魏琳娜，時元菊，余友霞

(重慶市婦幼保健院：1.住院部產(chǎn)科；2.護理部 400013)

·經(jīng)驗交流·

應用WHO推薦新版產(chǎn)程圖對降低產(chǎn)程醫(yī)療干預的作用研究*

魏琳娜1，時元菊1，余友霞2△

(重慶市婦幼保健院：1.住院部產(chǎn)科；2.護理部 400013)

目的 探討應用WHO推薦新版產(chǎn)程圖對產(chǎn)程中醫(yī)療干預及分娩結局的影響。方法將2014年4～9月在該院自愿選擇陰道分娩的低危、初產(chǎn)婦400例，按入院后自然臨產(chǎn)的先后順序隨機分為觀察組和對照組，各200例。觀察組孕婦采用WHO推薦新版產(chǎn)程圖，以宮口開大4 cm開始作為活躍期起點，實施產(chǎn)程管理；對照組孕婦采用傳統(tǒng)Friedman產(chǎn)程曲線標準，實施產(chǎn)程管理。比較兩組孕婦在產(chǎn)程醫(yī)療干預及分娩結局方面的差異性。結果觀察組在第一產(chǎn)程使用人工破膜及靜脈滴注縮宮素例數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組孕婦非社會因素中轉手術者明顯低于于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組胎兒窘迫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；兩組孕婦的新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論采用WHO推薦新版產(chǎn)程圖能減少第一產(chǎn)程中使用鎮(zhèn)靜劑、人工破膜及靜脈滴注縮宮素的醫(yī)療干預，促進自然分娩，改善母嬰結局。

新產(chǎn)程圖；產(chǎn)程時限；產(chǎn)程干預

近年來，全球剖宮產(chǎn)率急劇上升，產(chǎn)程延長和停滯是導致剖宮產(chǎn)的主要因素[1]。究其原因，女性婚育推遲、孕期肥胖、胎兒出生體質(zhì)量增加，以及產(chǎn)科諸多醫(yī)療干預如分娩鎮(zhèn)痛、人工破膜、縮宮素的應用等，均影響著自然分娩的過程。因此，正確判斷產(chǎn)程時限對處理產(chǎn)程、早期識別難產(chǎn)、減少不必要的醫(yī)療干預，降低剖宮產(chǎn)率及改善母嬰結局有著重要的意義。而產(chǎn)程時限判斷的關鍵點在于對Friedman產(chǎn)程圖的重新認識，近年來已有諸多學者對其適用性提出質(zhì)疑[2]，但目前Friedman產(chǎn)程圖仍是國內(nèi)產(chǎn)程管理的標準。國外循證醫(yī)學證據(jù)表明WHO推薦的新版產(chǎn)程圖放寬了潛伏期及活躍期的觀察時限，能減少產(chǎn)程中不必要的醫(yī)療干預、降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結局[3-4]。但此產(chǎn)程圖在中國人群中的應用價值尚缺乏足夠的臨床證據(jù)。本研究皆在探討應用此新版產(chǎn)程圖對中國人群產(chǎn)程醫(yī)療干預的作用，以及對母嬰結局的影響?，F(xiàn)報道如下。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年4～9月在本院住院自然臨產(chǎn)并分娩的低危、初產(chǎn)婦400 例為研究對象。納入標準：(1)單胎頭位；(2)年齡25～35歲；(3)身高155～165 cm；(4)骨盆外測量正常，無明顯頭盆不稱；(5)足月妊娠，孕周37～41周；(6)估計胎兒體質(zhì)量在(3 250±250)g；(7)無妊娠合并癥和并發(fā)癥；(8)自愿簽訂知情同意書。排除標準：(1)分娩過程中因社會因素轉行剖宮產(chǎn)手術的孕婦；(2)新生兒出生體質(zhì)量大于或等于4 000 g。按照孕婦自然臨產(chǎn)的先后順序將孕婦隨機分為觀察組和對照組，各200例。兩組孕婦在年齡、文化程度、孕周、身高、孕期體質(zhì)量等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，且入組孕婦均簽署自愿參與的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 指標標準 臨產(chǎn)：規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)約30 s，間歇5～6 min，同時伴有進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露的下降。用強鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮[5]。WHO推薦新版產(chǎn)程圖[6]：是由警戒線和處理線組成，以宮口擴張4 cm處為活躍期起點，在產(chǎn)程監(jiān)測圖中4～10 cm期間相距6 h處劃一斜線即為警戒線，越過此線，則提示可能有產(chǎn)程異常；在警戒線右側相距4 h處并與其相平行的另一斜線為處理線；兩線之間為警戒區(qū)。宮口擴張6 cm后至宮口開全10 cm的最長時限為4 h。

