陳 黔，邱 冰，王大壽，潘 奇，張 亮，錢 黎，吳黔鳴，段彬武，陳 艷，翟 月

(貴州省骨科醫(yī)院：1.骨科；2.疼痛科,貴陽 550007)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

髓芯減壓結(jié)合硫酸鈣人工骨植入治療股骨頭缺血壞死48例分析*

陳 黔1，邱 冰2，王大壽1，潘 奇1，張 亮1，錢 黎1，吳黔鳴1，段彬武1，陳 艷1，翟 月1

(貴州省骨科醫(yī)院：1.骨科；2.疼痛科,貴陽 550007)

目的探討髓芯減壓結(jié)合硫酸鈣人工骨植入術(shù)治療塌陷前期股骨頭缺血壞死臨床效果。方法回顧性分析2010年1月至2013年1月期間，采用股骨頭髓芯減壓、壞死灶清除、硫酸鈣人工骨植入治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死48例(61髖)。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及圍術(shù)期并發(fā)癥，隨訪術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月和末次隨訪時(shí)的影像學(xué)進(jìn)展和疼痛進(jìn)展、VAS評(píng)分和Harris評(píng)分。比較不同分期總體疼痛進(jìn)展率，影像學(xué)進(jìn)展率，股骨頭生存率。結(jié)果61髖均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(34.70±5.20)min、手術(shù)出血量10～30 mL。所有患者術(shù)后6～8周均扶拐離床不負(fù)重鍛煉。58例有髖痛癥狀患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)，非負(fù)重狀態(tài)下疼痛均有明顯緩解。獲得末次隨訪的51例患者總體疼痛進(jìn)展率13.73%,影像學(xué)進(jìn)展率21.57%,股骨頭生存率86.27%。不同分期影像學(xué)進(jìn)展率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),病變處于Ⅰ期和Ⅱ期的術(shù)后疼痛進(jìn)展率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論髓芯減壓加硫酸鈣人工骨植入術(shù)治療臨床療效可靠，效果較好，是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死保留股骨頭治療的有效手段之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死;髓芯減壓;硫酸鈣人工骨;保頭治療

股骨頭缺血性壞死是由于不同原因?qū)е铝斯晒穷^血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，引發(fā)了骨細(xì)胞的缺血壞死，進(jìn)而演變?yōu)楣切×旱臄嗔?，股骨頭負(fù)重區(qū)域出現(xiàn)塌陷[1]。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)多為長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、酗酒，以及特發(fā)性(無明顯致病因素)因素等所致，盡管發(fā)病機(jī)制仍未徹底闡明。但鑒于其病理生理特征為進(jìn)行性加重的股骨頭局部缺血、繼發(fā)性軟骨下骨折、塌陷等[2]，在股骨頭塌陷前期，治療指南和文獻(xiàn)都推薦保頭治療，以期重建軟骨下骨的結(jié)構(gòu)[3]。尤其對(duì)于年齡在50歲以下的患者來說，考慮到人工關(guān)節(jié)植入材料的使用生存率因素，保留股骨頭治療仍然是值得期待的手術(shù)[4]。作者從2010年1月至2013年1月期間，采用股骨頭髓芯減壓、壞死灶清除、硫酸鈣人工骨植入治療早期ANFH 48例(61髖)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例(61髖)，男39例(51髖)，女9例(10髖)；年齡21～54歲，平均38.8歲；體質(zhì)量指數(shù)(27.44±3.46)kg/m2。48例均接受X線片、CT或MRI檢查確診。61髖均有不同程度的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)耐力下降或疼痛癥狀，其中7例單側(cè)患者于院外診斷為“腰椎間盤突出癥”治療無效就診。7例(7髖)僅有輕微癥狀，源于有潑尼松使用病史經(jīng)(MRI檢查證實(shí))。本組病例中不包括：合并感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎的患者，以及曾行保留股骨頭治療失敗患者。病史詢問的可能病因?yàn)椋禾瞧べ|(zhì)激素31例，過量飲酒10例，其他7例。Ficat分期[5]：0期7例(7髖)，Ⅰ期20例(21髖)，Ⅱ期21例(33髖)。按照Ficat分期病例分布及不同分期的Harris評(píng)分[6]分別為(80.82±6.40)、(78.36±4.66)、(75.87±5.82)分，VAS評(píng)分[7]分別為(2.87±0.32)、(5.74±0.60)、(7.27±0.46)分。本組治療方法經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并在手術(shù)前獲得患者的知情同意。

