曹蓓莉，胡祎，嚴斌泓，路建饒

(上海市第七人民醫(yī)院 腎病科，上海 200137)

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血液透析患者低轉(zhuǎn)運腎性骨病的防治和護理

曹蓓莉，胡祎，嚴斌泓，路建饒

(上海市第七人民醫(yī)院 腎病科，上海 200137)

目的 了解低鈣透析液(含鈣1.25 mmol/L)對血液透析低轉(zhuǎn)運腎性骨病患者鈣磷代謝和甲狀旁腺功能的影響及護理方法。方法2014年1-6月，便利抽樣法選擇在上海市第七人民醫(yī)院血液透析室行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的68例患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各34例，分別使用含鈣1.25 mmol/L、1.5 mmol/L的透析液進行血液透析，記錄并比較患者治療前和治療后第3、6個月時白蛋白校正鈣(albumin correction calciun,Ac-Ca)、磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)和全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)等指標的變化及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者治療后第3、6個月，Ac-Ca、P、Ca×P均較治療前下降，iPTH升高，其中治療后第6個月所有指標與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；對照組治療后第3、6個月上述指標與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組患者組肌肉痙攣的發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用含鈣1.25 mmol/L的透析液對血液透析伴低轉(zhuǎn)運腎性骨病患者進行低鈣透析，能有效糾正鈣磷代謝紊亂，改善被過度抑制的甲狀旁腺功能，安全易行。

慢性腎功能衰竭：維持性血液透析：低轉(zhuǎn)運腎性骨；低鈣透析液；護理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：54-56]

受人口老齡化、糖尿病腎病所占終末期腎病的比率越來越高、含鈣磷結(jié)合劑的廣泛應(yīng)用等多種因素影響，繼發(fā)性相對性甲狀旁腺功能減退致低轉(zhuǎn)運性腎性骨病的發(fā)生率明顯增加[1-2]。如何減少維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者繼發(fā)性相對性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，目前國內(nèi)報道甚少。本文旨在探討使用含鈣濃度1.25 mmol/L透析液對MHD伴繼發(fā)性相對性甲狀腺功能減退患者甲狀旁腺功能和鈣磷代謝的影響及其護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年1-6月，便利抽樣法選擇在上海市第七人民醫(yī)院血液透析室行MHD的68例患者為研究對象，其中男36例、女32例，年齡27～73歲〗平均(57.2±7.1)歲；透析時間4～72個月，平均(37.6±20.5)個月。納入標準：行MHD3個月以上；使用含鈣1. 5 mmol/L透析液，病情穩(wěn)定，連續(xù)2次血全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)<100 ng/ml；干預(yù)前1個月無感染、心腦血管等急性活動性疾病發(fā)生。按隨機數(shù)字表法將68例患者分為觀察組和對照組各34例，分別使用含鈣1.25 mmol/L、1.5 mmol/L的透析液進行血液透析。兩組患者的年齡、性別、透析時間、糖尿病發(fā)生率及透析前平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(serum urea nitrogen，Bun)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，Alb)、白蛋白校正鈣(albumin correction calciun,Ac-Ca)、鈣(Ca)、磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)和iPTH等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 觀察組和對照組分別使用含鈣1.25 mmol/L、1.5 mmol/L的透析液進行血液透析，均常規(guī)使用碳酸鈣或醋酸鈣和活性維生素D，其他治療條件保持不變，治療期為6月。所有患者分別在治療前和治療后第3、6個月末，于透析當天透析前抽取空腹血，送檢SCr、Bun、Ca、P、iPTH、Hb、Alb等，其中Ac-Ca=血清總鈣+0.02×(40-Alb)。觀察并記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的低血壓、肌肉痙攣、心律失常等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。觀察組患者若在治療過程中出現(xiàn)iPTH>600 ng/L，則停止低鈣透析，改為常規(guī)鈣透析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Ac-Ca、P、Ca×P、iPTH的變化 與治療前比較，對照組患者治療后第3、6個月iPTH、Ac-Ca、P、Ca×P有所變化，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組患者治療后第3、6個月，Ac-Ca、P、Ca×P均較治療前下降，iPTH升高，其中治療后第6個月所有指標與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后Ac-Ca、P、Ca×P、iPTH的變化

