趙勇王翠

鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)的療效觀察

趙勇1王翠2

目的觀察鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊造孔術(shù)的治療療效。方法2011年3月－2013年9月43例(52眼)鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊造孔術(shù)慢性淚囊炎患者與同期54例(61眼)行傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者比較，術(shù)后觀察淚道通暢情況。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月鼻內(nèi)鏡組43例患者中39例淚道通暢(90.70%)，通暢欠佳3例(6.98%)，仍堵塞1例(2.33%)，有效率97.67%；傳統(tǒng)手術(shù)組54例患者中48例淚道通暢(88.89%)，通暢欠佳4例(7.41%)，仍堵塞2例(3.70%)，有效率96.30%，兩組間有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊造孔術(shù)手術(shù)效果接近于傳統(tǒng)手術(shù)，符合患者對(duì)手術(shù)的微創(chuàng)要求，選擇合適病例，可以提高鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)的療效。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；鼻腔淚囊造孔術(shù)；慢性淚囊炎

慢性淚囊炎是眼科多發(fā)病，是淚囊與鼻淚管的炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為淚液排泄通道不暢，淚液長(zhǎng)期積滯于淚囊內(nèi)，刺激淚囊黏膜增生肥厚，使細(xì)菌更容易生長(zhǎng)和繁殖，從而出現(xiàn)溢淚，或自淚點(diǎn)返流出膿性分泌物，經(jīng)沖洗淚道和局部滴藥治療無(wú)效的患者則需手術(shù)治療[1,2]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)的手術(shù)方法不斷完善，療效穩(wěn)定，顯示出廣闊的應(yīng)用前景。回顧性分析我院2011年3月～2013年9月之間收治的43例(52眼)行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療的慢性淚囊炎患者的臨床資料，與同期在我院治療的54例(61眼)行傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者進(jìn)行比較，對(duì)其手術(shù)療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選擇我院2011年3月～2013年9月之間收治的慢性淚囊炎患者43例(52眼），其中男性9例(11眼)，女性34例（41眼）；年齡21～49歲，平均39.5歲，病程4個(gè)月～11年。同期54例(61眼)行傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者,其中男性12例(15眼)，女性42例（46眼）；年齡26～51歲，平均41.5歲，病程6個(gè)月～13年。術(shù)前所有患者行淚道沖洗，有膿性分泌物流出，慢性淚囊炎診斷明確。手術(shù)前準(zhǔn)備包括淚囊造影CT掃描檢查、鼻內(nèi)鏡檢查排除慢性鼻竇炎、鼻息肉、肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲等疾病。

2 手術(shù)方法

2.1 傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)

術(shù)前給予1%利多卡因加0.1%腎上腺素通過(guò)皮膚切口及眶內(nèi)下球周進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉并收縮鼻腔，于內(nèi)眥角內(nèi)上約5mm、內(nèi)眥韌帶上方約3mm處向下順皮紋切開(kāi)皮膚、分離肌層、暴露內(nèi)眥韌帶及淚前嵴，沿淚前嵴切開(kāi)淚筋膜及骨膜，用分離器鈍性分離骨膜至淚后嵴，暴露淚骨，一起將淚囊和骨膜推向顳側(cè)，用咬骨鉗咬去淚骨及部分鼻骨，擴(kuò)大骨窗至10mm×15mm。在探針的引導(dǎo)下切開(kāi)淚囊，作成前后兩瓣，將骨窗中顯露的鼻黏膜切開(kāi)，作成相應(yīng)的前后兩瓣，用6-0可吸收絲線縫合鼻黏膜及淚囊壁的前后瓣，凡士林紗條行鼻腔填塞，間斷分層縫合皮下組織及皮膚切口。術(shù)后2日后取出鼻腔凡士林紗條，1周內(nèi)每日慶大霉素、地塞米松稀釋液行淚道沖洗。

2.2 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)

患者取仰臥位，2%地卡因加腎上腺素棉片收縮、麻醉鼻腔2次，鉤突前造孔處黏膜下注射2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。用電刀在中鼻甲附部下、鉤突前黏膜作向后的U形切口，經(jīng)切口自前向后剝離鼻黏膜及骨膜至中鼻道前端，形成一以鉤突為基底的“[”形鼻黏膜瓣，約12mm×15mm備用。定位淚囊后用電鉆磨開(kāi)淚囊骨性內(nèi)壁，擴(kuò)大為約10mm大小骨窗，暴露淚囊。以金屬探針從下淚點(diǎn)導(dǎo)入，確認(rèn)淚囊后在淚囊壁作“I”型切口；縱行切開(kāi)淚囊壁，再緊貼骨孔上下端作淚囊壁橫切口，使淚囊開(kāi)口足夠大，淚囊壁切開(kāi)后形成前后兩瓣，前瓣覆蓋在骨孔前緣上，后瓣覆蓋骨孔后緣并與修整過(guò)的中鼻道備用黏膜瓣對(duì)合，予1～2個(gè)銀夾固定[3,4]，抗生素液沖洗淚道，不置管。

術(shù)后第1天開(kāi)始每日慶大霉素、地塞米松稀釋液沖洗淚道1周，后改為每周沖洗1～2次，持續(xù)4個(gè)月，鼻腔曲安奈德噴鼻劑噴鼻4個(gè)月，患眼點(diǎn)抗生素眼液。每月2次鼻內(nèi)鏡下檢查淚囊吻合口，清理結(jié)痂、肉芽組織。

3 療效評(píng)定[5]

