陳海花，張嵐，滑霏，朱玲玲，趙義，張冬梅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院 護理部，北京 100700)

軍隊醫(yī)院慢性病患者連續(xù)護理干預的實效評價

陳?；ǎ瑥垗?，滑霏，朱玲玲，趙義，張冬梅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院 護理部，北京 100700)

目的 探討對軍隊醫(yī)院保障對象慢性病患者實施連續(xù)護理干預的有效方法與效果。方法對慢性病患者進行系統(tǒng)、全面評估，由經(jīng)過培訓的護士按照連續(xù)護理干預方案為慢性病患者提供專業(yè)的連續(xù)護理干預，并對患者連續(xù)護理認知水平、自理能力、自我護理能力、依從性等指標進行效果評價。結(jié)果經(jīng)過干預，患者的連續(xù)護理認知得分較干預前提高，自理能力、自我護理能力和依從性均有顯著改善(P<0.01或P<0.05)。結(jié)論基于科學評估制訂的連續(xù)護理計劃的有效執(zhí)行，對于提升慢性病患者連續(xù)護理認知水平、自我護理能力、自理能力及依從性具有積極作用，有利于改善疾病預后，提高患者生活質(zhì)量。

連續(xù)護理；慢性??；自我護理；疾病管理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：11-15]

連續(xù)護理是通過一系列的行動設(shè)計，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延伸，包括由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導[1]。世界人口構(gòu)成的變化，以及疾病譜的改變，慢性病管理成為衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的一大難題。慢性病患者的病情、病程、社會支持狀況等各不相同，需要根據(jù)情況以多種形式靈活實施連續(xù)護理，臨床和社區(qū)聯(lián)合無縫隙護理管理是一種有效方式[2]。本研究主要針對軍隊醫(yī)院保障模式和所屬保障對象特點，探討慢性病患者的連續(xù)護理干預效果，為臨床開展慢性病管理、提高患者依從性、改善預后提供理論和實踐依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2013年4-8月我國8個省、直轄市的11所軍隊醫(yī)院的804名軍隊慢性病患者作為研究對象。納入標準：軍隊衛(wèi)生服務(wù)保障對象；納入七大系統(tǒng)慢病病種，符合相應慢性病診斷標準，且經(jīng)臨床確診，腫瘤患者知曉病情；研究期間病情未急性發(fā)作；知情同意參與本研究。本研究經(jīng)倫理委員會審核批準執(zhí)行。

1.2 方法

1.2.1 團隊建立 成立連續(xù)護理臨床管理小組，由護士長、責任護士、主治醫(yī)生組成。小組的職責是對患者進行連續(xù)的在院評估、干預、評價和院外隨訪，制訂?？坡圆」芾砼嘤柤靶滩牧?。

1.2.2 人員培訓 培訓對象包括護理人員、患者及其長期照顧者。護理人員按照《全國慢性病預防控制工作規(guī)范》[3]要求，結(jié)合慢性病臨床防治實踐，制訂護士?？坡圆∵B續(xù)護理知識與技能培訓內(nèi)容，以“樹立護士連續(xù)護理理念、強化疾病護理技能、具備慢性病疾病管理能力” 為培訓目標，采用集中培訓和課題組跟蹤指導相結(jié)合的方式進行培訓?；颊呒盎颊叩拈L期照護者的培訓主要依據(jù)各種評估和?？坡∵B續(xù)護理認知測評結(jié)果給予針對性和強化性培訓。

1.2.3 連續(xù)護理干預

1.2.3.1 進行全面系統(tǒng)的評估 對患者評估內(nèi)容包括一般評估和?？圃u估。(1)一般評估：主要涉及3個方面;入院評估，包括對患者一般情況、護理查體、生活及自理程度、心理與社會及陽性資料的基本評估和描述;②高危風險評估，在入院評估的基礎(chǔ)上對疑似高?；颊哌M行相應高危項目評估，即高危人群脫管、壓瘡、墜床、誤吸/窒吸、跌倒、燙傷、外滲七類高危項目的評估;③自理能力評估，參照ADL量表，選取其中10個條目作為自理能力評估內(nèi)容。采用醫(yī)院統(tǒng)一制訂的制式評估表，由護士根據(jù)患者主訴和病情進行評估。(2)?？圃u估:采用我院研制的?？七B續(xù)護理測評工具，對患者的疾病相關(guān)知識、康復需求和社會生活等方面內(nèi)容進行系統(tǒng)的?？圃u估，評估內(nèi)容涵蓋?？谱o理和連續(xù)護理需求。

