甘美嬋 ，容凱文，布占紅，陳炎添，朱 虹，李智超，余碧霞(.江門市人民醫(yī)院藥劑科，廣東 江門59000;. 江門市人民醫(yī)院婦科，廣東 江門 59000;.江門市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 江門 59000)

念珠菌性陰道炎系念珠菌侵犯外陰和(或)陰道淺表上皮細(xì)胞所致的炎癥過程，表現(xiàn)為外陰瘙癢和陰道分泌物異常的感染性疾病。念珠菌性陰道炎是婦女從青春期到絕經(jīng)期前、后最常見的一種陰道炎，病原菌以白色念珠菌為多見。近年來，隨著真菌感染不斷增多以及抗真菌藥的廣泛應(yīng)用，真菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出，念珠菌性陰道炎必須進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，獲得病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)不同病原體選擇抗菌藥物［1］。常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)一般需要2 ～3 d，加上門診患者對(duì)治療的急切需求，經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏試驗(yàn)的滯后易造成病情的延長與反復(fù)。因此，快速、準(zhǔn)確地從標(biāo)本中檢出病原菌，盡早獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于疾病的早期診斷和治療有著十分重要的意義。本研究采用白色念珠菌快速鑒定培養(yǎng)藥敏試劑盒，對(duì)門診念珠菌性陰道炎患者的陰道分泌物進(jìn)行鑒定和直接藥敏試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

選取2013 年9 月—2014 年8 月陰道分泌物常規(guī)檢測(cè)中找到念珠菌的門診患者，共205 例，年齡19 ～41 歲。由婦科醫(yī)師取無菌棉拭子經(jīng)窺陰器進(jìn)入陰道，取后穹窿或陰道上端分泌物置于無菌管中。

1.2 儀器與試藥

生化培養(yǎng)箱LRH-250A(廣東省醫(yī)療器械廠);白色念珠菌快速鑒定培養(yǎng)藥敏試劑盒(第四軍醫(yī)大學(xué)研制，陜西百盛園生物科技信息有限公司生產(chǎn))。試劑盒檢驗(yàn)原理:白色念珠菌利用培養(yǎng)基中的營養(yǎng)成分進(jìn)行增殖，分解糖類，產(chǎn)生氫離子，使培養(yǎng)基的pH 值降低，使培養(yǎng)基中的指示劑由原來的綠色轉(zhuǎn)變成黃色;藥敏板中有9 種抗真菌藥，利用這9 種抗真菌藥高、低濃度在體外對(duì)微生物生長的抑制作用，對(duì)微生物進(jìn)行耐藥性分析。

1.3 方法

按白色念珠菌快速鑒定培養(yǎng)藥敏試劑盒說明書的要求操作。采集標(biāo)本后的棉拭子用1.5 ml 無菌0.9%氯化鈉注射液充分稀釋，取50 μl 稀釋液加入配好的培養(yǎng)基溶液內(nèi)，混勻后各取50 μl 加入藥敏板孔中，蓋上藥敏板蓋。將剩余的培養(yǎng)基連同藥敏板一起置于35 ℃培養(yǎng)箱，24 h 后觀察結(jié)果。按白色念珠菌快速鑒定培養(yǎng)藥敏試劑盒說明書來判斷試驗(yàn)的有效性及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

205 例念珠菌性陰道炎患者的陰道分泌物中，共173 例檢出白色念珠菌，檢出陽性率為84.39%。173 株白色念珠菌快速藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，克霉唑的敏感性最高，其次分別為氟康唑、酮康唑;制霉菌素的耐藥率超過50%，見表1。

表1 173 株白色念珠菌快速藥敏試驗(yàn)結(jié)果［例(%)］Tab 1 Results of rapid identification culturing and chemosensitivity kit in susceptibility test of candida albicans［cases(%)］

