王海飛 ，吳連平，張珍珍(南京市高淳人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 高淳 211300)

抗菌藥物的應(yīng)用是預(yù)防手術(shù)感染的重要措施之一，但Ⅰ類切口為清潔切口，預(yù)防手術(shù)感染主要依賴于規(guī)范的無菌操作，多數(shù)手術(shù)在無高危感染因素時不需預(yù)防應(yīng)用［1］。本調(diào)查對高淳地區(qū)各級醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，并對其合理性進(jìn)行分析，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采取等距抽樣的方法隨機(jī)抽取2013 年行Ⅰ類切口手術(shù)的病歷，2 家二級醫(yī)院各100 份，10 家一級醫(yī)院各20 份，共400 份病歷。

1.2 方法

對抽取病歷的患者信息，手術(shù)情況，抗菌藥物使用品種、聯(lián)用情況、給藥時機(jī)、使用劑量及使用時間等進(jìn)行統(tǒng)計，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見稿)》等對應(yīng)用合理性進(jìn)行判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示、采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

一級醫(yī)院和二級醫(yī)院所選病例在年齡、性別、不良反應(yīng)及切口感染發(fā)生情況方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 臨床資料比較(±s)Tab 1 Comparison of clinical information(±s)

表1 臨床資料比較(±s)Tab 1 Comparison of clinical information(±s)

類別 年齡/歲 性別/例不良反應(yīng) 切口感染男性 女性 病例數(shù) 百分比/% 病例數(shù) 百分比/%一級醫(yī)院46.72±10.93 125 75 3 1.50 2 1.00二級醫(yī)院47.75±11.66 130 70 1 0.50 1 0.50

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

一級醫(yī)院抗菌藥物使用率、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的比例均高于二級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 抗菌藥物應(yīng)用品種及藥物應(yīng)用情況

一級醫(yī)院用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)排名

表2 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用情況Tab 2 Preventive and combined utilization of antibiotics

前3 位的是頭孢曲松、頭孢唑肟和頭孢呋辛;二級醫(yī)院DDDs排名前3 位的是頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢替安。一級醫(yī)院頭孢曲松和依替米星DUI ＞1，其余抗菌藥物DUI ＜1;二級醫(yī)院頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢曲松DUI ＞1，頭孢替安和頭孢西丁DUI ＜1，見表3。

表3 不同抗菌藥物應(yīng)用情況Tab 3 Utilization of different kinds of antibiotics

2.4 抗菌藥物預(yù)防性給藥時間

一級醫(yī)院抗菌藥物在術(shù)前0.5 ～2 h 開始使用較少(17.6%)，低于二級醫(yī)院術(shù)前0.5 ～2 h 開始使用率(95.2%)，2 者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 抗菌藥物預(yù)防性給藥時間Tab 4 Administration time of antibiotics

2.5 抗菌藥物應(yīng)用療程

一級醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用療程≤24 h 的13 例(8.18%)，二級醫(yī)院用藥療程≤24 h 的13 例(20.97%)，一級醫(yī)院應(yīng)用療程在24 h 內(nèi)的少于二級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 抗菌藥物應(yīng)用療程Tab 5 Duration of antibiotics

2.6 抗菌藥物應(yīng)用合理性比較

與二級醫(yī)院相比，一級醫(yī)院在抗菌藥物的適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、給藥時機(jī)及用藥時間合理性百分比較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而二級醫(yī)院也存在藥物選擇級別過高和用藥時間偏長的問題，見表6。

表6 抗菌藥物應(yīng)用合理性比較Tab 6 Rationality of utilization of antibiotics

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率

Ⅰ類切口手術(shù)多為清潔手術(shù)，一般無需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)《2013 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》要求，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率應(yīng)低于30%。其中甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))，關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)及經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)原則上不應(yīng)用抗菌藥物［2］。在存在感染高危因素時，如合并糖尿病、高齡、重度營養(yǎng)不良等，可進(jìn)行預(yù)防應(yīng)用。本調(diào)查中二級醫(yī)院抗菌藥物使用率(31.00%)低于一級醫(yī)院(79.50%)(P＜0.05)，高于《方案》規(guī)定的30%使用率。一級醫(yī)院使用率高的原因主要是:醫(yī)師認(rèn)識不到位或?qū)υO(shè)施消毒缺乏信心，對于原則上不應(yīng)用抗菌藥物的清潔切口也多進(jìn)行預(yù)防;院部培訓(xùn)不到位;院部對Ⅰ類切口無專項(xiàng)監(jiān)管，對抗菌藥物應(yīng)用情況缺乏考核;有3 家一級醫(yī)院無抗菌藥物指導(dǎo)原則。

3.2 抗菌藥物聯(lián)用

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用主要適用于單一用藥不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染，以及單一用藥易產(chǎn)生耐藥的感染等［3］，在手術(shù)預(yù)防中，僅用于可能出現(xiàn)手術(shù)部位厭氧菌感染的手術(shù)(Ⅱ、Ⅲ級手術(shù))。且Ⅰ類切口術(shù)后感染的病原菌多為非耐藥菌，沒有聯(lián)合預(yù)防用藥的指征，不推薦聯(lián)合用藥［4］。Ⅰ類切口手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物易造成耐藥菌的產(chǎn)生，同時也會增加藥物ADR 的發(fā)生概率［5-6］。由表2 可知，一級醫(yī)院聯(lián)合用藥比例較高(11.3%)。特別明顯的頭孢菌素類聯(lián)合硝基咪唑類，而在Ⅰ類切口手術(shù)中，感染菌多為葡萄球菌，使用抗厭氧菌的藥物并不能起到有效預(yù)防的作用［5］，為不合理的聯(lián)合用藥，易造成細(xì)菌耐藥的發(fā)生和醫(yī)療資源的浪費(fèi)［7］。二級醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥情況。

