胡玉崇 (內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

子癇前期是產(chǎn)科中常見(jiàn)疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率高達(dá)3%～5%［1］，且病情一般較嚴(yán)重，病變多累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，是引起孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率和各種并發(fā)癥發(fā)病率升高的重要危險(xiǎn)因素之一。近年來(lái)，國(guó)際上多以32 孕周為界限［2］，把子癇前期分為早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型通常有發(fā)病時(shí)間早、病程進(jìn)展迅速、各類并發(fā)癥發(fā)病率高等特點(diǎn)，對(duì)孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒危害性更大。本研究運(yùn)用硫酸鎂和低分子肝素聯(lián)合治療早發(fā)型子癇前期，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》(7 版)子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，結(jié)合國(guó)際上所認(rèn)可的早發(fā)型發(fā)病時(shí)間為孕期32 周前的觀點(diǎn)，選擇2012—2014 年期間在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科的104 例早發(fā)型子癇前期患者作為研究對(duì)象。納入及排除標(biāo)準(zhǔn):所有患者均為單胎妊娠，排除孕前患有腎病、其他嚴(yán)重疾病以及對(duì)肝素過(guò)敏的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組51 和觀察組53 例，年齡20 ～40 歲，觀察組患者平均年齡為(28.5 ±7.15)歲，對(duì)照組為(28.1 ±5.32)歲。2 組患者年齡、血壓、凝血功能各指標(biāo)、腎功能等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用硫酸鎂進(jìn)行常規(guī)解痙治療，將25%硫酸鎂20 ml 加入5%葡萄糖溶液100 ml 中，30 min 內(nèi)快速靜脈滴注，然后將25%硫酸鎂50 ml 加入5%葡萄糖溶液500 ml中靜永滴注維持?；颊咴兄艽笥?7 周時(shí)，將20 mg 地塞米松分次進(jìn)行肌肉注射，以期促進(jìn)胎兒肺成熟。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素，將4 000 U 低分子肝素于臍部皮膚下進(jìn)行注射，1 日1 次，5 日為1 個(gè)療程，共用藥1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2 組患者治療前、后的血壓(收縮壓、舒張壓);血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體(D-D)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT);24 h 尿蛋白、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr);孕產(chǎn)婦死亡情況、圍產(chǎn)兒死亡情況、妊娠周期、新生兒體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行組間均數(shù)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，若計(jì)數(shù)資料不符合χ2檢驗(yàn)要求，則采用Fish確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者血壓情況比較

治療后，觀察組和對(duì)照組患者收縮壓平均值為(131.6 ±9.45)(1 mmHg=0.133 kPa)、(142.8 ±8.1)mmHg，舒張壓為(83.4 ±4.99)、(89.2 ±5.77)mmHg，與治療前比較，2 組患者血壓均有顯著下降，且觀察組患者血壓下降更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者血壓情況比較(±s)Tab 1 Comparison of blood pressure of patients between two groups(±s)

表1 2 組患者血壓情況比較(±s)Tab 1 Comparison of blood pressure of patients between two groups(±s)

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05Note:vs.before treatment，* P ＜0.05;vs.the control group，#P ＜0.05

組別 時(shí)間 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg觀察組(n=53) 治療前165.0±6.01 100.6±5.12治療后 131.6±9.45* # 83.4±4.99* #對(duì)照組(n=51) 治療前 164.7±6.17 98.9±5.20治療后 142.8±8.15* 89.2±5.77*

2.2 2 組患者PT、D-D、APTT 各指標(biāo)比較

治療后，觀察組患者PT、D-D、APTT 均有明顯改善，且觀察組較對(duì)照組患者改善更明顯，2 組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2 組患者PT、D-D、APTT 比較(±s)Tab2 Comparison of PT、D-D、APTT of patients between two groups(±s)

表2 2 組患者PT、D-D、APTT 比較(±s)Tab2 Comparison of PT、D-D、APTT of patients between two groups(±s)

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05Note:vs.before treatment，* P ＜0.05;vs.the control group，#P ＜0.05

APTT/s觀察組(n=53) 治療前組別 時(shí)間 PT/s D-D/(ug/L)7.7±1.65 606.3±134.65 26.6±3.32治療后 11.5±1.31* # 393.2±98.24* # 22.4±1.64* #對(duì)照組(n=51) 治療前 7.8±1.14 611.2±128.67 25.5±2.76治療后 8.3±0.72* 503.9±94.66* 24.2±1.99*

2.3 2 組患者尿蛋白、BUN、Cr 比較

治療后，2 組患者尿蛋白、BUN、Cr 均有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者Cr 較對(duì)照組有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 2 組患者妊娠結(jié)局比較

2 組患者均未出現(xiàn)死亡病例。觀察組中1 例圍產(chǎn)兒死亡，對(duì)照組死亡3 例，2 組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者妊娠周期明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，且新生兒體質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，2 組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表3 2 組患者尿蛋白、BUN、Cr 比較(±s)Tab 3 Comparison of Pro BUN、Cr of patients between two groups(±s)

表3 2 組患者尿蛋白、BUN、Cr 比較(±s)Tab 3 Comparison of Pro BUN、Cr of patients between two groups(±s)

