容令新 ，莫火弟(肇慶市第一人民醫(yī)院藥劑科，廣東 肇慶 526041)

2007 年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)》數(shù)據(jù)顯示，圍術期患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口手術抗菌藥物的應用率依次為96.90%、98.90%和99.60%，平均用藥7.7 d，聯(lián)合用藥的比例為56.5%。其不合理應用表現(xiàn)為無適應證用藥，抗菌藥物的選擇、用法用量、用藥途徑及療程不合理等［1］。肇慶市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)于2011 年曾對圍術期抗菌藥物的應用進行過合理用藥的干預，為考察干預后影響結果的持續(xù)時間長度和存在的問題，本調查對泌尿外科圍術期預防應用抗菌藥物的情況進行長時間追蹤調查，并分析影響預防抗菌藥物合理應用的主要因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2010 年干預前、2011 年干預中和2012 年干預后追蹤同期(7—10 月)泌尿外科Ⅰ、Ⅱ類切口手術患者的住院病歷，對其圍術期預防用抗菌藥物進行回顧性分析，共得符合條件的病歷129 例。

1.2 方法

根據(jù)干預時間順序分3 個組別:干預前(2010 年7 月—10 月)、干預中(2011 年7 月—10 月)、干預后(2012 年7 月—10 月)，運用前后對照周期對比的試驗方法，對泌尿外科該時間段內的Ⅰ、Ⅱ類切口圍術期預防應用抗菌藥物的合理性進行調查研究［2］。

1.3 數(shù)據(jù)庫的建立和統(tǒng)計分析

將患者基本個人資料和各項必要檢查的結果、抗菌藥物的應用情況、術后感染情況及感染部位等逐項填寫調查表內容，復核無誤后，將全部資料錄入計算機。其中用藥適應證、用藥療程、給藥時間、聯(lián)合用藥、更換藥品等指標是根據(jù)病例數(shù)來統(tǒng)計分析;藥物選擇、用法與用量、溶媒選擇、給藥途徑等指標是根據(jù)用藥例數(shù)來統(tǒng)計分析，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 干預期間的措施

按照中華醫(yī)學會外科學分會及中華外科雜志編輯委員會推薦的標準對手術切口及手術部位感染進行分類，預防應用抗菌藥物合理性參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關文獻，結合本院實際進行評價［3］。對不符合標準的圍術期預防應用抗菌藥物的行為對應相關人員采取了教育和宣傳合理用藥知識，建立交流溝通渠道，通過臨床藥師的合理干預，盡快實現(xiàn)圍術期抗菌藥物的合理應用。泌尿外科圍術期預防性應用抗菌藥物合理性評價見表1。

表1 圍術期應用抗菌藥物合理性評價Tab 1 Rationality evaluation of perioperative utilization of antibiotics

2 結果

2.1 一般情況

本調查共抽取合格病例129 例，干預前組45 例，其中男性34例，女性11 例;干預中組43 例，其中男性31 例，女性12 例;干預后組41 例，其中男性28 例，女性13 例。年齡19 ～80 歲，平均(51.4±12.77)歲;平均住院時間(14.51±10.45)d，最長58 d。3 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性［4］。

2.2 抗菌藥物應用情況

本次調查干預前組用抗菌藥物共7 大類16 個品種，居首位的是頭孢菌素30 例次，其中1 代頭孢0 次，2 代頭孢18 次，3 代頭孢12 次;干預中組共涉及6 大類15 個品種，居首位的是頭孢菌素22 例次，其中1 代頭孢0 次，2 代頭孢17 次，3 代頭孢5 次;干預后組共涉及7 大類16 個品種，居首位的是頭孢菌素28 例次，其中1 代頭孢0 次，2 代頭孢18 次，3 代頭孢10次。使用頻數(shù)前5 位的抗菌藥物見表2。

表2 各組使用頻數(shù)前5 位的抗菌藥物Tab 2 The top 5 antibiotics used in each group

2.3 用藥時機分布

干預前后Ⅰ、Ⅱ類手術切口用藥時機詳見表3 ～5。

表3 干預前Ⅰ、Ⅱ類手術切口用藥時機Tab 3 The administration time of type I，Ⅱincision before intervention

表4 干預中Ⅰ、Ⅱ類手術切口用藥時機Tab 4 The administration time of type I，Ⅱincision during intervention

表5 干預后Ⅰ、Ⅱ類手術切口用藥時機Tab 5 The administration time of type I，Ⅱincision after intervention

2.4 合理性評價

本次調查病例的不同類型手術切口預防性應用抗菌藥物合理性評價，見表6 ～8。

表6 干預前應用抗菌藥物合理性評價Tab 6 Rationality evaluation of utilization of antibiotics before intervention

3 討論

圍術期預防用抗菌藥物主要是為了預防手術部位感染，包括發(fā)生在切口、手術深部器官和腔隙的感染。預防性應用抗菌藥物時應保證手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度［5］。長時間預防性應用抗菌藥物不但失去了預防的意義，而且還有可能誘發(fā)更為嚴重的難治性感染［6］。

表7 干預中應用抗菌藥物合理性評價Tab 7 Rationality evaluation of utilization of antibiotics during intervention

表8 干預后應用抗菌藥物合理性評價Tab 8 Rationality evaluation of utilization of antibiotics after intervention

