魏林江李崢李群真賈保崗

從脈絡學說論治突發(fā)性聾

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近年來，突發(fā)性聾的發(fā)病率有上升的趨勢。多數(shù)學者認為本病的病因與病毒感染、內淋巴積水和耳蝸循環(huán)功能障礙等諸多因素有關[1]。以上幾種病因可能都在突發(fā)性聾發(fā)病過程中起作用，很難將其中之一孤立，所以突發(fā)性聾沒有確切的治療方案，主要是根據(jù)所推測的病因進行治療，缺乏針對性。目前西醫(yī)治療不外乎高壓氧、血管擴張劑、營養(yǎng)神經(jīng)劑、能量合劑等，但療效不確定，中藥、針灸等祖國傳統(tǒng)醫(yī)學手段以顯著的療效得到醫(yī)學界的泛認可[2]。本文從脈絡學說探討突發(fā)性聾的病因病機以及辨證治療，以期為該病診治提供新的思路與方法。

1 古代醫(yī)家對突發(fā)性聾的認識

突發(fā)性聾屬中醫(yī)學“暴聾、卒聾、風聾、厥聾”的范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為突發(fā)性聾的病因病機有：

1.1 外邪侵襲

《景岳全書》“邪閉者，因風寒外感，亂其營衛(wèi)也，解其邪而閉自開也?！薄吨T病源候論》“風入于耳之脈，使經(jīng)氣痞塞不宣，故為風聾。”由于邪入耳竅,清空之竅遭受蒙蔽,氣機失調,氣滯血瘀,使耳竅失去“清能感應、空可納音”的功能而致耳聾。

1.2 痰火壅結耳竅

《醫(yī)學入門》卷四說：“痰火，因高粱胃熱上升，兩耳蟬鳴，熱郁，甚則氣閉漸聾?！薄睹麽t(yī)雜著》：“痰火上升，郁于耳中而為鳴，郁甚則壅閉矣”。過食醇酒厚味，脾胃受傷，痰濁內生;或臟腑積熱，郁久化火，痰火互結，上壅清竅，導致耳聾。

1.3 肝火上擾

《素問臟氣法時論》：“肝病者，—氣逆，則頭痛，耳聾不聰，頰腫?！彼伢w肝陽偏旺，或因暴怒傷肝，怒則氣上，升發(fā)太過，上擾清竅導致耳聾。

1.4 脾胃虛弱

《素問玉機真臟論》說：“脾為孤臟—其不及，則令人九竅不通?！薄夺t(yī)貫》卷五：脾氣虛弱，清陽不升，濁陰上干則耳竅失養(yǎng)，功能失司，導致耳聾。至于陽虛者，亦有耳聾。經(jīng)曰：清陽出上竅。胃氣者，清氣元氣春升之氣也，同出異名也，今人飲食勞倦脾胃之氣一虛，不能上升而下流于腎肝，故陽氣者閉塞，地氣者冒名，邪害空竅，令人耳目不明，此陽虛耳聾，須用東垣補中益氣湯主之。

1.5 腎精虧損

《靈樞.脈度》篇：“腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣?！薄鹅`樞.決氣》：“精脫者，耳聾?！蹦I主骨生髓，腦為髓海，腎精虧虛則髓海失養(yǎng)，故頭暈耳鳴耳聾。

總之突發(fā)性聾病理機制主要是①氣機失調或臟腑虛損引起，病機為氣滯血瘀，氣虛血瘀，久病入絡，內耳供血障礙。②肝火上逆，耳竅壅閉；肝郁不舒，心脾兩虛；陽氣虛弱，氣滯血瘀。③外感風寒，肺氣不足，宣發(fā)失常，耳竅失聰。病機不外邪、火、痰、瘀，且瘀滯貫穿整個病程當中，氣滯血瘀、氣虛血瘀引起耳竅閉阻或失養(yǎng)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識

2.1 突聾的病因

現(xiàn)代醫(yī)學認為突發(fā)性聾的病因不明確，可能與下列因素有關[3，4]：①內耳供血障礙：迷路動脈為末梢動脈，無側支循環(huán)，常有解剖變異。②血液流變學的異常、血栓形成或栓塞。③糖尿病、高血壓、動脈硬化及心血管疾病。④勞累、情緒劇烈波動易誘發(fā)。⑤病毒感染:腮腺炎病毒、流感病毒、麻疹病毒等。由于突發(fā)性聾病因不明，目前每種理論都可以解釋部分突聾的發(fā)病機理，但是沒有一種理論可以解釋所有的病例。突發(fā)性聾的發(fā)病機制雖不明確,但醫(yī)學界普遍認可的是：血管內皮功能障礙引起微循環(huán)紊亂是突發(fā)性聾最主要病因。