a：P<0.05，與治療前比較；b:P<0.05，與治療3個月比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況 在6個月的治療過程中，觀察組有5例患者(13例次)發(fā)生肌肉痙攣，4例患者(14例次)發(fā)生低血壓，3例患者(4例次)發(fā)生心律失常；對照組有2例患者(4例次)出現(xiàn)肌肉痙攣，3例患者(10例次)發(fā)生低血壓，4例患者(6例次)發(fā)生心律失常。觀察組患者肌肉痙攣的發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；另外，觀察組有1例患者治療3個月時iPTH的濃度超過600 ng/L，改用含鈣1.5 mmol/L的透析液進行血液透析。

3 討論

醫(yī)護人員平時更多地關(guān)注行MHD患者并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的問題，較少關(guān)注其繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退問題。實際上，臺灣早在20年前就曾報道過MHD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率高達60.3%-70%[3]。近期，有研究[1]表明，MHD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率達40.1%，究其原因，可能與老齡患者和糖尿病患者增多以及血漿磷和Alb濃度較低等因素有關(guān)。相對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退由于甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)的過度抑制，對Ca的緩沖能力和處理額外Ca負荷的能力下降，骨形成率和重吸收率降低，更容易引起低轉(zhuǎn)運腎性骨病，導(dǎo)致異位鈣化，增加病死率[4]。有研究[5]表明，應(yīng)用低鈣透析液進行血液透析能明顯改善Ca、P和iPTH紊亂，顯著降低血液患者心血管事件的發(fā)生率和病死率。低鈣透析液(1.25 mmol/L)能較好地控制血液透析伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退(iPTH<100 ng/L)患者的Ca、P代謝水平，有效改善被過度抑制的甲狀旁腺功能，安全易行，值得推廣應(yīng)用。但低鈣透析過程中，患者肌肉痙攣的發(fā)生率明顯高于常規(guī)鈣透析患者。因此，在患者低鈣透析過程中應(yīng)加強以下護理措施：(1)加強醫(yī)患交流。絕大多數(shù)血液透析患者在長期的治療過程，心理負擔(dān)較重，抑郁癥狀明顯，甚至有厭世的情緒。醫(yī)護人員應(yīng)熱情真誠地對待每一位患者，幫助他們樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心解釋尿毒癥、鈣磷代謝紊亂對機體的危害以及低鈣透析的目的、作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、防治措施等，促進患者接受并配合治療。(2)飲食指導(dǎo)。美國國家腎臟基金會(national kidney foundation,NKF)發(fā)布的腎臟病最低標準(kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI) 臨床實踐指南建議，血液透析患者每日的蛋白攝入量為1.0～1.2 g/kg體質(zhì)量、總離子鈣的攝入<2000 mg、磷攝入<800 mg(包括藥物及飲食)。護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者根據(jù)食物的營養(yǎng)成分及含量，合理地選擇食物和烹飪方式，盡量避免食用堅果類、奶制品、豆制品及動物內(nèi)臟等，肉類食物最好經(jīng)沸水煮過后再烹調(diào)，這樣可以減少磷的攝入，鈣劑的服用時間應(yīng)在晚上臨睡前；同時，應(yīng)指導(dǎo)患者需攝入充足的熱量，防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良。大部分血液透析患者都可能伴有維生素及微量元素缺乏，尤其是葉酸和維生素B，應(yīng)指導(dǎo)他們及時補充；另外，為了解決高蛋白飲食和高磷攝入的矛盾，也可指導(dǎo)適當控制蛋白質(zhì)的攝入，補充α-酮酸促進體內(nèi)蛋白合成。(3)防治不良反應(yīng)?！酵肝鲞^程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，重視患者主訴。采用低鈣透析液最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是腓腸肌痙攣，本研究中觀察組有5 例患者發(fā)生肌痙攣，應(yīng)給予高度重視。肌肉痙攣主要系超濾過多、過快導(dǎo)致循環(huán)血量減少或肌肉過多脫水以及細胞內(nèi)外水鈉鈣失衡所致[5]，處理措施包括：①應(yīng)立即暫停或減慢超濾脫水，減緩血流速度，并給予吸氧；②靜脈注射50%葡萄糖液40 ml或輸注10%氯化鈉30 ml；③靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，如伴有血壓下降，則應(yīng)輸注生理鹽水250～500 ml，待癥狀緩解后再繼續(xù)血液透析；④盡量安慰患者，減輕其恐懼心理，同時輕揉牽拉患者的肌肉痙攣部位，以盡快緩解其痛苦。若是腓腸肌痙攣，護士可協(xié)助患者讓其身體下移，用手頂住其腳底，用力伸展，同時幫助其按摩痙攣的肌肉。必要時終止低鈣透析改用正常透析液。(4)低鈣透析患者的選擇。血液動力學(xué)穩(wěn)定、透析前血鈣水平高于正常或在正常高限(Ac-Ca>2.54 mmol/L)，尤其是iPTH<100 ng/L的MHD患者。

