樊 軍，羅 意，萬 革，吳 剛

(重慶市中山醫(yī)院骨科 400013)

·經(jīng)驗交流·

克氏針張力帶與鎖骨鉤鋼板固定治療胸鎖關節(jié)前脫位63例的臨床分析

樊 軍，羅 意，萬 革，吳 剛

(重慶市中山醫(yī)院骨科 400013)

目的 探討克氏針張力帶與鎖骨鉤鋼板固定治療胸鎖關節(jié)脫位的臨床療效。方法回顧分析該院胸鎖關節(jié)脫位患者63例，分別采用克氏針張力帶(35例)和鎖骨鉤鋼板(28例)進行治療，比較兩種治療方法手術時間、手術出血量、圍術期并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果。結果兩組手術時間、手術出血量、圍術期并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論克氏針張力帶法治療胸鎖關節(jié)脫位易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，推薦使用鉤鋼板固定治療胸鎖關節(jié)前脫位。

骨折固定術；脫位；胸鎖關節(jié)；克氏針張力帶；鎖骨鉤鋼板

胸鎖關節(jié)脫位較為少見，占全身所有關節(jié)損傷的3%[1]。胸鎖關節(jié)脫位分為前脫位和后脫位，前者的發(fā)生率是后者的2～3倍，但前脫位對患者危害較后脫位小[2]。胸鎖關節(jié)脫位需要仔細的診斷，有時胸部正位片并不能發(fā)現(xiàn)，對于一些難以診斷的胸鎖關節(jié)脫位的病例，CT及三維重建能夠給予明確的診斷[3-5]。有研究認為非手術治療胸鎖關節(jié)脫位容易導致再脫位，因此內固定治療會取得更好效果[6-7]。2005年1月至2013年12月，本研究采用克氏針張力帶與鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關節(jié)前脫位，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共63例，男40例，女23例，所有患者均為胸鎖關節(jié)前脫位。所有患者均由X線片胸骨切線位確診，后期由CT三維重建確診。本院于2008年前均采用克氏針張力帶固定方法(張力帶組，共35例)，2008年后采用鎖骨鉤鋼板固定方法(鉤鋼板組，固定28例)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 以胸鎖關節(jié)為中心，沿鎖骨向胸骨作弧形切口，長約7～8 cm，將鎖骨近端作恰當?shù)墓悄は聞冸x，并緊貼胸骨柄后方剝離骨膜，將鎖骨近端下壓進行復位。2008年前由胸骨柄向鎖骨平行穿入2枚克氏針，穿入鎖骨約2～3 cm，在鎖骨鉆孔穿入鋼絲呈8字繞過克氏針尾部后擰緊。2008年后選擇鎖骨鉤鋼板，塑形后尖端插入胸骨柄后方，用螺釘將鎖骨鉤鋼板固定于鎖骨上，所有病例均修補損傷的胸鎖關節(jié)的關節(jié)囊韌帶。

1.2.2 術后處理 術后患者采用三角巾懸吊四周，觀察是否存在傷口感染、傷口不愈合、內固定物失效、再次脫位、血管神經(jīng)損傷及血氣胸等并發(fā)癥。

1.2.3 療效評定 患者療效根據(jù)Rockwood評分法進行評定[8]。(1)活動范圍：正常3分，輕微受限 2 分，中度受限1分，重度受限0分；(2)患肢力量：正常3分，輕微減弱2分，中度減弱1分，嚴重減弱0分；(3)疼痛：無3分，輕微疼痛2分，中度疼痛1分，嚴重疼痛0分；(4)日?；顒邮芟蓿簾o3分，輕微受限2分，中度受限1分，嚴重受限0分；(5)主觀結果：優(yōu)3分，良2分，可1分，差0分。總分13分以上優(yōu)，10～12分良，9分以下差。

2 結 果

2.1 納入患者臨床資料 患者基線資料見表1。兩組在年齡、性別、BMI指數(shù)、合并骨質疏松癥患者數(shù)及受傷至手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 患者基線資料

2.2 治療結局 兩組之間在手術時間、術中出血及治療效果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療結局及并發(fā)癥