1.2 方法 麻醉與體位：平臥位，連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)方法：常規(guī)消毒鋪巾，在C臂透視下,在轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下的2 cm處鉆入定位引導(dǎo)針循股骨頭的中心偏上部位達(dá)到股骨頭軟骨下的0.5 cm處,側(cè)位相X線定位確認(rèn)定位針位于病灶區(qū)，以定位針為中心作3 cm切口，空心鉆沿著導(dǎo)針作骨隧道到達(dá)病變中心區(qū),透視下進(jìn)行病灶清除,取硫酸鈣人工骨(粉劑和稀釋液)混勻成膏狀,壓力注射器連接注入導(dǎo)管,透視下注入股骨頭填充病灶區(qū),病灶填充完畢逐步退管，將剩余部分充填于骨隧道并將導(dǎo)管退至皮質(zhì)骨以導(dǎo)管內(nèi)芯堵住等待植入材料固化，拔出導(dǎo)管。6周內(nèi)患肢不負(fù)重，鍛煉，雙側(cè)同期手術(shù)者8周離床扶雙拐鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及圍術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月和末次隨訪時(shí)參照Gangji等[8]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者影像學(xué)進(jìn)展和疼痛進(jìn)展、VAS評(píng)分和Harris評(píng)分。比較不同分期總體疼痛進(jìn)展率，影像學(xué)進(jìn)展率，股骨頭生存率。

2 結(jié) 果

本組61髖均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(34.70±5.20)min、手術(shù)出血量10～30 mL，無術(shù)中股骨頭穿透損傷病例，無感染和深靜脈血栓發(fā)生。切口均1期愈合。所有患者術(shù)后6～8周均扶拐離床不負(fù)重鍛煉。58例有髖痛癥狀患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)，非負(fù)重狀態(tài)下疼痛均有明顯緩解。56例獲得12～36個(gè)月隨訪，術(shù)前Ficat分期不同的患者在末次隨訪時(shí)疼痛緩解情況、癥狀，以及影像學(xué)進(jìn)展表現(xiàn)見表1。不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)價(jià)VAS評(píng)分、Harris評(píng)分，以及參照Gangji的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)進(jìn)展評(píng)價(jià)見表2。

A：X線片顯示右側(cè)股骨頭壞死(FicatⅡ期)；B：MRI示右側(cè)股骨頭壞死(FicatⅡ期)；C：術(shù)后3個(gè)月X線片顯右側(cè)股骨頭髓芯減壓結(jié)合硫酸鈣人工骨植入，股骨頭病灶清除后酸鈣人工骨充填缺損區(qū)域；D：術(shù)后12個(gè)月X線片顯股骨頭病灶區(qū)域硫酸鈣人工大部分吸收，股骨頭無塌陷，新骨充填缺損區(qū)域。

圖1 X線片

表1 Ficat分期不同患者在末次隨訪時(shí)疼痛緩解情況、癥狀以及影像學(xué)進(jìn)展[n(%)]

以獲得隨訪的51例統(tǒng)計(jì)總體疼痛進(jìn)展率13.73%,影像學(xué)進(jìn)展率21.57%,股骨頭生存率86.27%。

典型病例：患者男性，36歲，右側(cè)酒精性股骨頭壞死(FicatⅡ期)，接受髓芯減壓結(jié)合硫酸鈣人工骨植入術(shù)。術(shù)前及術(shù)后影像資料見圖1。

表2 末次隨訪時(shí)患者疼痛緩解情況,VAS評(píng)分,Harris評(píng)分統(tǒng)計(jì)

