沈平，陳瑜，唐艷英，匡玉婷，李赟

（1.湖南省兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉－頭頸外科，湖南 長沙410007；2.湖南省兒童醫(yī)院 眼科，湖南 長沙410007）

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是耳鼻喉科門診的一種常見慢性疾病，其主要臨床癥狀為鼻塞、鼻癢、流涕和打噴嚏。誘發(fā)變應性鼻炎的原因很多，治療方法也有多種。舌下特異性免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）是近年來世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提倡的、針對過敏性哮喘及變應性鼻炎的新療法［1］。但由于該方法起效需3～6個月，持續(xù)2年以上才能獲得理想的效果，而且因為家長對疾病的認知不足等因素均容易導致兒童治療依從性受到較大影響，最終影響治療效果和患兒的生活質(zhì)量。為提高患兒免疫治療的依從性，進一步提高鼻炎治療效果，我科對實施SLIT治療的變應性鼻炎患兒進行了干預，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2012年6月至2013年2月在湖南省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科門診就診的變應性鼻炎患兒297例為研究對象。其中男189例、女108例；年齡4～15歲，平均（7.79±2.34）歲；病程25～120個月，平均（43.26±11.48）個月；所有病例均符合變應性鼻炎的診斷標準（1997年修訂，?？冢?］。在明確診斷后，經(jīng)家長同意，簽署知情同意書并上報院倫理委員會批準，給予SLIT治療至少3個月以上。按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n＝148）和觀察組（n＝149），兩組患兒在年齡、病程、疾病嚴重程度等一般資料上的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患兒按SLIT標準化治療方案進行，即將粉塵螨滴劑（由浙江我武生物科技股份有限公司提供）滴于患兒舌下，含服1～3min后吞咽，1次/d，每晚睡前用藥。由初診醫(yī)生對家長交待SLIT藥物的正確使用方法、可能出現(xiàn)的不良反應及應對方法、總體費用等相關注意事項，并囑其按期復診。觀察組患兒則在對照組基礎上采取如下家庭護理干預方法。

1.2.1 認知干預 由專職護士以一對一講解和發(fā)放宣傳冊等方式向患兒及家長宣教環(huán)境對疾病的影響，以及變應性鼻炎的相關知識，包括疾病的性質(zhì)、誘因、治療方案及其有效性和預后等。將相關內(nèi)容編制成冊，發(fā)給患兒家長，使其對疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸有正確的認識［3］。

1.2.2 心理干預 了解患兒依從性不佳的可能原因［4］，有針對性地采用不同方法進行心理疏導，引導患兒及其家長以積極的態(tài)度、良好的情緒對待疾病，樹立信心，監(jiān)督患兒及家長堅持完成免疫治療。

1.2.3 行為干預 參照國外管理經(jīng)驗［5］，建立規(guī)范的SLIT專冊檔案，專人定期電話回訪，指導患兒的日常生活中避免或減少接觸過敏原?；純菏状畏帟r，回訪時間為前6周每周1次，以后每1～2個月1次，持續(xù)1年。在回訪過程中根據(jù)家長的疑問給予有側重點的解答，做好用藥知識的宣傳，尤其在劑量累加階段，盡量避免局部或全身過敏反應發(fā)生。

1.3 效果評價 （1）鼻炎療效評定標準。變應性鼻炎癥狀根據(jù)噴嚏、流涕、鼻癢等癥狀評估［6］，然后將4項分數(shù)相加合計。連續(xù)噴嚏3～5個為1分、6～10個為2分、≥11個為3分；每日擤鼻≤5次為1分、5～9次為2分、≥10次為3分；鼻塞（吸氣時有感覺為1分、間歇或交互性為2分、幾乎全天用口呼吸為3分；間斷癢感為1分、蟻行感且可忍受為2分、蟻行感且難忍為3分。合計值（%）＝（治療前總分－治療后總分）/治療前總分×100%，≥66%為顯效，26%～65%為有效，≤25%為無效?？傆行剩?）＝（顯效人數(shù)＋有效人數(shù)）×100%。（2）治療依從性。完成SLIT初始階段和維持階段滿1年者為完全依從，否則為不完全依從。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒鼻炎療效的比較 觀察組患兒在治療后鼻癢、鼻塞、流涕和打噴嚏現(xiàn)象明顯減少，其中顯效78例、有效33例，總有效率為74.50%。對照組中顯效56例、有效35例、總有效率為61.49%。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體情況見表1。

