李敬，袁纓琦，李莉，許燕玲

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 麻醉科，上海200233）

對(duì)于肥胖患者，以往臨床多采用肉眼觀察解剖標(biāo)志和觸摸的“盲法”對(duì)外周血管進(jìn)行評(píng)估后穿刺，不僅成功率低，而且并發(fā)癥多。超聲技術(shù)可通過(guò)檢測(cè)人體組織不同頻率的超聲回波而成像，因此能夠進(jìn)行血管定位并分辨血管的解剖關(guān)系［2－3］，觀察血管內(nèi)血流狀況、血管內(nèi)徑、管壁厚度、距體表的深度等，并且能夠?qū)崟r(shí)引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確完成穿刺。劉思蘭等［1］應(yīng)用超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺（頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈穿刺），證實(shí)超聲引導(dǎo)靜脈穿刺置管術(shù)是一種簡(jiǎn)便、安全而有效的方法。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)中長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)與短軸平面外技術(shù)在肥胖患者外周靜脈穿刺應(yīng)用中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選擇2013年6月至2014年2月行擇期骨科手術(shù)的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥16歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＞30；按照淺靜脈血管分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］（表1）評(píng)定為Ⅲ級(jí)；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)I～Ⅱ級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染者；合并外周血管病變者；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；懷孕或哺乳期婦女。

表1 淺靜脈血管分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2 方法 將150例患者按投幣法隨機(jī)分為短軸平面外組和長(zhǎng)軸平面內(nèi)組，每組75例。所有患者采用統(tǒng)一規(guī)格安全型留置針（18G，Introcan Safety.B.BraunMelsungen AG.34209Melsungen Germany），行貴要靜脈穿刺置管術(shù)，由經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)且有一定穿刺經(jīng)驗(yàn)的麻醉準(zhǔn)備室護(hù)士實(shí)施。儀器采用美國(guó)Sono Site公司生產(chǎn)的便攜式超聲儀（S－NERVE型），適配高頻探頭（HFL38x/13－6MHz Transducer），由具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師配合操作?；颊呷霚?zhǔn)備室后，先向其做好解釋工作，以取得合作。應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀（GE S/5Compact）監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度。

短軸平面外組：短軸平面外技術(shù)探頭的長(zhǎng)軸與上肢長(zhǎng)軸垂直，超聲探頭置于肘橫紋下方并與之平行；探頭左右移動(dòng)尋找貴要靜脈，當(dāng)看到橢圓形無(wú)回聲影即確定為貴要靜脈，將靜脈結(jié)構(gòu)置于圖像正中間；穿刺時(shí)，安全留置針進(jìn)針?lè)较蚺c探頭長(zhǎng)軸垂直，距探頭長(zhǎng)軸中點(diǎn)遠(yuǎn)端l cm處進(jìn)針；當(dāng)在圖像上明確針尖直刺進(jìn)入血管后，微調(diào)進(jìn)針角度，使針與血管腔長(zhǎng)軸平行，退出針芯，完成穿刺置管，固定安全型留置針。長(zhǎng)軸平面內(nèi)組：長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)探頭的長(zhǎng)軸與上肢長(zhǎng)軸平行，探頭左右移動(dòng)尋找貴要靜脈；當(dāng)看到長(zhǎng)條形無(wú)回聲影即為貴要靜脈，應(yīng)用多普勒技術(shù)明確動(dòng)、靜脈；穿刺時(shí)，穿刺針的長(zhǎng)軸與超聲束平行，在超聲圖像上看到針的全長(zhǎng)，當(dāng)針尖進(jìn)入血管腔內(nèi)，可清晰看到進(jìn)針?lè)较?、套管針?biāo)幬恢茫_認(rèn)后平行退出針芯，完成穿刺置管，固定安全型留置針。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄超聲引導(dǎo)外周靜脈穿刺的操作時(shí)間，包括圖像定位時(shí)間（探頭放置于皮膚后至穿刺針刺入皮膚前的時(shí)間）和穿刺時(shí)間；比較兩種方法的穿刺次數(shù)、一次穿刺成功率及并發(fā)癥（皮下血腫、液體外滲、靜脈炎及局部炎癥）發(fā)生率；評(píng)價(jià)兩組患者對(duì)穿刺成功的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PASW 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 105例患者中，男86例、女64例，年齡16～67歲。從表2可見(jiàn)，兩組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者的一般資料比較（±s）

表2 兩組患者的一般資料比較（±s）

均P＞0.05

images/BZ_71_375_2966_2100_3099.png長(zhǎng)軸平面內(nèi)組 75 44 31 35±13 157.6±18.6 78.4±14.3 32.6±2.6短軸平面外組 75 42 33 37±11 155.9±20.1 77.1±15.4 33.1±2.5

2.2 兩種方法操作時(shí)間比較 從表3可見(jiàn)，長(zhǎng)軸平面內(nèi)組圖像定位時(shí)間多于短軸平面外組（P＜0.05），但穿刺時(shí)間少于后者（P＜0.05），總操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩種方法操作時(shí)間比較（±s，t/s）

表3 兩種方法操作時(shí)間比較（±s，t/s）

images/BZ_72_237_649_1200_716.png長(zhǎng)軸平面內(nèi)組 75 63.7±18.3 41.4±15.9 105.1±24.7短軸平面外組 75 37.1±13.4 74.5±51.9 111.5±51.1 t 9.92 4.78 0.89 P＜0.01 ＜0.01 0.379