1.2.3.2 采取針對性的干預措施 (1)住院期間連續(xù)護理干預：患者入院當日，責任護士即完成患者的一般評估和?？圃u估，依據(jù)評估結(jié)果制訂針對性連續(xù)護理計劃。①強化連續(xù)護理觀念。講解疾病進程及慢性病管理知識與技能，并結(jié)合發(fā)放書面材料，為患者及家屬提供健康指導，灌輸慢性病連續(xù)護理觀念。強調(diào)慢性病的預防與治療是一個長期連續(xù)的過程，需要不間斷地監(jiān)測與管理，臨床治療只能使急性期癥狀得以緩解，出院后日常生活中更需要患者及其主要照顧者持續(xù)地進行自我管理。②避免高危風險損害。針對患者存在的高危因素重點監(jiān)測，實施個性化干預。如壓瘡高危人群，重點觀察局部皮膚情況，加強營養(yǎng)；運動性失語患者，由康復師進行語言、非語言訓練；腫瘤患者關(guān)注其所處的心理分期，給予針對性心理干預；指導COPD患者戒煙、實施家庭氧療，減輕氣道和肺的異常炎癥反應，避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強機體免疫力。③提高認知層面的缺陷或偏差。針對連續(xù)護理認知測評結(jié)果，確定患者在疾病治療、康復、社會層面存在的認知缺陷和偏差，給予針對性的強化教育，強調(diào)治療依從性的重要性。④改善連續(xù)護理行為能力。指導患者根據(jù)自身病情進行有效的自我監(jiān)測和自我管理，通過講解示教自測項目、方法、注意事項等，提高自我管理能力。如：冠心病患者自測血壓；糖尿病患者自測指血糖、注射胰島素；消化性潰瘍患者觀察大便性狀；骨折患者監(jiān)測骨關(guān)節(jié)活動度等。⑤確定出院后連續(xù)護理重點。出院前，對患者及其照顧者再次進行全面評估，重新確定患者的連續(xù)護理狀況，并與干休所護士和家庭成員建立聯(lián)系，三方共同評估患者可利用的衛(wèi)生資源，根據(jù)評估結(jié)果為患者制定居家期間個性化自我護理計劃單。(2)出院后連續(xù)護理干預：①依據(jù)出院前的系統(tǒng)評估結(jié)果，進行強化護理干預，重點對存在的自理能力缺陷或不足進行跟進指導，使患者進一步提升自我疾病管理能力；②建立隨訪制度，患者出院后1周內(nèi)完成回訪，了解居家期間的自我護理落實情況，指導緩解期注意事項；③自理能力缺失嚴重，甚至失能患者，以醫(yī)院聯(lián)合干休所和設(shè)立軍人家庭病房的形式作為補償，提供更為直接、細致的專業(yè)指導和入戶服務(wù)。

1.2.4 效果評價 采用自身對照研究，對所有入組研究對象分別在入院當日(干預前)、出院時(干預后)兩個時間點進行效果測評。(1)對連續(xù)護理的認知：采用我院研制的軍隊慢病患者連續(xù)護理認知水平測評工具庫的系列問卷[4]進行測評。該測評工具庫共包括7個量表，分別為心血管疾病、糖尿病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、骨科疾病、腦血管疾病，用于測評七大系統(tǒng)慢性病患者的連續(xù)護理認知水平。各問卷包括治療知識、康復需求、社會生活需求3個維度，57～79個條目，采用Likert 5級評分法，各條目選項“完全不知道”“稍有了解”“熟悉”“比較熟悉”“非常熟悉”，分別賦值1～5分。該量表的Cronbach α系數(shù)0.906～0.989，CVI值為0.872～0.984。(2)自我護理能力：采用自我護理能力測定量表( exercise of self-care agency scale，ESCA)進行測評。該量表用于自我護理能力的測定，包括自我護理技能、自我責任感、自我概念和健康知識水平4個因子，共43個條目，采用0～4分評分法，4個因子得分范圍分別為0～44 分、0～22分、0～28分和0～76分，總分為0～172分，得分越高表明自我護理能力越好[5]。2000 年，Wang 和Laffrey[6]將其譯成中文，并在我國臺灣人群中驗證獲得很高的信度和效度。(3)自理能力：采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)進行測評。該量表由美國的Lawton和Brody于1969年制定，主要用于評定被試者的日常生活能力，包括大便、小便、修飾、如廁、進食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡，共10項。各項按照執(zhí)行程度賦分，修飾、洗澡劃分為兩級，賦分0分、5分；轉(zhuǎn)移、活動劃分為4級，賦分0分、5分、10分、15分；其余項目均劃分為3級，賦分5分、10分、15分，得分越高表示日常生活能力越高，量表具有較好的信效度，Cronbach α系數(shù)為0.953[5-6]。(4)患者依從性：從軍隊慢性病患者連續(xù)護理認知水平測評工具中選取11項指標測評慢性病患者依從性，包括傷口管理、飲食調(diào)節(jié)、康復鍛煉、心理調(diào)適等方面。各題目采用Likert 5級評分法，從“從來沒有”到“堅持做到”賦值1～5分。選取30名患者預試驗測得Cronbach α系數(shù)為0.875。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的人口學資料 所調(diào)查的807名軍隊慢性病患者年齡22～76歲，平均(47.63±15.71)歲，確診患慢性病時間1～28年，中位時間為7年。其他一般資料詳見表1。