1.2.2 干預措施 觀察組：采用WHO推薦新版產(chǎn)程圖實施產(chǎn)程管理，即自孕婦宮口開大4 cm開始，6 h宮口未開全為警戒線，10 h未開全為行動線，需再次評估，實施產(chǎn)程干預。這相當于放寬活躍期的管理時限。對照組：按照Friedman產(chǎn)程曲線標準及傳統(tǒng)產(chǎn)程圖，即從宮口開大3 cm作為活躍期起點。產(chǎn)程中對兩組孕婦均按照標準診療規(guī)范實施醫(yī)療干預。

1.2.3 評價標準 (1)兩組第一、二、三產(chǎn)程時限的差異性。(2)兩組第一產(chǎn)程中醫(yī)療干預的差異性：靜脈滴注縮宮素、人工破膜、使用鎮(zhèn)靜藥物、分娩鎮(zhèn)痛。(3)兩組胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生率的差異性。(4)產(chǎn)程中中轉剖宮產(chǎn)率，排除社會因素中轉手術者。

1.2.4 質(zhì)量控制 陰道檢查：宮口擴張固定由產(chǎn)房2名高年資助產(chǎn)士進行。產(chǎn)程進展異常或有分歧意見時，同時由產(chǎn)房的副高職稱以上醫(yī)師共同確認。臨產(chǎn)時間固定由產(chǎn)科病房高年資、中級職稱以上責任組長界定。產(chǎn)程管理中醫(yī)療干預及妊娠結局指標的統(tǒng)計，固定由不知孕婦分組情況的2名護士進行。資料收集：由培訓后的專人進行，資料錄入由雙人分別錄入后核查數(shù)據(jù)一致性。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2或Fisher精確概率檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組孕婦產(chǎn)程時間的比較 觀察組潛伏期時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組活躍期明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組在第二、三產(chǎn)程的時間上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。研究中，觀察組與對照組分別將自臨產(chǎn)至宮口開大4、3 cm作為潛伏期，即理論上觀察組潛伏期標準長于對照組，而實際研究結果表明觀察組潛伏期時限長于對照組、活躍期時限短于對照組，這與實際理論依據(jù)相符合。觀察組自宮口開大4～10 cm作為活躍期，其時限管理標準與對照組一致，即觀察組的產(chǎn)程管理較傳統(tǒng)產(chǎn)程管理放寬了對活躍期的管理時限。

表2 兩組孕婦產(chǎn)程時間比較

2.2 兩組孕婦第一產(chǎn)程醫(yī)療干預情況 觀察組第一產(chǎn)程使用分娩鎮(zhèn)痛的孕婦為52例，使用鎮(zhèn)靜劑19例，人工破膜7例，靜脈滴注縮宮素13例，醫(yī)療干預次數(shù)共91次；對照組孕婦使用分娩鎮(zhèn)痛的孕婦為41例，使用鎮(zhèn)靜劑23例，人工破膜21例，靜脈滴注縮宮素37例，醫(yī)療干預次數(shù)共122次。觀察組與對照組在第一產(chǎn)程使用分娩鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑例數(shù)上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組孕婦行人工破膜及靜脈滴注縮宮素的例數(shù)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。采用WHO推薦新版產(chǎn)程圖，延長了活躍期管理時限標準，因此降低了因過早診斷活躍期延長或停滯而采取的不必要的醫(yī)療干預，使兩組孕婦在第一產(chǎn)程的醫(yī)療干預次數(shù)上觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組孕婦分娩期醫(yī)療干預情況分析(n)

2.3 兩組孕婦妊娠結局情況 觀察組孕婦因非社會因素中轉手術人數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組孕婦胎兒窘迫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組孕婦在新生兒窒息及產(chǎn)后出血方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組孕婦妊娠結局情況分析(n)

3 討 論

3.1 兩組孕婦產(chǎn)程時限比較 近年來，由于Friedman產(chǎn)程圖對現(xiàn)代人產(chǎn)程管理的局限性，往往導致產(chǎn)程中醫(yī)療干預不斷增加以及對產(chǎn)程延長和產(chǎn)程停滯的過度診斷[7]。本研究中，以WHO推薦新版產(chǎn)程圖與傳統(tǒng)Friedman產(chǎn)程圖為標準分別對兩組孕婦實施產(chǎn)程管理，觀察組與對照組比較，主動將活躍期管理時限在傳統(tǒng)時限的標準上延長了自宮口開大3～4 cm的時間，放寬了活躍期管理和干預時限。研究結果表明觀察組孕婦較對照組潛伏期延長，且放寬活躍期管理時限后，未導致近期不良妊娠結局的發(fā)生，反而降低了產(chǎn)程中的醫(yī)療干預，改善了母嬰結局。所以提示臨床工作中以宮口開大4 cm作為活躍期起點較以宮口開大3 cm實施產(chǎn)程管理和干預，可能更符合孕婦分娩的生理過程，更能夠降低過多不必要的醫(yī)療干預，保障母嬰安全。本研究結果與近年來甚至有學者提出以宮口開大6 cm作為活躍期起點的產(chǎn)程管理觀念一致。既往已有研究表明，分娩鎮(zhèn)痛尤其是硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛可導致產(chǎn)程進展緩慢，活躍期可能延長[8-9]，本研究中對孕婦產(chǎn)程時間的統(tǒng)計未排除使用分娩鎮(zhèn)痛對孕婦的影響，在一定程度上可能對研究結果有影響。