2.3 兩種方法穿刺效果比較 從表4可見(jiàn)，長(zhǎng)軸平面內(nèi)組穿刺次數(shù)少于短軸平面外組（P＜0.05），一次穿刺成功率高于后者（P＜0.05）。其中長(zhǎng)軸平面內(nèi)組首次穿刺送管失敗2例，經(jīng)調(diào)整無(wú)效，再次選擇血管穿刺順利；短軸平面外組首次穿刺送管失敗14例，4例經(jīng)調(diào)整后順利到位，10例再次選擇血管穿刺順利。

表4 兩種方法穿刺效果比較

2.4 兩組患者滿意度比較 長(zhǎng)軸平面內(nèi)組患者的滿意度（98.7%）高于短軸平面外組（84.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.19，P＜0.01）。

3 討論

對(duì)于肥胖患者而言，由于生理性或醫(yī)源性因素，導(dǎo)致外周靜脈視覺(jué)和觸覺(jué)均無(wú)法良好感知，常規(guī)穿刺一次成功率較低。臨床一線護(hù)士雖然經(jīng)過(guò)了大量實(shí)踐訓(xùn)練，并就穿刺點(diǎn)的選擇進(jìn)行了細(xì)致的解剖學(xué)研究［5］，但部分肥胖患者因?yàn)槠は轮据^多，外周靜脈相對(duì)較細(xì)、較深，或之前的抽血、輸液等治療史導(dǎo)致靜脈出現(xiàn)了炎癥、管壁增厚變硬、管腔狹窄等退行性變，單純憑借視觸覺(jué)感官進(jìn)行高難度靜脈穿刺的成功率很難得到保證。反復(fù)的靜脈穿刺，不僅加重了患者的痛苦，同時(shí)也增加了人力和物力的消耗。

在使用超聲做引導(dǎo)工具以前，肥胖患者外周靜脈穿刺的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)及患者的血管狀況，穿刺效果有很大的不確定性。然而，高頻超聲的出現(xiàn)使靜脈置管取得了突破性進(jìn)展［6－7］。在超聲引導(dǎo)下，不僅那些由于靜脈慢性炎癥、淺表靜脈萎縮、皮下脂肪增生導(dǎo)致肉眼不可見(jiàn)的外周表淺靜脈在高頻超聲下清晰可見(jiàn)［8－10］；在多普勒技術(shù)輔助下，還可判別動(dòng)、靜脈。因此，在超聲的幫助下，靜脈穿刺的選擇范圍大大增加，操作者還可以借助超聲的“透視”效應(yīng)準(zhǔn)確完成穿刺、置管等操作［11］，并發(fā)癥的發(fā)生率也得以下降。

但在具體使用過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)不同超聲引導(dǎo)技術(shù)對(duì)外周靜脈穿刺效果的影響不同。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于外周靜脈條件較差的肥胖患者，采用長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行超聲引導(dǎo)組穿刺次數(shù)少、一次穿刺成功率高。盡管長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)定位所用時(shí)間稍長(zhǎng)，但在精確定位之后，由于步驟更簡(jiǎn)便、易掌握，故可以快速高效地進(jìn)行操作［12］，并未增加總體穿刺時(shí)間，也沒(méi)有增加并發(fā)癥發(fā)生率。而且患者對(duì)長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)的滿意度也更高。當(dāng)然，不論采用何種技術(shù)，在超聲引導(dǎo)穿刺過(guò)程中要注意以下關(guān)鍵事項(xiàng)：（1）掌握恰當(dāng)?shù)拇┐探嵌?。在操作時(shí)，如果穿刺針與超聲聲束的夾角不恰當(dāng)，過(guò)大或過(guò)小的夾角常可導(dǎo)致穿刺針顯影不清，理想的夾角應(yīng)為30°～60°。（2）操作要輕柔。對(duì)于靜脈相對(duì)細(xì)且深的肥胖患者，操作時(shí)手法過(guò)重或超聲探頭本身的重量，都可導(dǎo)致血管受壓閉塞，無(wú)法顯示血管。因此，操作時(shí)要盡可能輕柔地使用超聲探頭，并且涂布較多的消毒液作為偶合劑，獲得高質(zhì)量的超聲影像，避免因圖像質(zhì)量差而用力壓緊超聲探頭導(dǎo)致壓閉血管。（3）進(jìn)針不宜過(guò)快。穿刺針刺破皮膚后應(yīng)緩慢進(jìn)針，因?yàn)槲幢桓叻肿硬牧咸坠馨慕饘籴橆^是超聲回聲最強(qiáng)的結(jié)構(gòu)，若進(jìn)針太快易導(dǎo)致難以辨認(rèn)針尖，影響針尖到達(dá)目標(biāo)部位的判斷［13－14］。

4 小結(jié)

超聲引導(dǎo)下行外周靜脈穿刺置管對(duì)于外周靜脈條件較差的肥胖患者，可以有效防止對(duì)神經(jīng)的誤傷，減少并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值。在具體的超聲引導(dǎo)技術(shù)中，短軸平面外和長(zhǎng)軸平面內(nèi)這兩種超聲引導(dǎo)技術(shù)都能獲得良好的外周靜脈穿刺效果，其中長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)所需的圖像定位時(shí)間雖長(zhǎng)，但一旦定位成功后穿刺時(shí)間較短、成功率更高，患者痛苦更少，更值得臨床推廣應(yīng)用。

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