流膿、溢淚癥狀消失，沖洗淚道通暢，鼻腔淚囊造孔處上皮化為治愈；偶有溢淚，淚道加壓沖洗后通暢，鼻腔淚囊造孔形成上皮化為有效。流膿、溢淚癥狀無(wú)改善，淚道沖洗不通，鼻腔淚囊造孔口閉鎖則為無(wú)效。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件STATA 12.1對(duì)兩組患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，兩組間率的比較采用確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

結(jié)果

鼻內(nèi)鏡手術(shù)組所有病例在鼻內(nèi)鏡下檢查隨訪，鼻腔淚囊造孔口呈喇叭狀、圓孔狀、裂隙狀，沖洗淚道可見(jiàn)水流流出，術(shù)后隨訪4～6個(gè)月，鼻內(nèi)鏡組43例患者中39例淚道通暢(90.70%)，通暢欠佳3例(6.98%)，仍堵塞1例(2.33%)；傳統(tǒng)手術(shù)組54例患者中48例淚道通暢(88.89%)，通暢欠佳4例(7.41%)，仍堵塞2例(3.70%)，兩組間有效率比較如表1，由確切概率法計(jì)算P=1.00，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。.

表1 鼻內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組有效率的比較（例，%）

討論

治療慢性淚囊炎的主要治療方法是行鼻腔淚囊吻合術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，經(jīng)鼻外內(nèi)眥徑路行鼻腔淚囊吻合術(shù)，個(gè)別病例術(shù)中出血多，手術(shù)視野欠佳，且要在面部切口，術(shù)后留下永久瘢痕，影響美觀[6,7]。近年來(lái)鼻內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法，逐漸為越來(lái)越多的慢性淚囊炎患者接受，正逐步取代傳統(tǒng)的鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)[8]，其優(yōu)點(diǎn)為[9-11]：①鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)特別適合有美容要求的患者及瘢痕體質(zhì)患者，術(shù)后不留瘢痕。②鼻內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰，不易損傷眶內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷小，可避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)。③對(duì)器械要求低，操作方法簡(jiǎn)單。④如術(shù)后造孔口出現(xiàn)粘連或閉鎖可在鼻內(nèi)鏡下擴(kuò)大造孔口，患者痛苦小。但鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)中必須注意以下幾個(gè)問(wèn)題，才能達(dá)到比較滿意的效果[12,13]：①為明確淚囊的大小和位置，了解有無(wú)變異情況，術(shù)前必須行淚囊造影CT檢查，避免術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間盲目探查淚囊，減少組織損傷，節(jié)省時(shí)間。②為減少術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，宜用電刀作鼻腔黏膜切口。③根據(jù)淚囊大小相應(yīng)的調(diào)整鼻腔淚囊造孔口的大小。④合并鼻部疾病的患者需先期治療鼻部疾病，以保證手術(shù)成功率。⑤術(shù)后鼻內(nèi)鏡下定期清理鼻腔及造孔口周圍干痂、肉芽組織，可減少造孔口阻塞，應(yīng)定期行沖洗淚道。術(shù)后對(duì)術(shù)腔檢查清理至少半年。

造孔口阻塞主要是由于術(shù)后肉芽組織增生、瘢痕形成造成的[14]。本組中有2例在3月后出現(xiàn)肉芽組織增生，造孔口阻塞，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下清除造孔口肉芽組織，擴(kuò)大造孔口，淚道沖洗通暢，3月后未再出現(xiàn)阻塞。1例無(wú)效患者造孔口閉鎖，因患者不愿再次手術(shù)而放棄治療。

我們的研究表明，選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證和提高術(shù)者的手術(shù)技巧可提高鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)的遠(yuǎn)期治療效果，術(shù)后定期的隨訪復(fù)查，術(shù)腔清理同樣重要。

綜上所述，經(jīng)鼻腔徑路的鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)與傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)相比，具有手術(shù)方法設(shè)計(jì)合理，面部不留瘢痕，處理吻合口病變、再通手術(shù)簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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(收稿:2014-04-14修回：2014-06-18)

Curative effect of nasal endoscopic dacryocystorhinostomy

ZHAO Yong,WANG Cui
Jiaozuo Coal Industry Group Central Hospital,Henan,454000,China

ObjectiveTo investigate the curative effect of nasal endoscopic dacryocystorhinostomy in the treatment of chronic dacryocystitis.MethodsFrom 2011 March to 2013 September,97 patients with chronic dacryocystitis treated in our hospital were enrolled in the study.Of them,43 cases of nasal endoscopic dacryocystorhinostomy patients as the observation group and 54 cases of traditional dacryocystorhinostomy patients as controls.The effect rate and the incidence of complications were compared after 6 months of operation.ResultsIn the observation group，39 cases were cured，3 cases were improved，the cure rate was 90.70%，the effect rate was 97.67%，and no postoperative complications occurred；while in the control group,48 cases were cured，4 cases were improved，1 cases were invalid，the cure rate was 88.89%，effect rate was 96.30%，1 cases of relapse.ConclusionCompared with traditional operation,the effective rate of nasal endoscopic dacryocystorhinostomy is as good as the traditional operation,and nasal endoscopic dacryocystorhinostomy with more advantages,such as small operation wound，leaving no scars，faster postoperative recovery，and in line with the requirements of modern surgery minimally invasive operation.The selection of suitable cases,will improve the effect rate of nasal endoscopic dacryocystorhinostomy.

nasal endoscopic;dacryocystorhinostomy;chronic dacryocystitis

10.3969/j.issn.1007-4856.2015.01.009

1 河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院耳鼻咽喉科（454000）

2 河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院眼科

趙勇，主治醫(yī)師.Email:7040326@qq.com