3.2 兩組孕婦產(chǎn)程中采取醫(yī)療干預分析 自然分娩是全球產(chǎn)科學家公認的最安全、最健康的分娩方式，WHO在1980年就倡導自然分娩。強調(diào)在正常分娩過程中，除非有確切必要的指征，不要干涉正常的產(chǎn)程進展，降低產(chǎn)程中不必要的醫(yī)療干預，促進自然分娩，改善母嬰結局[7]。循證醫(yī)學諸多證據(jù)主張人工破膜應僅對異常產(chǎn)程(產(chǎn)程不能進展)才考慮進行應用(推薦強度：D級，質(zhì)量優(yōu)[10])。有學者提出延長潛伏期、放寬活躍期管理時限，更加貼近孕婦自然分娩的生理過程[11]。本研究結果也表明，應用WHO推薦新版產(chǎn)程圖，觀察組孕婦在第一產(chǎn)程人工破膜及靜脈滴注縮宮素的醫(yī)療干預例數(shù)均明顯少于對照組(P<0.01)。WHO推薦新版產(chǎn)程圖較傳統(tǒng)產(chǎn)程圖，能夠降低孕婦產(chǎn)程中潛伏期與活躍期延長或停滯過度診斷的可能，進而減少產(chǎn)程中因產(chǎn)程延長或停滯而采取的人工破膜及靜脈滴注縮宮素的使用率。究其原因，作者認為是WHO推薦新版產(chǎn)程圖強化了產(chǎn)婦在分娩過程中的主導因素，使產(chǎn)程更加符合自然規(guī)律，因此干預減少的同時，反而卻獲得了更好的產(chǎn)程結局。

3.3 兩組孕婦妊娠結局的比較 分娩是一個自然的生理過程，過度的產(chǎn)時干預反而將分娩導入了誤區(qū)，增加了剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血率，造成諸多母嬰不良結局，同時增加了分娩費用[12]。本研究主要從中轉手術率、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血4個方面比較兩組孕婦妊娠結局之間的差異性。研究結果表明，觀察組孕婦產(chǎn)時干預減少，胎兒窘迫的發(fā)生率亦低于對照組。分析原因可能是產(chǎn)時人為干預因素減少，特別是減少了縮宮素的不當應用，降低了胎兒窘迫的發(fā)生率。另外，觀察組孕婦非社會因素中轉手術率明顯低于對照組，原因是延長了產(chǎn)程觀察和處理時限，減少了不適當?shù)漠a(chǎn)程停滯和產(chǎn)程延長的診斷，使此部分孕婦避免了中轉手術，同時亦由于減少了產(chǎn)程中不必要的醫(yī)療干預，使胎兒窘迫的發(fā)生率下降，提高了自然分娩率。

3.4 本研究的局限性 本研究中研究樣本例數(shù)共400例，研究為觀察性研究，僅集中于本院住院部產(chǎn)科，非大樣本多中心研究，在一定程度上可能對研究結果有影響。且本研究中對產(chǎn)程時長的研究，未排除使用分娩鎮(zhèn)痛對孕婦的影響，可能會對研究結果產(chǎn)生影響。本研究未對孕婦的會陰側切率等指標做出統(tǒng)計，使對孕產(chǎn)婦妊娠結局方面的統(tǒng)計尚不夠完整。

總之本研究發(fā)現(xiàn)，應用WHO推薦新版產(chǎn)程圖，從宮口開大4 cm作為活躍期起點，潛伏期和活躍期管理時限較傳統(tǒng)產(chǎn)程圖延長，即放寬活躍期管理時限后，能夠降低產(chǎn)程中人工破膜、靜脈滴注縮宮素等不必要的醫(yī)療干預，降低胎兒窘迫的發(fā)生率，提高自然分娩率，改善母嬰結局。今后應在我國繼續(xù)進行大樣本、多中心、隨機的孕婦產(chǎn)程時限的研究與報道，創(chuàng)建真正適合我國產(chǎn)科人群特征的產(chǎn)程圖。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.25.038

重慶衛(wèi)計委資助項目(2012-2-210)。

魏琳娜(1980-)，本科，主管護師，主要從事人事產(chǎn)科正常分娩工作?！?/p>

，E-mail:1013658406@qq.com。

R71

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1671-8348(2015)25-3567-03

2015-03-18

2015-05-20)