3.1 泌尿外科預防性應用抗菌藥物的選擇和聯(lián)用

泌尿外科主要易感細菌為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽假單胞菌、奇異變形桿菌、白色念珠菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌等［7］。預防性抗菌藥物的選用原則是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種，泌尿外科手術應選用第1、2 代頭孢菌素，環(huán)丙沙星［8］。由表2 可見，干預前組36%、干預中組15%、干預后組23%選用第3 代頭孢菌素做預防性應用，此為預防用藥起點過高，屬不合理應用［9］。聯(lián)合用藥中以頭孢曲松和克林霉素為多見，有個別采用克林霉素與依替米星聯(lián)合用藥的，兩者均具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，合用可增加不良反應發(fā)生率，此聯(lián)合用藥不合理［10］。

3.2 術前應用抗菌藥物情況

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，預防性應用抗菌藥物應在手術野或切口組織受到污染前或污染時的短時間內應用(參考抗菌藥物的達峰時間和半衰期)，在術前0.5 ～2 h 內給藥，或麻醉開始時給藥，Ⅰ類切口清潔手術通常不需要預防應用抗菌藥物，主要應加強消毒滅菌和無菌操作［11］。本次調查結果顯示，干預前Ⅰ類切口手術100%使用了抗菌藥物，其中44.1%屬于無適應證用藥，二種及以上的抗菌藥物聯(lián)用的有11.1%。經(jīng)臨床干預后，無適應證應用抗菌藥物降低到7.6%，69%的清潔手術沒有應用預防性抗菌藥物。

3.3 術中應用抗菌藥物情況

干預前泌尿外科未有術中應用抗菌藥物的病程記錄，經(jīng)干預并聯(lián)合院辦及感染科制定了《手術室術中抗菌藥物使用制度》，手術當日，病房護士將藥品和已打印的術中臨時醫(yī)囑單交付手術室接患者人員。由手術室護士在手術開始前0.5 h(或麻醉誘導期)執(zhí)行醫(yī)囑，同時在術中臨時醫(yī)囑單執(zhí)行欄記錄執(zhí)行時間并簽名。若手術時間超過3 h 或失血量大于1500 ml，可追加一次劑量(根據(jù)藥物半衰期)，通過預計手術時間，提前將第二劑量抗菌藥物提交手術室備用(操作程序同上)，若術中未用，手術結束后隨患者帶回病房［12］。經(jīng)干預后，泌尿外科術中應用抗菌藥物全部合理。

3.4 術后應用抗菌藥物情況

調查顯示，干預前泌尿外科清潔手術平均用藥時間5.8 d，超過了規(guī)定的用藥時間;術后使用抗菌藥物時間＞72 h 者占78.9%，所有的Ⅱ類手術切口患者，術后使用抗菌藥物時間＞10 d，這樣長時間大量應用抗菌藥物并不能降低手術切口感染率，反而增加細菌耐藥菌株及醫(yī)院感染的風險、加重患者的痛苦和經(jīng)濟負擔［13］。經(jīng)過干預后，術后用藥時間明顯降低，但切口感染情況與干預前并無明顯變化。因此，必須加強手術前期預防應用抗菌藥物的管理，限制手術后期用藥時間，規(guī)范圍術期抗菌藥物的應用。

3.5 干預后效應現(xiàn)象

針對干預前的調查情況進行分析研究后，通過成立醫(yī)院合理應用抗菌藥物管理組織，建立健全切實可行的管理制度和措施，制定合理用藥指南，定期舉辦抗菌藥物合理應用的專題講座，強化臨床醫(yī)師正確、合理使用抗菌藥物的意識，規(guī)范圍術期抗菌藥物的應用原則，正確選擇抗菌藥物的種類、使用時機、持續(xù)時間，改變不良用藥習慣［14］。經(jīng)過藥師臨床干預后，圍術期抗菌藥物應用合理性綜合指標在干預中組為80.1%，干預后組的綜合指標降低為52.0%，2 組的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。從表3 ～8 可以看出預防應用抗菌藥物應用合理性的比例從干預前綜合判定22.9%明顯提升到干預中的79.1%，而應用不合理的比例則從干預前的綜合判定68.6%降低到干預中的8.2%。但干預后追蹤合理性又降為35.0%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，不合理性增加為49.2%，而干預后追蹤的指標雖然比干預期的指標差，但較干預前還是有所改善，可見所實施干預措施1 年后對于泌尿外科圍術期合理使用抗菌藥物還是有一定的“后效應”的，但干預效應呈減弱狀態(tài)。沒有適時的宣傳、監(jiān)督和管理，不合理用藥現(xiàn)象就會抬頭。因此，還應不斷地進行宣傳教育，定期監(jiān)督檢查，同時加強管理。

4 結論

調查結果表明，從制定適宜的實施細則著手，細化圍術期合理預防性應用抗菌藥物的各項規(guī)章制度和使用指標，并借助行政干預、培訓教育和監(jiān)督檢查相結合的方式實施干預，干預中組預防用抗菌藥物各項指標的合理性均較干預前組明顯改善，說明本次研究制訂的預防用抗菌藥物實施細則及采取的干預措施有效、可行，為醫(yī)院拓展規(guī)范各臨床手術室圍術期合理用藥提供了有益的干預經(jīng)驗［15］。在各項干預措施初顯成效的同時，干預后組抗菌藥物的應用率仍然高達87.4%，綜合判斷不合理率仍占46.4%，其他各項指標的不合理率仍高，所以仍需聯(lián)合各科室共同完善合理用藥的干預措施，通過行政干預與宣傳教育力度，不斷規(guī)范臨床用藥行為，從而使圍術期抗菌藥物的預防性應用更加合理、規(guī)范。

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