2.3 相關并發(fā)癥 張力帶組中出現(xiàn)1例克氏針張力帶斷裂，胸鎖關節(jié)再次脫位，行手術將斷裂克氏針張力帶取出，未再做內固定。未發(fā)現(xiàn)傷口感染、傷口不愈合病例，血管神經(jīng)損傷及血氣胸，兩組間相關并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 胸鎖關節(jié)解剖特點 胸鎖關節(jié)為杵臼關節(jié)，其關節(jié)面接觸面小，無骨包容性，且胸骨切跡與近端鎖骨匹配欠佳，較為不穩(wěn)定，胸鎖關節(jié)的穩(wěn)定主要依靠周圍韌帶、胸鎖關節(jié)囊及關節(jié)盤維持，外力作用下，鎖骨近端以肋骨為支點形成杠桿作用，形成脫位。由于胸鎖后韌帶及肋鎖韌帶等防止后脫位的裝置較防止前脫位的關節(jié)盤及胸鎖前韌帶更強韌，因此臨床前脫位患者明顯多于后脫位。

3.2 胸鎖關節(jié)脫位治療方法 胸鎖關節(jié)脫位治療的基本原則是復位、固定及功能鍛煉來減輕癥狀，獲得穩(wěn)定及恢復功能，有如下治療方法：保守治療；克氏針張力帶固定；鎖骨鉤鋼板固。傳統(tǒng)的治療方式以保守治療為主，如手法復位后“8”字繃帶固定，但胸鎖關節(jié)脫位勢必存在附近韌帶損傷，復位狀態(tài)不能得到長期維持，易出現(xiàn)反復脫位，因此筆者認為胸鎖關節(jié)完全脫位不宜采用保守治療。克氏針張力帶固定臨床效果可、手術方式簡單、手術費用較低、二期內植物取出較易，對患者損傷小。但其對胸鎖關節(jié)形成鎖定關系，在長期活動中容易應力集中，使克氏針張力帶易發(fā)生斷裂，另外克氏針固定還具有脫入胸腔的風險[8-10]，這將帶來災難性的后果。鎖骨鉤鋼板固定的優(yōu)點為：(1)鎖骨鉤鋼板置于胸骨柄后方，遠端用螺釘與鎖骨連接，近端未作固定，具有關節(jié)活動性；(2)因鎖骨鉤鋼板與胸鎖關節(jié)不是剛性固定，不易造成內置物斷裂[11-14]；(3)鎖骨鉤鋼板能持續(xù)向下壓住鎖骨近端，能夠維持胸鎖關節(jié)解剖復位，有利于胸鎖關節(jié)囊的修復；(4)手術時間少。鎖骨鉤僅能用前脫位患者，不能用于后脫位，且鎖骨鉤鉤狀易壓迫胸骨后重要結構，如果老年骨質疏松嚴重患者可能會出現(xiàn)更高固定失敗率，因此手術患者的選擇十分重要。

3.3 術中注意事項 鎖骨鉤鋼板固定應注意:(1)小心對胸骨后方行骨膜下剝離，向后按壓胸骨利于鉆孔并保持孔道與胸骨壁垂直。(2)鎖鉤接骨板塑形必須在復位后進行，以便更加貼合。(3)復位及固定后，必須修復損傷的關節(jié)囊及韌帶，盡可能保留關節(jié)盤，以增強胸鎖關節(jié)穩(wěn)定性?？耸厢樖褂脮r應注意：(1)克氏針逆行進針，易于掌握進針角度、方向、深淺，可避免損傷關節(jié)面。(2)克氏針深度控制在3 cm左右，尾端折彎稍長，防止克氏針游走。(3)必須修復損傷的關節(jié)囊及韌帶，以增強胸鎖關節(jié)穩(wěn)定性。本次研究發(fā)現(xiàn)克氏針張力帶與鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關節(jié)脫位均具有較好效果，兩者間差異無統(tǒng)計學意義。但本研究納入病例數(shù)量較小，且為回顧性研究存在各種偏倚，還需要更多大樣本前瞻性研究證實兩種方法的臨床效果。由于目前鎖骨鉤鋼板技術的成熟，且克氏針張力帶治療時發(fā)生嚴重并發(fā)癥報道較多，作者更加推薦采用鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關節(jié)前脫位。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.042

樊軍(1969-)，副主任醫(yī)師，本科，長期從事創(chuàng)傷外科及運動損傷等相關臨床。

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2015-07-10)