張婷，韓艷華，王晨子，袁晶晶

（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 神經(jīng)外一科，上海200003）

顱腦損傷性精神障礙［1］是指顱腦損傷因素與心理社會因素共同作用所致引起的精神活動異常的一組疾病，患者可出現(xiàn)認知、情感、意志行為和意識障礙。顱腦損傷性精神障礙不但影響著患者的康復(fù)，也給護理工作帶來很大的難度。本研究探討神經(jīng)外科護士在照顧此類患者時的職業(yè)體驗，以期為相關(guān)護理領(lǐng)域的研究提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年6月至2014年4月采用目的抽樣方法選取第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)外科2個病區(qū)護士作為訪談對象，訪談人數(shù)按照資料“飽和”［2］的原則最終確定為10名。本組受訪者均為女性，均有過護理顱腦損傷性精神障礙患者的經(jīng)歷，且愿意配合本調(diào)查。10人的一般資料見表1。

表1 10名訪談對象的一般情況

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 訪談在合適的環(huán)境下進行，向訪談對象說明此次訪談的目的、主題及時間，并全面了解訪談對象的有關(guān)情況。采用一對一深入訪談的方法收集資料，對受訪對象提出問題，在初步了解之后，根據(jù)訪談目的及內(nèi)容，有計劃地提出問題［3］并圍繞問題展開溝通，如：你從事神經(jīng)外科臨床護理工作多少年了？你是否護理過顱腦損傷性精神障礙患者？您能描述一件護理顱腦損傷性精神障礙患者工作中讓您壓力最大的，印象最深刻的事嗎？訪談過程中不加任何引導(dǎo)和暗示，鼓勵訪談對象就主題敘述，讓其說出自己的親身經(jīng)歷問題。內(nèi)容由淺入深，范圍由大到小，逐漸深入到細節(jié)。在受訪者知情同意的情況下對訪談內(nèi)容做好錄音和記錄，對受訪者的個人信息要嚴(yán)格保密。

1.2.2 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后，及時將訪談錄音轉(zhuǎn)換成文本；采用內(nèi)容分析方法對所獲得的資料進行分析，從訪談內(nèi)容中萃取出重要的陳述。將反復(fù)出現(xiàn)、有意義的觀點進行編碼，將編碼后的信息匯集，寫出詳細、無遺漏的描述，辨別出相似的觀點，并返回參與者求證。最后通過比較每次訪談的資料，將資料分類，歸納、升華出關(guān)于護士護理顱腦損傷精神障礙患者的職業(yè)壓力的主題概念。

2 結(jié)果

2.1 主題1：醫(yī)－患－護溝通不暢

2.1.1 患者依從性差 護士2：“我覺得精神障礙患者根本不聽你的；譬如做完DSA造影后，已多次明確告訴患者要臥床24h，但患者根本不聽，自己亂動，甚至下床活動”；護士3：“B超檢查單上已清晰注明8：00檢查，并且反復(fù)告知，但患者居然半夜去排隊”。精神障礙患者不能配合，依從性差，增加了護理工作的難度。

2.1.2 醫(yī)患溝通不暢 有些患者對手術(shù)的期望值過高，認為只要做了手術(shù)就可以完全康復(fù)，無法以一種樂觀的情緒面對疾病。術(shù)前如果沒有與患者充分交待手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥，部分患者術(shù)后無法接受現(xiàn)實，甚至造成意外事件。護士4：“曾經(jīng)有一位脊髓腫瘤的患者，因為手術(shù)后接受不了下肢癱瘓的現(xiàn)實，夜間割腕自殺，所幸當(dāng)時我巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)并制止，否則后果嚴(yán)重，現(xiàn)在想想都后怕”。由此可見，和患者充分的溝通，增強心理抵抗力，建立其戰(zhàn)勝疾病的信心非常重要。

2.1.3 與患者家屬溝通不暢 神經(jīng)外科一部分患者存在認知障礙，而家屬卻缺乏相應(yīng)的安全意識，很容易造成患者的走失或逃走。護士5：“某患者雖然有好幾個家屬陪護，但他們只顧自己聊天，患者自己下床活動，竟然走到其他樓層，最后被院內(nèi)其他科室護士發(fā)現(xiàn)才送回病房”。家屬的的看護是護理工作的重要輔助部分，對存在認知障礙患者除了加強護理工作外，同時應(yīng)該加強患者家屬看護知識的健康宣教。

