陳璐，奚興，陳湘玉

（1.南京大學(xué)業(yè)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部）

2011年國務(wù)院正式確立護(hù)理學(xué)成為一級學(xué)科，這意味著護(hù)理學(xué)自身學(xué)科地位的進(jìn)一步明確［1］，而護(hù)理的專科化發(fā)展正是凸顯護(hù)理學(xué)科特點(diǎn)的重要標(biāo)志。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)［2－3］顯示，?？谱o(hù)理的發(fā)展有助于提升臨床服務(wù)質(zhì)量，改善患者健康結(jié)局，促進(jìn)全民健康水平的提高。但目前我國在?？谱o(hù)士資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)培訓(xùn)等方面仍不夠完善［4－5］，因此，有必要積極探索專科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化發(fā)展的有效途徑。我院于2011－2012年嘗試構(gòu)建臨床?？谱o(hù)理體系，并取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床?？谱o(hù)理體系的構(gòu)建

專科護(hù)士培訓(xùn)、專科護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、專科護(hù)理護(hù)理質(zhì)量控制共同構(gòu)成了我院臨床?？谱o(hù)理體系的三大組成部分。為積極推進(jìn)臨床專科護(hù)理體系的構(gòu)建，在專科護(hù)士的績效考核、待遇福利等方面，我院也進(jìn)行了大膽改革，通過激勵(lì)機(jī)制進(jìn)一步調(diào)動護(hù)士的參與積極性。

1.1 ?？谱o(hù)士培訓(xùn)

1.1.1 專科護(hù)士的選拔 由于護(hù)士在學(xué)歷層次及教育背景方面存在較大差異，在選拔?？谱o(hù)士的過程中，既要考慮個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和能力，又須結(jié)合護(hù)士的能級進(jìn)行公平篩選。

1.1.2 ?？谱o(hù)士的劃分 一類是獲得證書的專科護(hù)士，即參加過國家級、省級?？谱o(hù)士培訓(xùn)，并獲得機(jī)構(gòu)頒發(fā)的?？谱o(hù)士資格證書的專業(yè)護(hù)理人員［13］。另一類是高年資護(hù)士，其職稱為主管護(hù)師及以上，在?？祁I(lǐng)域工作10年及以上，并在該域獲得學(xué)術(shù)成果的護(hù)理人員。

1.1.3 ?？谱o(hù)士分層培訓(xùn) 專科護(hù)士分層的依據(jù)包括工作年限、職稱、最高學(xué)歷及工作能力，將護(hù)士分為N1～N4 4個(gè)能級。結(jié)合各個(gè)能級護(hù)士的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的培訓(xùn)考核計(jì)劃。培訓(xùn)場所主要包括院內(nèi)和院外，內(nèi)容包括了理論與實(shí)踐。（1）院內(nèi)培訓(xùn)：如靜脈治療小組所開展的培訓(xùn)內(nèi)容有血管的解剖分布與組織結(jié)構(gòu)，選擇、固定和保護(hù)血管的方法，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防等知識。在培訓(xùn)過程中，結(jié)合臨床實(shí)際案例進(jìn)行學(xué)習(xí)，分組查閱文獻(xiàn)并開展小組討論。（2）院外培訓(xùn)：選派各?？频淖o(hù)士參加國家級、省級?？谱o(hù)士培訓(xùn)，培訓(xùn)要求人人過關(guān)。培訓(xùn)內(nèi)容可拓展至管理領(lǐng)域，如專科護(hù)理質(zhì)量控制、?？谱o(hù)理崗位管理等［14］。（3）培訓(xùn)后考核：考核內(nèi)容包括理論考核（“三基”加?？浦R）、操作考核（基本操作加?？撇僮鳎?、病例收集數(shù)量及質(zhì)量、論文和課題的數(shù)量及質(zhì)量、接受培訓(xùn)及授課的次數(shù)等，考核形式包括自評和他評。各個(gè)能級護(hù)士分層次培訓(xùn)的具體內(nèi)容見表1。