表1 兩組患兒鼻炎療效的比較［n（%）］

2.2 兩組患兒治療依從性的比較 共297例門診變應性鼻炎患兒接受了SLIT，完全依從的患兒166例，不完全依從的患兒131例。其中對照組不完全依從患兒85例（57.43%），觀察組不完全依從患兒36例（24.16%），觀察組患兒的治療依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝34.04，P＜0.05）。

3 討論

兒童變應性鼻炎的患病率近年來有所升高，其本身雖不是嚴重疾病，但可影響患兒的生活質(zhì)量，并可誘發(fā)支氣管哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等［7］。目前，變應原特異性免疫治療（specific immunotherapy，SIT）是已知的唯一針對病因、可改變過敏性疾病自然進程的一種治療方法［8］。SLIT為舌下含服，不良反應少，服用時無痛苦，患兒易于接受。有研究［9］表明，SLIT應用在變應性鼻炎及哮喘患兒身上均未出現(xiàn)嚴重過敏反應如過敏性休克。但由于SLIT治療時間長達2～3年，家長對長期治療依從性及變態(tài)反應性疾病易反復發(fā)作等認知不足，經(jīng)常擅自停藥，導致治療中斷，影響藥物效果［10］。因此，依從性成為影響SLIT治療的關鍵因素。

依從性是指患者在就醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，即遵循醫(yī)囑的行為活動［11］。如何提高患兒依從性是我們必須面對的現(xiàn)實問題。積極的家庭干預模式就是通過對患兒家長進行認知、心理、行為方面的健康教育干預，提高家長對疾病知識和免疫治療的認知程度，增強其依從的信心。本研究顯示，通過規(guī)范化建立個體免疫檔案、指導家長學習變應性鼻炎的常用知識并針對性地進行心理疏導和護理、定期電話回訪以及督促復查用藥等措施，觀察組完全依從性為75.84%，明顯高于對照組的42.57%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。觀察組患兒總有效率為74.50%，明顯高于對照組的61.49%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這表明綜合、系統(tǒng)、規(guī)范的家庭干預能有效提高變應性鼻炎患兒的免疫治療依從性，同時也顯著改善了鼻炎癥狀，提高了患兒的生活質(zhì)量。

本次研究中，發(fā)現(xiàn)觀察組149例患兒中仍有38例SLIT治療無效，占25.5%，這與36例患兒不完全依從導致治療不徹底有關，余下2例患兒雖然完全依從，但可能由于患兒本身疾病因素的影響導致治療效果不佳。我們對所有患兒不依從的原因進行分析如下：（1）用藥一段時間后自覺癥狀明顯改善而盲目樂觀，在療程未滿的情況下不遵醫(yī)囑擅自停藥；（2）家庭經(jīng)濟困難抱僥幸心理停藥；（3）治療3個月后自覺癥狀改善不明顯，患兒及家長對用藥失去信心而自動停藥；（4）用藥后出現(xiàn)一些局部或全身的不良反應等被迫終止治療。

綜上所述，依從性受多種因素影響，它是一個動態(tài)的過程，從治療的開始直至結束都需要規(guī)律性的監(jiān)測患者［12］。我們應詳細向患兒及家長講解免疫治療的意義、治療方法、總的療程和費用、準時治療的重要性，并囑咐患兒避免接觸變應原，保持居室通風，經(jīng)常清洗、暴曬床上用品，以減少疾病的發(fā)生、減輕癥狀發(fā)作的程度［13］。總之，我們應在實踐工作中不斷總結經(jīng)驗，根據(jù)各種影響因素和患兒具體情況及時調(diào)整家庭干預的模式與實施方法，充分利用現(xiàn)代化工具如互聯(lián)網(wǎng)等，增加醫(yī)患交流，提升治療依從性，從而提高治療有效率。

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