2.2 主題2：職業(yè)傷害 神經(jīng)外科由于疾病的特殊性，患者會出現(xiàn)行為和情緒障礙，激越是腦損傷急性期最常見的行為問題之一，常表現(xiàn)為靜坐不能、大聲哭啼或謾罵、發(fā)脾氣、打人和不適當(dāng)手勢等［1，3］。在護理這類患者時，醫(yī)護人員自身受到了一定傷害。護士6：“患者外傷手術(shù)后像變了一個人似的，罵人、打人；用手掐家屬和護士，甚至還用腳踢”。此類患者增加了護理人員的身心負擔(dān)，必要時需使用鎮(zhèn)靜藥物或應(yīng)用約束帶限制患者的過激行為。

2.3 主題3：加重身心負荷

2.3.1 體力透支 患者優(yōu)勢半球聽覺中樞受損時，患者對聽到的聲音和語言不能理解［4］。當(dāng)護士和家屬反復(fù)告知患者不要下床、單獨外出，患者無法理解；當(dāng)家屬或護士看不到時，患者自己卻隨意外出。即便有護士巡視病房，患者24h有專人照顧，也不能杜絕此類事件的發(fā)生。此類患者難以管理，增加了護理工作量。護士7：“個別患者即便使用約束帶固定好手腳，一不注意，患者頭抬起來彎到手部，瞬間會把腦室外引流管弄滑脫，醫(yī)護人員甚至來不及反應(yīng)。”

2.3.2 心理壓力大 當(dāng)患者拔掉重要的管子或走失，護理人員內(nèi)心極度恐懼，擔(dān)心焦慮，自責(zé)愧疚。巨大的心理壓力繼而會影響其正常的護理工作，更容易造成失誤。護士8：“作為護士，保障患者安全是職責(zé)，沒有發(fā)生問題是應(yīng)該的，一旦發(fā)生，會被認為是你的失職”。

2.3.3 精神緊張 照顧顱腦損傷性精神障礙的患者，護理人員時刻處于精神高度緊張狀態(tài)，擔(dān)心在自己工作時發(fā)生不良事件。而一旦發(fā)生不良事件；護理人員精神更加緊張，甚至給職業(yè)生涯留下陰影。護士9：“擔(dān)心獎金會被扣，要寫檢討，被埋怨、批評，還有可能被家屬上告。有一次患者不慎外出，雖然事后被及時找回，但是還是為此失眠了半年之久，總是精神高度緊繃?！?/p>

3 討論

3.1 護理人員面對較大的職業(yè)壓力和精神痛苦護理人員在照顧顱腦損傷性精神障礙的患者時面臨較大的職業(yè)壓力和精神痛苦。其主要表現(xiàn)在工作時精神緊張，護士在工作中遇到此類患者，經(jīng)常擔(dān)心出錯，會條件反射性地反復(fù)檢查患者的約束帶是否綁好和巡視病房，給緊張忙碌的護理工作增加了額外的工作，消耗了護理人員大量的體力和精力。此外，焦慮的情緒會延續(xù)到工作以外的時間。部分護士下班后還擔(dān)心交接班時是否已經(jīng)提醒接班護士哪些顱腦損傷患者需要格外關(guān)注，甚至睡夢中還夢到白天工作中遇到的難題、不良事件，如患者拔掉腦室外引流管等情景。久而久之，會造成護士身心疲憊，內(nèi)分泌紊亂，脾氣暴躁等［5］。

3.2 護士職業(yè)倦怠感增加而職業(yè)認同感缺乏 上述工作中的壓力和精神痛苦會造成護士職業(yè)倦怠感增加而職業(yè)認同感缺乏。Spouse［6］的研究指出，“被接納”在新護士職業(yè)發(fā)展中具有重要地位，年輕的護士剛工作時對自己充滿信心，然而經(jīng)歷過不良事件后膽子會越來越小，甚至做一件很常規(guī)的事都擔(dān)心會出錯，反復(fù)核對、檢查，越來越缺乏自信，甚至?xí)霈F(xiàn)不同程度的強迫癥狀，造成職業(yè)倦怠。護士職業(yè)認同感的缺乏造成的原因有護患溝通、醫(yī)護溝通障礙，如家屬對于患者病情的不了解、不認可保護性約束措施，繼而責(zé)備護士等情況。家屬的不理解會造成護士感覺工作沒有價值，缺乏職業(yè)自豪感和成就感，難以認同自己的職業(yè)。特殊情況下，護理人員以患者的安全為出發(fā)點施行的措施與醫(yī)生以患者的病情為出發(fā)點進行的治療可能存在不一致甚至矛盾；而部分醫(yī)生認為自己在醫(yī)療中處于主導(dǎo)地位，忽略了和護士進行充分溝通的必要性，使護士覺得自己在患者診治的過程中處于從屬地位，沒有“治病救人、救死扶傷”的成就感，造成護士的職業(yè)認同感下降，進一步加大了護理工作的壓力［7］。

