王蕊，陳巍，隋雪芝，張海紅

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱150086）

高血壓是最常見的心血管疾病，也是重大的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率高，治療率、控制率低。究其原因，除與醫(yī)生的診斷與治療方案有關(guān)外，患者是否具有良好的服藥依從性也是一個十分重要的因素［1］。研究［2－3］顯示，服藥依從性差的患者血壓控制不好，會進(jìn)一步加速高血壓并發(fā)癥如冠心病、心力衰竭、腎衰竭等疾病的發(fā)展，而服藥依從性好則能降低心腦血管疾病發(fā)生的危險性。劉曉等［4］研究顯示，高血壓患者的用藥管理水平欠佳，因此，通過有效措施提高患者的服藥依從性，對于控制高血壓、減少高血壓并發(fā)癥具有重要意義?？缋碚撃Ｐ停╰ranstheoretical model，TTM）是一個有目的的行為改變模型，它是在綜合多種理論的基礎(chǔ)上，形成的一個系統(tǒng)研究個體行為改變的方法［5］。曹雪群［6］的研究顯示，跨理論模型能夠顯著改善高血壓患者的自我管理行為；李晴［7］的研究顯示，該模型有利于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者形成健康行為。因此，本研究旨在以跨理論模型為理論框架，構(gòu)建適合高血壓患者的護(hù)理干預(yù)方案，并評價這一方案對提高患者服藥依從性的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年1－7月，采用目的抽樣法選擇哈爾濱市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科的236例高血壓住院患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓臨床評定標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）年齡18歲以上；（3）患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知障礙者；（2）精神疾病患者。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組121例和對照組115例。

1.2 方法 本研究為隨機(jī)、平行對照的臨床研究，所有患者均簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.1 對照組 進(jìn)行心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理：（1）一般護(hù)理，低鹽、低脂飲食，戒煙限酒，控制體質(zhì)量；保證充足的睡眠；預(yù)防便秘；（2）密切觀察病情變化，每日測量血壓1～2次，如血壓過高、過低或升降幅度過大，立即告知醫(yī)生；（3）指導(dǎo)患者正確服藥，使用降壓藥后應(yīng)定時測量血壓以判斷療效，觀察藥物不良反應(yīng)，避免急性低血壓反應(yīng)；（4）心理護(hù)理，態(tài)度和藹，安慰鼓勵患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；（5）健康指導(dǎo)，告知患者合理飲食、適度活動、堅持按時服藥等。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，分別于患者入院24h內(nèi)、出院時、出院后10d進(jìn)行干預(yù)。依據(jù)跨理論模型，每次干預(yù)前先評估患者用藥行為所處的階段，再根據(jù)患者所處的階段進(jìn)行針對性干預(yù)。

1.2.2.1 評估患者用藥行為所處的變化階段 例如：首先詢問患者平時是否遵醫(yī)囑服藥，若患者說沒有，則進(jìn)一步詢問其未來是否打算遵醫(yī)囑服藥；若患者說不打算，再次詢問其是否了解該行為的好處；如果患者了解，則判斷其處于意向階段（圖1）。在評估患者用藥行為所處的階段時，可以讓患者回憶過去1周的用藥情況，如果患者認(rèn)為自己處在行動階段或維持階段，但卻沒有遵醫(yī)囑服藥，則應(yīng)根據(jù)其實際行為來重新判斷他們所處的變化階段。

圖1 用藥行為階段評估

1.2.2.2 根據(jù)患者評估結(jié)果及變化階段進(jìn)行針對性干預(yù) （1）前意向階段。①意識喚起：講解規(guī)律服藥的好處，分享調(diào)查研究中的發(fā)現(xiàn)；提供高血壓知識手冊。②激發(fā)自我效能：邀請?zhí)幱诰S持階段的患者，講解規(guī)律服藥后的感受。（2）意向階段。①環(huán)境再評價：請家屬說出患者患病后他們的感受；請家屬說出當(dāng)患者高血壓病惡化或再住院時他們的感受；詢問患者高血壓對工作的影響；與患者討論治療高血壓的個人花費。②自我再評價：讓患者描述自從患高血壓病以來他們生活方式（如活動、愛好）的改變；讓患者想象沒有高血壓時他們的生活將會怎樣；讓患者回顧自己的行為，并說出認(rèn)知和行為的不一致。③決策平衡：讓患者總結(jié)行為改變的好處及付出的代價，權(quán)衡利弊。（3）準(zhǔn)備階段。①自我解放：簽署一份規(guī)律服藥的書面合同；幫助患者制定具體的服藥計劃。②社會解放：開通護(hù)士專線解答患者疑問。（4）行動階段和維持階段。①反條件作用：讓患者說出他們不依從的情形，并且建議一些可替代的行為；②刺激控制：增加健康行為的暗示（例如讓患者將藥盒放于顯眼的地方）；③強(qiáng)化管理：幫助患者制定具體的獎勵計劃（如堅持規(guī)律服藥后1個月出去吃一頓美食或買一件新衣服）；④人際幫助：幫助患者結(jié)交至少一位愿意幫助他們改變行為的人。