2.2 內耳血管解剖

內耳是耳部重要器官，具有平衡、感音和傳音功能，內耳血供主要來自迷路動脈，是基底動脈和小腦前下動脈的分支。從迷路動脈分出耳蝸總動脈和前庭前動脈。耳蝸總動脈分出耳蝸主動脈和前庭耳蝸動脈，前庭耳蝸動脈再分出前庭后動脈和耳蝸支。耳蝸總動脈分出耳蝸主動脈成放射狀分布到內耳各部位，血管分布具有明顯的階段性和區(qū)域性，相互間缺少側支循環(huán)，內徑僅200μm，一旦發(fā)生阻塞，毛細胞極易受損害。耳蝸小動脈分叉和拐彎處血流易存在渦流，血流路徑較長，易發(fā)生血流瘀滯，也易導致內耳的缺血缺氧，從而發(fā)病。

由于內耳血管分支較細和較多，所以一旦內耳血管痙攣和堵塞非常容易導致突聾的發(fā)生。現(xiàn)代研究證實內耳血管有其特點[5]，主要有①內耳血供特殊-類似內囊，分支與主干管徑之比小。②動脈分支后到達耳蝸前庭器官之前都要經(jīng)過螺旋狀彎曲。③供應內耳的血管為終末支，并且內耳的沒有側枝循環(huán)。④耳蝸對血供變化非常敏感缺氧60s后耳蝸CM和AP就消失。⑤突發(fā)性聾和冠心病的部分危險因素重疊。

2.3 突聾病理

2.3.1 粘附分子的表達異常

耳蝸動脈系統(tǒng)來自椎-基底動脈系統(tǒng)，血漿中粘附分子的高表達促進血管上皮與粒細胞的粘附，引起血管內皮功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)[6]與正常人對比,突發(fā)性聾患者血漿中可溶性細胞間粘附分子-1、血管細胞粘附分子-1水平明顯增高。

2.3.2 血液流變學的異常

內耳的血液供應來自迷路動脈,從解剖分析該動脈是供應內耳血液的唯一動脈；影響內耳的迷路動脈除受植物神經(jīng)系統(tǒng)及局部調控機制的影響外，也受血壓、血流動力學的影響。近年研究結果表明[7]，突發(fā)性聾與血液流變學有著密切的聯(lián)系，隨著聽力損失程度的加重,血液流變學異常更為明顯，易引起耳蝸局部組織血流減慢或瘀滯,容易形成微血栓，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)聽力下降或伴耳鳴。鄭素華等[8]發(fā)現(xiàn)突聾患者血管痙攣、血流障礙、血液呈易凝狀態(tài)，認為螺旋動脈或血管微循環(huán)的障礙、微血栓的形成、血液凝滯是造成突聾的主要原因，并把改善內耳微循環(huán)作為主要治療手段。

3 脈絡學說指導下的突發(fā)性聾的病機探討

耳者宗脈之所聚,宗脈是血液聚集的地方，十二經(jīng)脈均與耳有直接聯(lián)系。其中經(jīng)脈循行于耳者有手足少陽、太陽、陽明、手厥陰等七條經(jīng)脈。有絡脈循耳的八條經(jīng)脈是手足少陰、太陰、陽明，足厥陰、足少陽經(jīng)。《素問·繆刺論》：“邪客于手足少陰太陰足陽明之絡，此五絡皆會于耳中，上絡左角?！薄夺t(yī)學心悟》：“足厥陰肝、足少陽膽經(jīng)皆絡于耳?！睆堉韭斦f：“手陽明之絡，其別者入耳，合于宗脈?！薄蹲C治準繩》引王太仆曰“手太陰之脈，其絡會與耳中。肺虛則少氣，不能報息，是以耳聾也。”

脈絡學說認為，脈絡為從血脈支橫別出、逐層細分、網(wǎng)狀分布、遍布全身的中下層形體組織，承載著血脈運行血液的功能，將在血脈中線性運行的血液通過網(wǎng)狀分布的脈絡系統(tǒng)滲灌彌散到臟腑組織，從而發(fā)揮“血主濡之”的生理功能?，F(xiàn)代醫(yī)家對瘀血與暴聾的關系甚為重視,認為無論是熱壅血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結,還是氣虛血瘀、血虛血瘀、陽虛血瘀,最終均可導致耳竅脈絡不通、氣血凝滯、耳竅失用而發(fā)生突聾?！蹲C治準繩》說：“暴聾之病，多因經(jīng)脈欲行而未通”?！夺t(yī)林改錯》載:“兩耳通腦,聽之聲歸于腦……耳竅通腦之通路中,若有阻滯,故耳實聾?！鼻宕跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中指出:“耳孔內小管通腦,管外有瘀血,靠擠管閉,故耳聾晚服此方（通竅活血湯），早服通氣散，一日兩付，三二十年耳聾可愈。”故王氏主張進服通竅活血湯。《醫(yī)學準繩六要》“治氣閉耳聾所用通氣散，以茴香、木香、延胡索、石菖蒲、川芎行氣活血通竅，人參、甘草、陳皮僵蠶健脾益氣，除痰通絡。兩方藥物不同，但總以行氣活血通竅為宗旨。”《張氏醫(yī)通·七竅門·耳》：“在十二經(jīng)脈中，除足太陽、手厥陰外，其余十經(jīng)脈絡，皆入于耳中，古凡一經(jīng)一絡，有虛實之氣入于耳中者，皆足以亂主竅之精明而兼至聾聵。”