3.3 干預(yù)措施 針對上述護理人員面對的較大的職業(yè)壓力和精神痛苦，以及職業(yè)倦怠增加和職業(yè)認同感缺乏等問題，作者認為傳統(tǒng)上的懲罰措施如扣獎金、通報批評等措施會加重護理人員的心理負擔(dān)，影響護理人員的生活質(zhì)量，給護理人員的身心健康帶來較大影響。傳統(tǒng)的懲罰制度將不良事件歸咎于個人，并對個人進行處罰，而這種方式不能在根本上解決問題。如不能全面考慮和找到解決問題的根源，即使懲罰了當(dāng)事人，類似的錯誤還可能會再次發(fā)生。管理者應(yīng)持系統(tǒng)的觀點，從多方面尋求不良事件發(fā)生的原因；在管理方式上，應(yīng)營造無懲罰的護理安全文化。護士和管理者應(yīng)共同分析并尋求不良事件的根本原因；對不良事件發(fā)生經(jīng)過認真分析，針對發(fā)生的每一個環(huán)節(jié)提出預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案，從制度、流程等系統(tǒng)方面進行改進，以避免護理不良事件的再次發(fā)生［7］。對重點患者有針對性地制定防范措施，并形成規(guī)范，從而減輕護理人員護理顱腦損傷性精神障礙患者時的工作壓力與痛苦。同時，積極應(yīng)對方式可提高護士的個人成就感，如借鑒他人經(jīng)驗、換位思考等，還應(yīng)加強護理人員的心理疏導(dǎo)，增強醫(yī)護溝通、護患溝通。本科室通過傳、幫、帶，對新工作護士實行一對一的帶教和心理疏導(dǎo)政策；特殊患者邀請有經(jīng)驗的主治醫(yī)師、教授講解相關(guān)知識并進行護理教學(xué)，增強醫(yī)護溝通；并用通俗易懂的語言和患者家屬充分溝通。通過上述措施，營造輕松的氣氛，使護士保持心情愉快與滿足，找到自身價值所在［8］，增強職業(yè)認同。此外，通過定期護理人員內(nèi)部交流，正確認識評價壓力，提高身心的壓力承受力，適當(dāng)運用深呼吸放松技術(shù)和想象放松技術(shù)［9－10］、定期旅游放松或參加健身娛樂等來調(diào)整放松，以緩解身心的高壓狀態(tài)，促進護理人員身心健康。在條件允許的情況下，建立護士自己的支持系統(tǒng)，如護士心理咨詢室、心理俱樂部等，對調(diào)節(jié)情緒和提高心理護理質(zhì)量亦十分有益［11］。

［1］Deb S，Lyons I，Koutzoukis C，et al.Rate of psychiatric illness lyear after traumaci brain injury［J］.Am J Psychiatry，1999，156（3）：374－375.

［2］陳向明.質(zhì)的研究與社會科學(xué)研究［M］.北京：教育科學(xué)出版社，2000：401－408.

［3］李小妹.護患關(guān)系與人際溝通.護理學(xué)導(dǎo)論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：102－103.

［4］江基堯.朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：28－31.

［5］吳麗君.重癥監(jiān)護病房護士心理壓力原因及疏導(dǎo)對策分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（12）：1874－1875.

［6］Spouse J.An impossible dream？Images of nursing held bypreregistration students and their effect on sustaining motivation tobecome nurses［J］.J Adv Nurs，2000，32（3）：730－739.

［7］岳鵬.劉暢.王玲.ICU護士照顧譫妄患者職業(yè)壓力與痛苦的質(zhì)性研究［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（3）：272－274.

［8］王志慧.馮麗娜.陳長香.護士職業(yè)壓力、應(yīng)對方式與職業(yè)倦怠的相 關(guān) 性 ［J］.職 業(yè) 與 健 康，2014，30（20）：2881－2883.

［9］韓金紅.韓金香.馬新翠.護士經(jīng)歷護理不良事件內(nèi)心感受的質(zhì)性研究［J］.北京醫(yī)學(xué)，2012，34（5）：406－407.

［10］劉曉紅.李小妹.心理護理理論與實踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：239－240.

［11］張晶.齊海妮，同黎，等.影響ICU護士心理健康狀況因素分析及對策［J］.齊魯護理雜志，2014，20（21）：16－18.