表1 各能級護(hù)士分層次培訓(xùn)模塊

1.1.4 ?？谱o(hù)士的使用 結(jié)合患者需求，開設(shè)?？谱o(hù)理門診，患者可在門診接受健康教育和技術(shù)指導(dǎo)。各個(gè)重點(diǎn)?？撇^(qū)（如急診、ICU等）結(jié)合實(shí)際工作需要，配備相應(yīng)的?？谱o(hù)士，與其他非?？谱o(hù)士一同為病區(qū)患者服務(wù)。?？谱o(hù)士定期在病區(qū)、院內(nèi)開展專科護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和查房，介紹國內(nèi)外最新進(jìn)展，分析臨床典型案例，促進(jìn)全院整體護(hù)理的專業(yè)化發(fā)展。?？谱o(hù)士關(guān)注本專科的國內(nèi)外最新護(hù)理實(shí)踐指南，并結(jié)合臨床實(shí)際，擬定護(hù)理路徑及操作流程。對于臨床疑難護(hù)理問題，?？谱o(hù)士通過多學(xué)科協(xié)同診治，制定更加合理的護(hù)理方案。

1.1.5 專科護(hù)士的績效考核及評價(jià) 采用科學(xué)方法對?？谱o(hù)士的工作情況進(jìn)行考核，制訂關(guān)鍵考核指標(biāo)。（1）護(hù)理單元績效考核：考核指標(biāo)包含患者滿意度、護(hù)理質(zhì)量、考核成績、繼續(xù)教育完成率、論文發(fā)表等21項(xiàng)二級指標(biāo)以及具體考評標(biāo)準(zhǔn)。（2）護(hù)士績效考核：考核指標(biāo)包含患者滿意度、工作能力與質(zhì)量、工作數(shù)量、護(hù)理質(zhì)量、參加授課及培訓(xùn)等16項(xiàng)二級指標(biāo)以及具體考評標(biāo)準(zhǔn)。專科護(hù)士的考核成績將與待遇直接掛鉤，從而激勵(lì)護(hù)士積極參與到臨床專科護(hù)理體系的實(shí)踐中［6］。

1.2 專科護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化

1.2.1 制訂?？谱o(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 完善現(xiàn)有的專科護(hù)理技術(shù)操作流程，按照標(biāo)準(zhǔn)操作步驟（standard operation procedure，SOP）撰寫操作規(guī)范；總結(jié)重點(diǎn)護(hù)理技術(shù)，梳理特色護(hù)理流程。編撰《新編臨床護(hù)理指南》一書，在該書中匯總了?？谱o(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，以此作為臨床?？谱o(hù)士的專業(yè)參考用書。

1.2.2 制訂?？谱o(hù)理臨床實(shí)踐指引 結(jié)合不同專科護(hù)理特點(diǎn)及臨床常見護(hù)理的共性問題，組織?？谱o(hù)士共同編寫《?？谱o(hù)理臨床實(shí)踐指引》系列手冊，涉及呼吸道管理、疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理等，為解決臨床護(hù)理問題提供了參考。

1.3 專科護(hù)理質(zhì)量控制

1.3.1 各?？谱o(hù)理小組質(zhì)量控制 建立護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)制度，形成組長－核心成員－網(wǎng)絡(luò)成員為主體的質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行定期或不定期的臨床護(hù)理質(zhì)量督查。在組長的安排和指導(dǎo)下，核心成員通過循證方法制定規(guī)范和流程，對網(wǎng)絡(luò)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；網(wǎng)絡(luò)成員回到所在科室后，指導(dǎo)一線護(hù)士按照最新的規(guī)范要求開展工作。組長定期組織月會，分析討論在實(shí)施專科護(hù)理過程中遇到的疑點(diǎn)、難點(diǎn)及新的問題，修訂或改進(jìn)措施，保障疑難護(hù)理問題的處理質(zhì)量。