絡病是廣泛存在于各種急、慢性疾病中的病理狀態(tài)。絡病學說是研究絡病發(fā)生發(fā)展及診斷治療規(guī)律的應用理論。基于血脈、脈絡與西醫(yī)學血管解剖形態(tài)學的同一性，脈絡學說將發(fā)生在動靜脈中的多種血管疾病統(tǒng)稱為“脈絡－血管系統(tǒng)病”。突發(fā)性聾的根本原(病)因在于氣血(功能）失常，耳部脈絡不通，氣滯血瘀是突聾發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，而且貫穿于突發(fā)性聾的始終，屬于脈絡-血管病。突聾之病主要由于經(jīng)脈氣血的瘀滯，符合絡病易滯易瘀、易入難出的病機特點，其病機變化為絡脈瘀阻。由于氣滯血行不利，氣血津液輸布障礙，血滯為瘀，脈絡瘀阻引起“脈絡-血管系統(tǒng)”血運受阻，耳脈絡瘀阻，內耳供血供氣不足，聽神經(jīng)、毛細胞受損，最終致聽力下降、耳鳴、眩暈的發(fā)生。因此治療突發(fā)性聾當以活血化瘀、通絡開竅為治療法則。

4 通心絡膠囊方藥組成、藥解及治療突聾的探討

通心絡膠囊為“脈絡-血管系統(tǒng)病”代表方藥。和現(xiàn)代醫(yī)學對突發(fā)性聾的病因的論述“耳蝸循環(huán)功能障礙”有相同之處。通心絡膠囊為當代通絡治療代表方劑，臨床用于冠心病和中風[9]，其病機分別為絡氣虛滯，血瘀脈阻，絡脈絀急，和氣虛血淤絡阻。臨床中許多突發(fā)性聾患者的病機和冠心病以及中風的病機相同。根據(jù)中醫(yī)“異病同治”理論，對于辨證為氣虛、氣滯血淤型突聾患者可以服用通心絡膠囊治療，無疑擴大了通心絡膠囊的治療范圍，豐富了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學。通心絡由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、降香、冰片、酸棗仁等藥物組成。其功用為益氣活血通絡。方中以人參為君，補益絡氣，氣旺而血運有力，絡脈暢通。水蛭化瘀通絡，全蝎搜風通絡共為臣藥。土鱉蟲活血通絡，蜈蚣搜風解痙，蟬蛻息風止痙，佐全蝎搜風解痙以止絡脈之絀急，赤芍涼血散血，并制人參之溫，降香、冰片芳香，引諸藥入絡通竅為使藥。全方具有益心氣，扶正固本，活血通絡，搜風解痙祛邪，氣旺血行暢通耳竅。

在突發(fā)性聾的藥物治療中，中草藥的治療作用不容忽視，特別是一些中藥具有擴張血管和抗凝、降纖等多重作用，其療效常優(yōu)于單純的血管擴張劑[2]。多項研究[10]表明通心絡膠囊能明顯降低冠心病患者血清可溶性細胞間粘附分子1和血管細胞粘附分子1含量，其作用可能與血管內皮保護有關。氣虛血瘀型突發(fā)性聾患者口服通心絡膠囊后比較兩組患者血清可溶性細胞間粘附分子1和血管細胞粘附分子1含量變化是今后進一步研究方向。

現(xiàn)代藥理研究[11]通心絡膠囊主要作用于血管病變不同病理環(huán)節(jié)，通過降脂抗凝，改善血液流變學，抑制血小板聚集和血栓形成作用，改善血液的膿黏凝聚狀態(tài)，緩解血管痙攣，明顯保護缺血再灌注后微血管的結構和功能，從而改善內耳微循環(huán)，促進內耳聽神經(jīng)及毛細胞功能恢復，提高聽力?，F(xiàn)代藥理研究[12]證實，水蛭具有降低血脂、抑制血小板聚集的作用，蜈蚣、全蝎可抑制血管中樞，擴張血管，阻止凝血酶對纖維蛋白的激活作用，降低血液粘稠度，抑制血栓形成。人參能糾正缺血心肌代謝，改善血流動力學，減少耗氧量，抑制氧自由基產(chǎn)生。

總之，突發(fā)性聾的病因不明，致病因素很多，內耳缺血、缺氧損害是本病的病理基礎，它的治療是多方面的和綜合性的，目前治療方案尚未統(tǒng)一，各種研究結果報道療效不盡相同，隨著生活節(jié)奏的加快，突發(fā)性聾的發(fā)病率有明顯上升的趨勢，這對突聾發(fā)病機制和治療的研究提出了更高的要求,也使我們耳鼻咽喉科醫(yī)務工作者感到了強烈的緊迫感。

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11 吳以嶺.絡病學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：179-180.

12 吳以嶺，主編.絡病理論科學求證[M].北京：科學出版社，2007：535.

(收稿:2014-07-07)

10.3969/j.issn.1007-4856.2015.01.028

1 河北以嶺醫(yī)院耳鼻咽喉科（石家莊，050091）

魏林江，副主任醫(yī)師.Email:weilinjiang2006@126.com