3.3 抗菌藥物選擇

Ⅰ類切口引起術(shù)后感染的常見致病菌是金黃色葡萄球菌，預(yù)防用藥應(yīng)有針對性?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》主要推薦使用1、2 代頭孢菌素，在β-內(nèi)酰胺類藥物過敏時可選用克林霉素［8］。本調(diào)查中一級醫(yī)院使用頭孢曲松(DDDs 87.0)、頭孢唑肟(DDDs 81.0)和頭孢呋辛(DDDs 52.5)較多;二級醫(yī)院使用頭孢唑林(DDDs 45.17)、頭孢呋辛(DDDs 37.33)和頭孢替安(DDDs 28.75)較多。Ⅰ類切口術(shù)后感染主要由對甲氧西林敏感的葡萄球菌引起，β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑的應(yīng)用可能導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生［9］。左氧氟沙星由于細(xì)菌耐藥性高，故應(yīng)嚴(yán)格限制其在外科圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用［10］，而一級醫(yī)院β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑(DDDs 12.32)和左氧氟沙星(DDDs 9.0)在Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用中仍有一定比例。二級醫(yī)院選用2 代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢替安)和頭霉素(頭孢西丁)較多，抗菌藥物選用級別偏高，應(yīng)予以注意。

3.4 抗菌藥物應(yīng)用劑量

本調(diào)查中，一級醫(yī)院多數(shù)抗菌藥物DUI ＜1。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一級醫(yī)院仍有部分β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物1 日1 次給藥，導(dǎo)致DUI ＜1。多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為濃度依賴型抗菌藥物，宜每日多次給藥。1 日1 次給藥不符合時辰藥理學(xué)原理［11］。

3.5 抗菌藥物給藥時機(jī)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類切口給藥時機(jī)應(yīng)在術(shù)前0.5 ～2 h，或者麻醉開始時應(yīng)用［12］。二級醫(yī)院于術(shù)前0.5 ～2 h 給藥的59 例(95.16%)。一級醫(yī)院多于術(shù)后進(jìn)行給藥(79.25%)，術(shù)前0.5 ～2 h 進(jìn)行給藥執(zhí)行不到位。Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)確保有效濃度能覆蓋手術(shù)過程和術(shù)后4 h。給藥時間過早，藥物被代謝后在手術(shù)過程中達(dá)不到有效濃度，術(shù)后給藥則不能起到手術(shù)期間預(yù)防感染的作用［13］。

3.6 抗菌藥物應(yīng)用時間

手術(shù)后長時間應(yīng)用抗菌藥物不能降低感染發(fā)生率，而且會導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生［14］?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定手術(shù)預(yù)防用藥一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h［13］。一級醫(yī)院應(yīng)用時間在24 h 以內(nèi)的為8.18%，二級醫(yī)院為20.97%。二級醫(yī)院應(yīng)用時間超過24 h 的多為骨折內(nèi)固定手術(shù)和開顱手術(shù)，醫(yī)師多出于謹(jǐn)慎或自身保護(hù)等原因，延長抗菌藥物應(yīng)用時間。但有研究結(jié)果顯示，延長抗菌藥物應(yīng)用時間并不能減少此類手術(shù)術(shù)后感染的幾率［15］。一級醫(yī)院多數(shù)手術(shù)應(yīng)用時間超過24 h。

綜上所述，高淳地區(qū)二級醫(yī)院Ⅰ類切口應(yīng)用抗菌藥物在抗菌藥物使用率、聯(lián)合用藥、用藥劑量及給藥時機(jī)上較為合理，但抗菌藥物選用級別偏高，應(yīng)用時間偏長。一級醫(yī)院在抗菌藥物使用率、抗菌藥物選擇、聯(lián)合用藥、用藥劑量、給藥時機(jī)及應(yīng)用時機(jī)等方面均需加強(qiáng)。針對以上情況，高淳區(qū)藥學(xué)會2014 年對一級醫(yī)院做出要求:各自成立醫(yī)院抗菌藥物管理小組;組織對醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物培訓(xùn);制定醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用與考核管理辦法;制定各科室抗菌藥物應(yīng)用率和使用強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，并予以考核;定期向區(qū)衛(wèi)生局對抗菌藥物應(yīng)用管理情況進(jìn)行匯報。要求二級醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)對抗菌藥物的管控，尤其在應(yīng)用時間上進(jìn)行改進(jìn)。同時區(qū)衛(wèi)生局定期組織二級醫(yī)院臨床藥師對一級醫(yī)院抗菌藥物病歷進(jìn)行檢查分析，重點(diǎn)對不應(yīng)應(yīng)用抗菌藥物的Ⅰ類切口病歷進(jìn)行檢查，以促進(jìn)一級醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用。

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