3 討論

念珠菌性陰道炎的復(fù)發(fā)率較高，藥物的不規(guī)范治療是造成耐藥菌株增多的主要原因之一。經(jīng)驗(yàn)治療易造成病原菌的逃逸、增加疾病的復(fù)發(fā)率及耐藥菌的出現(xiàn)。大多數(shù)念珠菌性陰道炎根據(jù)顯微鏡檢查可診斷，最可靠的方法是進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。念珠菌的種屬為最重要的因素，其決定了抗真菌治療的效果，對(duì)于嚴(yán)重與復(fù)發(fā)陰道炎的治療非常重要［2］。病原體培養(yǎng)和藥物敏感性測(cè)定可以最終確定病原微生物以及提供有效的用藥指導(dǎo)。常規(guī)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)耗時(shí)較長，且常規(guī)的ATB Fungus 3 真菌藥敏試劑盒中只有兩性霉素B、氟胞嘧啶、伊曲康唑、氟康唑與伏立康唑等5 種抗真菌藥，不能對(duì)目前臨床上常用的栓劑如咪唑類的克霉唑、咪康唑、酮康唑及多烯類的制霉菌素進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。本研究采用快速鑒定培養(yǎng)藥敏試劑盒檢測(cè)陰道白色念珠菌，試驗(yàn)結(jié)果通過顏色的變化來判斷，比常用的紙片擴(kuò)散法測(cè)量抑菌圈的操作更簡便，檢出陽性率為84.39%，與報(bào)道的常規(guī)培養(yǎng)法的檢出有效率相近［3-6］。快速鑒定培養(yǎng)藥敏試劑盒僅需24 h，培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)即一步完成，就診次日即可獲得試驗(yàn)結(jié)果，比常規(guī)試驗(yàn)至少提前48 h，減少了經(jīng)驗(yàn)用藥的盲目性，提高了藥物治療水平;此外，對(duì)臨床常用的9 種抗真菌藥均進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，增加了選藥的依據(jù)。試驗(yàn)操作過程中發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性與菌液濃度及培養(yǎng)時(shí)間密切相關(guān)。菌液濃度過高會(huì)造成藥敏試驗(yàn)假耐藥結(jié)果，濃度過低會(huì)造成鑒定試驗(yàn)假陰性或藥敏試驗(yàn)假敏感結(jié)果;試驗(yàn)盒操作規(guī)程未對(duì)菌液濃度作詳細(xì)說明，且原始標(biāo)本的濃度差異較大。本試驗(yàn)用比濁儀將菌懸液調(diào)為2 麥?zhǔn)蠞岫?，試?yàn)結(jié)果的重現(xiàn)性較好。為保證菌落有足夠的繁殖時(shí)間，標(biāo)本在培養(yǎng)箱中至少放置24 h，但不宜超過72 h，時(shí)間過長易造成藥敏試驗(yàn)假耐藥結(jié)果。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，白色念珠菌在陰道中的耐藥性因不同時(shí)間、不同地區(qū)而有較大差異［7］。本次試驗(yàn)檢測(cè)出的白色念珠菌對(duì)9 種抗真菌藥呈現(xiàn)不同程度的敏感性，與各地區(qū)的報(bào)道不盡一致［2-4］。試驗(yàn)結(jié)果顯示，克霉唑?qū)Π咨钪榫拿舾行宰罡?93.06%)，其次分別為氟康唑(79.19%)、酮康唑(71.10%);伊曲康唑、氟胞嘧啶及咪康唑的耐藥率超過40%，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥;制霉菌素的耐藥率超過75%，應(yīng)暫停臨床應(yīng)用，追蹤耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。根據(jù)流行情況、臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)、宿主情況，念珠菌性陰道炎可分為單純性和復(fù)雜性，90%的初發(fā)患者為單純性。對(duì)于單純性念珠菌性陰道炎，相關(guān)指南推薦短期口服或局部治療，局部治療可選用克霉唑、咪康唑或制霉菌素，其療效相仿，口服可選氟康唑或伊曲康唑［8-9］。結(jié)合本試驗(yàn)結(jié)果，作為經(jīng)驗(yàn)治療，可首選克霉唑局部用藥或口服氟康唑。復(fù)雜性念珠菌性陰道炎相對(duì)少見，據(jù)報(bào)道，約92%復(fù)雜性念珠菌性陰道炎患者的病原體仍為白色念珠菌［2］。復(fù)雜性念珠菌性陰道炎的治療難度大，病原學(xué)結(jié)果對(duì)診療至關(guān)重要，病原體需考慮是否為白色念珠菌的耐藥株或不敏感株，或者為對(duì)氟康唑天然不敏感的非白色念珠菌(如克柔念珠菌或光滑念珠菌)。對(duì)于上述氟康唑治療無效的菌株，相關(guān)指南建議使用伊曲康唑［9］。文獻(xiàn)報(bào)道，伊曲康唑治療念珠菌性陰道炎，顯著療效、不良反應(yīng)發(fā)生率較低、給藥方便且療程較短［10］。但本試驗(yàn)結(jié)果顯示，伊曲康唑?qū)Π咨钪榫拿舾行詢H為27.74%。由此可見，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果選用藥物。