3 討 論

股骨頭缺血性壞死多發(fā)生在青壯年患者中，也是導(dǎo)致青壯年人群髖關(guān)節(jié)功能喪失的重要原因之一[9]。目前對(duì)于股骨頭缺血性壞死的病因及發(fā)病機(jī)制和病理改變尚不能明確地闡述，在臨床上治療該病的方法較多，而療效不一。一般早期患者使用髓芯減壓手術(shù)，晚期患者則使用關(guān)節(jié)成形術(shù)的治療理念目前已經(jīng)趨向一致[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)治療缺血性股骨頭壞死的關(guān)鍵主要是能夠有效改善股骨頭血液循環(huán)、徹底去除壞死骨質(zhì)并促進(jìn)新生骨的形成，以及重建骨小梁并恢復(fù)股骨頭負(fù)重區(qū)域的支撐能力以支撐塌陷軟骨[12]。近年來醫(yī)用材料的發(fā)展為髓芯減壓植骨手術(shù)的治療增添了新的元素[13]。

作者采用股骨粗隆下建立骨隧道進(jìn)行死骨清除、徹底地減壓并植入新型材料到皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨，旨在達(dá)到股骨頭的內(nèi)部，在減壓的同時(shí)增強(qiáng)了股骨頭的力學(xué)支撐作用，可以降低并延緩股骨頭發(fā)生塌陷的可能。粉末狀的半水硫酸鈣在復(fù)水之后產(chǎn)生了凝結(jié)反應(yīng)生成了固化體，可以在骨缺損的局部發(fā)揮高效骨傳導(dǎo)的成骨效果，形成了穩(wěn)定新骨的生長(zhǎng)環(huán)境，也可以為植骨的區(qū)域提供強(qiáng)有力的力學(xué)支撐，承擔(dān)了部分的應(yīng)力傳導(dǎo)，非常適合作為植骨的材料[14-15]。作者運(yùn)用空心鉆沿著導(dǎo)針作骨隧道到達(dá)病變中心區(qū),達(dá)到減壓目的，同時(shí)在透視下多角度進(jìn)行死骨清除,并用硫酸鈣人工骨混勻成膏狀,透視下注入股骨頭填充病灶區(qū),病灶填充完畢逐步退管將剩余部分充填于骨隧道,對(duì)壞死區(qū)域病灶新鮮化，并用硫酸鈣人工骨作為新骨形成的支架，在新骨形成前植入材料起到一定的力學(xué)支撐效果。

本研究中采用的硫酸鈣人工骨具有良好的生物相容性與可降解性，通過體外的復(fù)合培養(yǎng)后骨細(xì)胞能夠完全地貼壁且增殖，植入患者體內(nèi)材料與骨界面間不具有明顯的炎癥與異物反應(yīng)，其在體內(nèi)可以被破骨細(xì)胞吸收，形成了生物的降解，釋放出的鈣離子能夠參與新骨的形成[16]。該材料具有半水硫酸鈣的高生物降解性和有效的力學(xué)強(qiáng)度，植入患者股骨頭后有較好的支撐強(qiáng)度，且穩(wěn)定性好，可以較好地恢復(fù)局部骨骼結(jié)構(gòu)[17]。

本組有髖痛癥狀患者(58髖)術(shù)后1個(gè)月時(shí)非負(fù)重狀態(tài)下疼痛均有明顯緩解。按照術(shù)前Ficat分期不同在末次隨訪時(shí)，不同分期影像學(xué)進(jìn)展率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,病變處于Ⅰ期和Ⅱ期的術(shù)后疼痛進(jìn)展率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同隨訪時(shí)間點(diǎn)疼痛緩解率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分及 Harris評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。圖1所示股骨頭髓芯減壓加硫酸鈣人工骨植入12個(gè)月后股骨頭病灶被新骨充填，股骨頭無塌陷。以獲得末次隨訪的51例統(tǒng)計(jì)總體疼痛進(jìn)展率為13.73%，影像學(xué)進(jìn)展率為21.57%，股骨頭生存率為86.27%。

本研究發(fā)現(xiàn)股骨頭髓芯減壓加硫酸鈣人工骨植入術(shù)治療臨床療可靠，效果較好，是ANFH保留股骨頭治療的有效手段之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.026

2011年貴州省聯(lián)合基項(xiàng)目[黔科合LS字(2012)054號(hào)]。

：陳黔(1963-)，?？?，副主任醫(yī)師，主要從事疼痛病學(xué)方面的研究。

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1671-8348(2015)26-3679-04

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2015-07-10)