1.3 觀察指標(biāo) Morisky服藥依從性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS）［9］是一種簡單實用的評估患者服藥依從性的工具，該量表由8個條目組成，分別為：（1）您是否有時忘記服藥；（2）在過去的2周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥；（3）治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥；（4）當(dāng)您外出時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物；（5）昨天您服用高血壓藥物了嗎；（6）當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時，您是否停止過服藥；（7）您是否覺得要堅持高血壓治療計劃有困難；（8）您覺得要記起按時按量服用高血壓藥物很難嗎。1～7題采用二分類計分法，第5題反向計分，第8題備選答案為“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、所有時間”，分別計1.00、0.75、0.50、0.25和0分。量表滿分為8分，得分越高說明服藥依從性越好。該量表具有較好的信、效度［10］?；€評估于患者入院24h內(nèi)在患者床旁完成，第2、3次測定分別于干預(yù)后1、3個月以電話聯(lián)系的方式進(jìn)行。評估前與患者溝通，詳細(xì)解釋本次研究的目的和意義，以取得患者的合作。評估時采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由研究者按量表內(nèi)容逐條詢問并向患者核實后完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗、t檢驗及重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較 從表1可見，兩組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、經(jīng)濟(jì)收入、高血壓分級、高血壓危險因素分層等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較（n）

2.2 兩組患者M(jìn)MAS得分比較 從表2可見，兩組患者M(jìn)MAS得分的干預(yù)主效應(yīng)及時間主效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間＝8.81，P＜0.01；F組別＝6.11，P＝0.01），且存在交互效應(yīng)（F時間×組別＝7.79，P＜0.01）。

表2 兩組患者不同時間MMAS得分比較（±s，分）

表2 兩組患者不同時間MMAS得分比較（±s，分）

images/BZ_34_237_2737_1196_2803.png干預(yù)組 4.33±1.86 6.77±1.85 5.91±1.85對照組 4.18±1.91 5.01±2.31 4.31±1.85

3 討論

3.1 基于跨理論模型干預(yù)方案的優(yōu)勢 跨理論模型是一個有目的的行為改變模型，該模型強(qiáng)調(diào)個體的行為變化是一個連續(xù)的過程，而非單一事件。人們在真正做到行為改變之前，處于一系列的動態(tài)發(fā)展變化階段。對所處不同階段的個體應(yīng)采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使其向行動和維持階段轉(zhuǎn)換［5］。曹雪群［6］、李晴［7］、Ero等［11］的研究證實，以跨理論模型為理論依據(jù)制定的干預(yù)方案對于改善患者的自我管理行為及治療依從性有顯著作用。本研究結(jié)果顯示，在實施以跨理論模型為理論依據(jù)的護(hù)理干預(yù)后1和3個月，干預(yù)組患者服藥依從性較對照組明顯改善（P＜0.05）。該模型的優(yōu)點在于：它沒有假設(shè)有關(guān)個體已經(jīng)做好行為改變的準(zhǔn)備，而是承認(rèn)不同的個體處于不同的變化階段，并且針對不同個體的需要制定適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

例如：我們在教育患者正確服藥時發(fā)現(xiàn)，部分患者對高血壓的治療存在認(rèn)知上的誤區(qū)，如認(rèn)為服用高血壓藥物會成癮，沒有癥狀和體征時不需要服藥，或服藥并沒有產(chǎn)生效果等，因此患者很難接受此項行為。通過判斷后，了解其處于前意向階段。對于此類患者，我們采取意識喚起的策略，并不急于讓患者接受此項行為，而是先細(xì)致講解規(guī)律服藥的好處；同時應(yīng)用自我效能的策略，邀請?zhí)幱诰S持階段的患者現(xiàn)身說法，講解規(guī)律服藥后的感受，激發(fā)患者行為改變的愿望。而對于一些雖然認(rèn)識到規(guī)律用藥的好處，但由于經(jīng)濟(jì)原因、不方便服藥等導(dǎo)致不愿意規(guī)律用藥的患者，判斷其處于意向階段。對于此類患者，我們主要采取自我再評價、環(huán)境再評價和決策平衡的策略，幫助患者回憶高血壓發(fā)病時的痛苦感受以及高血壓對家庭、工作的影響，了解疾病得到控制后的好處，討論住院的花費，讓其充分權(quán)衡利弊關(guān)系。而在患者進(jìn)入準(zhǔn)備階段之后，我們則幫助其制定具體的服藥計劃，向患者提供可裝1周藥量的藥瓶，與患者簽署書面合同等，使患者能夠更容易做出行為改變。對于一些已經(jīng)處于行動或維持階段的患者，我們主要采取強(qiáng)化管理、幫助關(guān)系等策略，制定一些獎勵措施等讓患者更愿意堅持規(guī)律服藥。該模型與傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方法相比，能更準(zhǔn)確地評估出患者目前存在的問題，有目的地針對患者存在的問題進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并且抓住患者的心理特點，顯著改善其行為問題。