注:與對(duì)照組比較，* P ＜0.05Note:vs.the control group，* P ＜0.05

組別 時(shí)間 尿蛋白/(g/24h) BUN/(mmol/L) Cr/(umol/L)觀察組(n=53) 治療前2.59±0.66 4.6±0.78 84.1±9.12治療后 2.08±0.95 4.2±0.45 63.5±8.33*對(duì)照組(n=51) 治療前 2.53±0.71 4.7±0.55 83.5±11.53治療后2.43±0.89 4.6±0.57 78.7±11.65

表4 2 組患者妊娠結(jié)局比較(±s)Tab 4 Comparison of pregnancy outcome of patients between two groups(±s)

表4 2 組患者妊娠結(jié)局比較(±s)Tab 4 Comparison of pregnancy outcome of patients between two groups(±s)

注:與對(duì)照組比較，* P ＜0.05Note:vs.the control group，* P ＜0.05

孕產(chǎn)婦死亡例數(shù)(%)圍產(chǎn)兒死亡例數(shù)(%)妊娠周期/周新生兒體質(zhì)量/g觀察組(n=53) 0(0.00) 1(1.9)32.6±2.22 2 576.2±516.24對(duì)照組(n=51) 0(0.00) 3(5.9) 30.4±2.96 2 178.4±412.09 P 值 0.765 0.025* 0.009*

3 討論

子癇前期表現(xiàn)為全身小動(dòng)脈痙攣，易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少孕產(chǎn)婦全身各器官的血流灌注，導(dǎo)致各種臨床并發(fā)癥的發(fā)生［4］。硫酸鎂因其解痙作用好，被認(rèn)為是臨床上治療子癇前期的首選藥物。鎂離子有抑制中樞神經(jīng)的功效，主要通過(guò)作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭，減少乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)作用，減少血管平滑肌痙攣，從而降低血壓［5］，但其安全劑量與中毒劑量比較相近，易發(fā)生不良反應(yīng)。如甘露等［6］納入7 篇相關(guān)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)行Meta 分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床上使用硫酸鎂治療子癇前期，可顯著降低重度子癇前期發(fā)展為子癇，而對(duì)于輕度子癇前期效果不顯著。因此，硫酸鎂治療子癇前期的臨床療效及安全性仍需進(jìn)一步確定。

本研究中，治療后2 組患者血壓都有所下降，可能與硫酸鎂與低分子肝素協(xié)同擴(kuò)張外周血容量，從而增大降壓效果有關(guān)。相關(guān)報(bào)道指出，子癇前期患者凝血功能也會(huì)發(fā)生改變，有明顯的血栓形成傾向［7-8］。國(guó)內(nèi)多個(gè)研究結(jié)果表明，運(yùn)用硫酸鎂聯(lián)合低分子肝素方案治療子癇前期，對(duì)降壓、改善凝血功能和腎功能、減少妊娠結(jié)局并發(fā)癥等有不同療效，但目前仍缺乏詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持［8-13］。低分子肝素能夠通過(guò)作用于不同的凝血酶，促使微血栓的溶解，改善孕產(chǎn)婦高凝狀態(tài)，從而減少對(duì)機(jī)體各靶器官的損害，改善妊娠結(jié)局。國(guó)外研究結(jié)果表明，單用低分子肝素預(yù)防胎盤(pán)介導(dǎo)妊娠并發(fā)癥(包括子癇前期等)，與對(duì)照組比較，低分子肝素組不良反應(yīng)的發(fā)生率降低52% (RR，0.52;95%CI，0.32 -0.86)［14］。本研究中，觀察組患者治療后的PT 和APTT 時(shí)間較治療前延長(zhǎng)，且明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明低分子肝素確能改善早發(fā)型子癇前期孕產(chǎn)婦高凝狀態(tài)。田寧等［15］在北京地區(qū)納入186 名病例，用硫酸鎂聯(lián)合低分子肝素治療早發(fā)型子癇前期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者腎功能明顯改善。本研究中，觀察組患者腎功能有所改善，但24 h 尿蛋白和BUN 并不優(yōu)于單用硫酸鎂治療，只有Cr 下降較為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。究其原因可能為:(1)研究所用的低分子肝素劑量不一，本研究用量較少，療程較短;(2)研究所在的地區(qū)不一，族群構(gòu)成可能存在差異，提示適當(dāng)增加低分子肝素的用量，延長(zhǎng)治療期，可能會(huì)改善腎功能。本研究中，觀察組患者中母嬰妊娠結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，孕、產(chǎn)婦妊娠周期明顯延長(zhǎng)，新生兒體質(zhì)量增加，未發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡病例;觀察組發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡1 例，對(duì)照組3例，2 組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，采用硫酸鎂聯(lián)合低分子肝素治療早發(fā)型子癇前期，能降低孕產(chǎn)婦血壓，改善凝血功能指標(biāo)以及母嬰結(jié)局，但其對(duì)腎功能效果仍需進(jìn)一步確定，且目前仍缺乏硫酸鎂聯(lián)合低分子肝素治療早發(fā)型子癇前期指南，其用藥劑量、時(shí)間、適用證、禁忌癥等仍需確定，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作。

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