次整治活動中的經(jīng)驗，分析不足并不斷完善。只有緊密配合、繼續(xù)堅持，將各項行之有效的制度落實到今后的日常工作中進一步細化落實并長抓不懈，才能保證抗菌藥物應(yīng)用逐步達到科學(xué)化、規(guī)范化、合理化。

［1］ 衛(wèi)生部.國家基本藥物目錄:2012 版［S］(衛(wèi)生部令第93 號).2013-03-13.

［2］ 安徽省衛(wèi)生廳.安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(2012版)［S］衛(wèi)醫(yī)秘〔2012〕509 號.2012-07-27.

［3］ 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［S］. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2013］37 號，2013-05-06.

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［13］ 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心. 藥品不良反應(yīng)信息通報(第22期)［EB/OL］.www.cdr.gov.cn，2009，5.

［14］ 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心. 藥品不良反應(yīng)信息通報(第56期)［EB/OL］.www.cdr.gov.cn，2013，8.

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