1.3.2 專病質(zhì)量控制 建立高層－中層－低層三級質(zhì)量控制體系，分別對應(yīng)護(hù)理督導(dǎo)組、護(hù)理總值班和護(hù)理會診小組。由院內(nèi)資深護(hù)師組成護(hù)理督導(dǎo)組，以《科室管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，隨機(jī)抽檢科室進(jìn)行督導(dǎo)。由小組核心成員開展全院會診，如傷口造口小組除了定期上報(bào)監(jiān)測數(shù)據(jù)外，還要定期對住院患者進(jìn)行全面的皮膚護(hù)理情況調(diào)查，內(nèi)容包括壓瘡發(fā)生的例數(shù)、原因等，并進(jìn)行分析、總結(jié)。

2 效果評價(jià)

2.1 護(hù)士考核成績比較 在學(xué)歷和年資都相匹配的基礎(chǔ)上，于2010年和2012年各隨機(jī)抽取30名護(hù)士進(jìn)行理論和操作考核。從表2可見，構(gòu)建?？谱o(hù)理體系后，護(hù)士的理論知識與護(hù)理技能考核成績均優(yōu)于構(gòu)建前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 ?？谱o(hù)理體系構(gòu)建前后護(hù)士考核成績比較（±s，分）

images/BZ_68_237_2795_1200_2862.png構(gòu)建前（2010年） 30 91.98±0.23 92.55±0.34構(gòu)建后（2012年） 30 97.90±0.82 98.10±0.33 t 6.69 6.22 P 0.03 0.03

2.2 護(hù)理質(zhì)量合格率比較 對2010年和2012年我院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行比較，護(hù)理質(zhì)量來源于各病區(qū)全年護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果的匯總。其中?？谱o(hù)理質(zhì)量包括壓瘡、深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、肺部感染、誤吸、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染等的發(fā)生情況；常規(guī)護(hù)理質(zhì)量包括病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、急救物品管理、護(hù)理安全、感染控制、護(hù)理文件書寫、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理技術(shù)等。結(jié)果顯示，構(gòu)建?？谱o(hù)理體系后，護(hù)理質(zhì)量合格率（98.1%）高于構(gòu)建前（95.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.80，P＝0.04）。

2.3 患者滿意度比較 分別對2010年和2012年的患者滿意度情況進(jìn)行匯總，通過出院患者滿意度調(diào)查進(jìn)行評價(jià)，由第三方機(jī)構(gòu)以電話隨訪的形式進(jìn)行。結(jié)果顯示，構(gòu)建?？谱o(hù)理體系后，患者滿意度（97.0%）高于構(gòu)建前（92.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.34，P＝0.03）。

2.4 ?？谱o(hù)士對專科護(hù)理體系的看法 在試點(diǎn)病區(qū)隨機(jī)抽取4個(gè)能級（N1、N2、N3、N4級）的?？谱o(hù)士（工作時(shí)間均＞1年）各2名，對其進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談［9］。訪談均以“您如何看待構(gòu)建?？谱o(hù)理體系對臨床專科護(hù)理整體建設(shè)的作用”開始，根據(jù)訪談對象的回答，再從基本提綱中選擇相應(yīng)的引導(dǎo)問題。所有訪談對象對該?？谱o(hù)理體系是否能提高護(hù)理質(zhì)量及自身能力均給予了肯定。N1級護(hù)士：“我認(rèn)為?？谱o(hù)理發(fā)展體系實(shí)施的益處多，對我們的臨床護(hù)理工作具有非常明顯的指導(dǎo)作用，而且有分段目標(biāo)”。N2級護(hù)士：“通過?？谱o(hù)理分層次培訓(xùn)，我的專科知識和操作技能得到了顯著提高?！盢3級護(hù)士：“?？谱o(hù)理體系的實(shí)踐也與我們科室的績效掛鉤，感覺大家都挺愿意實(shí)施，而且使患者的安全也更加有保障”。N4級護(hù)士：“自從?？谱o(hù)理體系形成后，發(fā)現(xiàn)自己更加適合這份工作了，更有價(jià)值了，抱怨也減少了……”。