3.2 隨著時間的延長，干預(yù)效果下降 研究結(jié)果顯示，患者干預(yù)后3個月的服藥依從性低于干預(yù)后1個月（P＜0.05）。分析原因可能是：（1）患者出院后，經(jīng)過一定時間的調(diào)整，血壓相對控制穩(wěn)定，癥狀減輕，不愿再繼續(xù)服藥；（2）隨著時間的延長，出院后患者缺少醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助，對干預(yù)措施的遺忘等導(dǎo)致干預(yù)后3個月的服藥依從性下降。正如付萍等［12］的研究指出，高血壓患者出院后，如果沒有得到綜合性的延續(xù)治療和護(hù)理，隨著出院時間的延長，患者的治療依從性降低。代亞麗等［13］的研究也指出，人們對新事物比較敏感，但隨著時間的推移，這種敏感性會下降，提示要求患者長期堅持良好的習(xí)慣具有一定的難度，因此應(yīng)加強(qiáng)遠(yuǎn)期干預(yù)。由此可見，依據(jù)跨理論模型制定的干預(yù)措施是有效的，但隨著時間的延長，干預(yù)效果有所下降。故應(yīng)重視高血壓患者出院后的延續(xù)護(hù)理，對患者進(jìn)行長期指導(dǎo)。

綜上所述，以跨理論模型為依據(jù)制訂的干預(yù)方案與心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，能夠顯著提升高血壓患者的服藥依從性；但隨著出院時間的延長，依從性有所下降。建議今后將此干預(yù)方案推廣至社區(qū)患者健康教育中，進(jìn)行長期跟蹤隨訪，以減緩高血壓病程的進(jìn)展。

［1］王平，曾慧.高血壓患者服藥依從性研究進(jìn)展［J］.慢病管理，2011，14（3）：772－775.

［2］Kettani F Z，Dragomir A C.Impact of a better adherence to antihypertensive agents on cerebrovascular disease for primary prevention［J］.Stroke，2009，40（1）：213－220.

［3］Perreault S，Dragomir A，White M，et al.Better adherence to antihy－pertensive agents and risk reduction of chronic heart failure［J］.J Intern Med，2009，266（2）：207－218.

［4］劉曉，趙秋利，李金秀，等.高血壓患者的自我管理水平及其影響因素［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（20）：5－8.

［5］尹博.健康行為改變的跨理論模型［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2007，21（3）：57－62.

［6］曹雪群.動機(jī)性訪談及跨理論模型干預(yù)對老年高血壓患者自我管理的影響［D］.廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2012.

［7］李晴.基于跨理論模型的健康教育對PCI術(shù)后病人健康行為的研究［D］.蘇州：蘇州大學(xué)，2012.

［8］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2011，19（8）：703.

［9］Morisk D E，Ang A，Krouse－Wood M，et al.Precictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting［J］.J Clin Hypertens（Greenwich），2008，10（5）：348－354.

［10］許衛(wèi)華，王奇，梁偉雄.Morisky問卷測量高血壓患者服藥依從性的信度和效度評價［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2007，15（5）：424－426.

［11］Erol S，Erdogan S.Application of a stage based motivational interviewing approach to adolescent smoking cessation：The Transtheoretical Model－based study［J］.Patient Educ Couns，2008，72（1）：42－48.

［12］付萍，徐慧春，林喜愛，等.高血壓病患者出院后延續(xù)護(hù)理的效果研究［J］.護(hù)理管理雜志，2010，10（8）：546－548.

［13］代亞麗，段永珠，余啟萍，等.連續(xù)性護(hù)理干預(yù)對出院高血壓患者自我管理能力的影響［J］.護(hù)理管理雜志，2013，13（5）：359－361.