真菌感染是一個(gè)復(fù)雜的過程，影響抗真菌藥療效的因素很多，如藥物在感染局部組織中達(dá)到的濃度等;同時(shí)，體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果與療效之間只能是在一定程度上相關(guān)［11］。需注意的是，對(duì)于無癥狀、體征的患者，念珠菌培養(yǎng)陽性并不是治療的指征［12］。念珠菌性陰道炎的癥狀和損害通常在有效治療48 ～72 h 后緩解，但真菌學(xué)檢查陰轉(zhuǎn)通常在治療后4 ～7 d［9］，而抗念珠菌的初步治療應(yīng)持續(xù)至患者的癥狀消失及念珠菌培養(yǎng)陰性［12］。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的病原學(xué)結(jié)果，對(duì)實(shí)際抗真菌治療的療程有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，相比于常規(guī)的試驗(yàn)方法，快速試驗(yàn)法操作簡單、標(biāo)本易獲取、試驗(yàn)耗時(shí)短，對(duì)病原菌的及早判斷與制訂正確的治療方案有著重要意義，有利于臨床準(zhǔn)確用藥，值得推廣。但該試驗(yàn)方法尚處于起步階段，距離成為一種標(biāo)準(zhǔn)化的試驗(yàn)方法還有相當(dāng)差距，仍需大量的研究工作來完善。隨著耐藥菌株的不斷增加，對(duì)臨床分離的致病念珠菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)并正確、合理選擇抗真菌藥非常重要。念珠菌性陰道炎的治療目的是消除癥狀，防止復(fù)發(fā)，盡可能減少治療的不良反應(yīng)。應(yīng)綜合考慮病原菌、患者個(gè)體差異和抗真菌藥的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)，給予優(yōu)化治療［8］。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號(hào).2004-08-19.

［2］ 何福海，鄧德香.氟康唑單次給藥與連續(xù)給藥治療念珠菌陰道炎療效比較［J］.中國藥業(yè)，2014，23(15):122-125.

［3］ 曹艷.復(fù)發(fā)性念珠菌外陰陰道炎的不同治療方法分析［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué):中旬刊，2012，3(1):43.

［4］ 王艷，朱靜，郭振濤.西安地區(qū)女性陰道炎念珠菌感染情況分析［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(2):135-136.

［5］ 衣秀葦，祝儉平，周萍.念珠菌性陰道炎病菌種的鑒定與耐藥性分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(9):115-116.

［6］ 陸少顏，余連雙，譚忠偉.念珠菌陰道炎及其耐藥性分析［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2008，20(2):183.

［7］ 吳達(dá)山.女性陰道白念珠菌102 株藥敏試驗(yàn)分析［J］.職業(yè)與健康，2008，24(23):2527.

［8］ 中國醫(yī)學(xué)會(huì)“念珠菌病診治策略高峰論壇”專家組.念珠菌病診斷與治療:專家共識(shí)［J］.中國感染與化療雜志，2011，11(2):81-95.

［9］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)會(huì)真菌學(xué)組，劉維達(dá)，等.黏膜念珠菌病治療指南［J］.中國真菌學(xué)雜志，2011，6(4):52-55.

［10］ 周雪峰.抗真菌藥物治療念珠菌性陰道炎臨床對(duì)比分析［J］. 中國保健營養(yǎng):上旬刊，2014，24(1):392-393.

［11］ 李若瑜，劉偉.抗真菌藥物體外藥敏試驗(yàn)的應(yīng)用前景［J］. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，30(1):6-8.

［12］ 樊尚榮，張慧萍，編譯.2010 年美國疾病控制中心陰道炎治療指南［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(8):821-822.