3 討論

3.1 構(gòu)建臨床專科護(hù)理體系的必要性 伴隨著人們對于健康需求水平的日益升高［7］，發(fā)展?？谱o(hù)理已成為當(dāng)務(wù)之急。?？谱o(hù)理最早起源于美國，現(xiàn)已形成了系統(tǒng)的?？谱o(hù)士的培訓(xùn)和認(rèn)證制度［8－10］；中國香港地區(qū)現(xiàn)已制訂了多達(dá)21個(gè)護(hù)理?？频呐嘤?xùn)課程與工作標(biāo)準(zhǔn)［11］；中國臺灣地區(qū)近幾年專科護(hù)士發(fā)展迅速，已涉及ICU、麻醉和多種慢性?。?2］。我國內(nèi)地專科護(hù)理發(fā)展滯后，在人才培養(yǎng)、資格認(rèn)證等方面尚不健全。在此背景下，我院全面分析和比較了國內(nèi)外?？谱o(hù)理的發(fā)展模式與特點(diǎn)，深入探討了本地區(qū)對于?？谱o(hù)理的需求情況，結(jié)合本院的自身定位與條件，嘗試構(gòu)建臨床?？谱o(hù)理體系，充分實(shí)現(xiàn)了專科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，取得了良好的效果。

3.2 臨床?？谱o(hù)理體系的實(shí)施效果

3.2.1 有利于提升護(hù)士的臨床護(hù)理能力 通過開展形式多樣、內(nèi)容豐富的分層次培訓(xùn)，?？谱o(hù)士的理論知識得到了進(jìn)一步提升，評判性思維能力得到了增強(qiáng)。同時(shí)，通過完善績效考評，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，進(jìn)一步增強(qiáng)了護(hù)士對?？浦R的運(yùn)用能力，規(guī)范了?？谱o(hù)士的臨床實(shí)踐行為，更加有利于改善患者的健康結(jié)局。

3.2.2 有利于提升護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度 本研究結(jié)果顯示，構(gòu)建臨床專科護(hù)理體系后，護(hù)理質(zhì)量合格率和患者滿意度顯著提高，說明臨床?？谱o(hù)理體系的構(gòu)建有助于切實(shí)滿足患者的健康需求，從而提高了患者滿意度。臨床?？谱o(hù)理體系涵蓋了專科護(hù)士分層次培訓(xùn)與使用、?？谱o(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化以及質(zhì)量控制，該體系科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，各部分緊密結(jié)合、環(huán)環(huán)相扣，有效地指導(dǎo)了臨床?？谱o(hù)理建設(shè)，保證了全院?？谱o(hù)理工作的順利開展。

3.3 臨床?？谱o(hù)理發(fā)展的方向

3.3.1 提升?？谱o(hù)理管理水平 不同地區(qū)間的護(hù)理水平發(fā)展速度不一，針對?？谱o(hù)理的管理尚不完善，如?？谱o(hù)理人才培養(yǎng)不系統(tǒng)、資質(zhì)認(rèn)證不統(tǒng)一、崗位設(shè)置不科學(xué)等。各地區(qū)、各醫(yī)院應(yīng)因地制宜，全面分析自身情況，科學(xué)合理地制訂人才管理制度，促進(jìn)?？谱o(hù)理的良性發(fā)展。

3.3.2 延伸護(hù)理服務(wù)到社區(qū)和家庭 伴隨慢性病高發(fā)、人口老齡化加劇等問題，人們對于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的需求進(jìn)一步凸顯。為了更好地滿足患者居家護(hù)理的迫切需求，臨床護(hù)理工作應(yīng)拓展實(shí)踐領(lǐng)域，將護(hù)理服務(wù)延續(xù)到家庭和社區(qū)，通過醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)人員間信息與技術(shù)的傳遞，使患者能夠在熟悉的環(huán)境中進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)。

4 小結(jié)

我們構(gòu)建的臨床?？谱o(hù)理體系涵蓋了?？谱o(hù)士分層次培訓(xùn)與使用、?？谱o(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化以及質(zhì)量控制，有助于提升護(hù)士能力、改善護(hù)理質(zhì)量、提高患者滿意度，是對推進(jìn)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展做出的有益嘗試。

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