[1] 路建饒,王新華,韓海燕,等.維持性血液透析患者繼發(fā)性相對性甲狀旁腺功能減退的臨床研究[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2013,34(12):1328-1332.

[2] 路建饒,易揚,陳秀鋒,等.低鈣透析液對老年血液透析伴低轉(zhuǎn)化腎性骨病患者的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(5):522-526.

[3] Guh J Y,Chen H C,Chuang H Y,et al.Risk factors and risk for mortality of mild hypoparathyroidism in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2002,39(6):1245-1254.

[4] 龐寶珍,李林雪.透析療法：最新透析療法-專家解疑[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:243.

[5] Drechsler C,Krane V,Grootendorst D C,et al.The association between parathyroid hormone and mortality in dialysis patients is modified by wasting[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(10):3151-3157.

(本文編輯：沈園園)

Prevention and Nursing of Low Turnover Renal Osteodystrophy in Hemodialysis Patients

Cao Beili,Hu Wei,Yan Binhong,Lu Jianrao(Department of Nephrology,the 7th People’s Hospital of Shanghai,Shanghai 200137,China)

Lu Jianrao，E-mail:jianraolu@aliyun.com

Objective To study nursing methods and the influence of 1.25mmol/l calcium dialysate on the calcium-phosphorus metabolism and parathyroid function in the maintenance hemodialysis(MHD) patients with low turnover renal osteodystrophy.Methods Totally 68 MHD patients were randomly selected and equally divided into observation group (calcium 1.25mmol/L of dialysate) and control group (calcium 1.5mmol/L of dialysate).The changes of serum iPTH,calcium,phosphorus,calcium and phosphorus product before intervention and 3 and 6 months after intervention were observed and related adverse reactions were recorded.Results In third and sixth months of treatment, the Ac-Ca、P、Ca×P were decreased compared with before treatment, while the iPTH increased. There was statistical significance of all indexes showed between six months of treatment and before treatment (allP<0.05).The above indexes showed no differences in control group after 3 and 6 months of treatment (allP>0.05).The incidence of muscle spasms in observation group was significantly higher than control group(P<0.05).Conclusion The application of 1.25 mmol/L calcium dialysate in the maintenance hemodialysis patients with low turnover renal osteodystrophy can effectively control calcium-phosphorus metabolism disturbance,and improve the over suppressive,which is easy to perform and safe.

renal failure;hemodialysis;low turnover renal osteodystrophy;low calcium dialysate;nursing

2015-01-04

2015-07-07

上海市浦東新區(qū)科委科研基金(PKJ2012-105)；浦東新區(qū)衛(wèi)計委護理重點學(xué)科(PWZX2014-13)；上海市第七人民醫(yī)院醫(yī)院新星資助項目

曹蓓莉，本科，主管護師，從事腎病護理工作

路建饒，E-mail:jianraolu@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.014

R459.5

A

1008-9993(2015)21-0054-03