2.2 干預前后患者對連續(xù)護理認知水平的比較 見表2、3。連續(xù)護理干預后，慢性病患者連續(xù)護理認知測評問卷得分和對軍隊醫(yī)療保障內(nèi)容的認知得分均較干預前提高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表1 慢性病患者的一般資料(N=807)

表2 連續(xù)護理干預前后慢性病患者連續(xù)護理認知測評問卷得分比較分)

表3 連續(xù)護理干預前后慢性病患者軍隊醫(yī)療保障內(nèi)容條目得分比較分)

2.3 干預前后患者自我護理能力的比較 見表4。結(jié)果表明，慢性病患者自我護理能力均較干預前提高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表4 連續(xù)護理干預前后慢性病患者自我護理能力評分比較分)

2.4 干預前后患者自理能力的比較 見表5。結(jié)果表明，慢性病患者自理能力均較干預前提高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

2.5 干預前后患者依從性的比較 見表6。結(jié)果表明，慢性病患者依從性均較干預前提高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

3 討論

3.1 連續(xù)護理干預可有效提高慢性病患者的連續(xù)護理認知水平 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過規(guī)范的連續(xù)護理干預，804名部隊官兵和離退休干部對所患慢性病的連續(xù)護理認知總體水平以及治療、康復、社會生活3個維度的認知較干預前均提高(P<0.01)。提示對患者進行系統(tǒng)全面評估后制訂的干預措施更為具體，操作性、針對性更強，能有效針對患者的實際情況加以改善。表2～3顯示，量表中認知水平的測定，特別是涉及軍隊醫(yī)療保障內(nèi)容的條目內(nèi)容，干預后得分均高于干預前，分析其原因是本研究在連續(xù)護理的干預上不僅系統(tǒng)設(shè)計了相關(guān)的專業(yè)內(nèi)容，同時突出了針對部隊醫(yī)療體系連續(xù)護理保障環(huán)境、保障條件的研究和干預特點，以認知行為理論為指導依據(jù)，通過運用針對性強的專科慢性病管理工具進行認知全面測評，了解和判定患者認知水平，由經(jīng)過專門培訓的臨床護士制訂連續(xù)護理計劃，實施健康教育，改善患者的不良認知和認知缺陷，使患者及其照顧者樹立連續(xù)護理觀念，指引患者及其照顧者了解掌握與疾病、康復和社會相關(guān)的連續(xù)護理條目和內(nèi)容，以積極、正確的態(tài)度接受和配合治療護理。

表5 連續(xù)護理干預前后慢性病患者自理能力評分比較分)

表6 連續(xù)護理干預前后慢性病患者依從性的比較分)

3.2 連續(xù)護理干預可有效提高慢性病患者的疾病自我管理能力 表4～5顯示，實施連續(xù)護理干預后，慢性病患者的ESCA、ADL總分及各維度得分均較干預前提高(P<0.01)。提示慢性病患者的連續(xù)護理認知水平的提高，對該群體的自我管理行為有正向促進作用，與岳鵬等[7]的研究結(jié)果一致。慢性病的長期性、反復性、遷延性等特點，要求患者及其家屬的積極參與，主動配合。不論健康管理,還是疾病管理,需要激發(fā)患者或高危人群的自我意識,才能成功實施[8]。軍隊慢性病患者受成長經(jīng)歷和環(huán)境的影響，即使長期罹患疾病，也會主動承擔各種工作，有時甚至超出自己的能力范圍，不利于疾病的康復。因此，連續(xù)、動態(tài)地指導軍隊慢性病患者進行康復非常重要。針對糖尿病的相關(guān)研究證實，幫助患者建立科學有效的自我管理行為方式是當前的最佳模式之一。因此，本研究通過提高認知層面的偏差和缺陷，在系統(tǒng)了解和掌握認知層面的問題后，實施針對性強的認知行為改善和提高的一系列連續(xù)護理干預措施，指導患者學習和實踐與自身疾病相關(guān)的護理方法、護理技能和適應正常的生活習慣，使患者正確掌握與疾病相關(guān)的連續(xù)護理內(nèi)容，進而改善患者的連續(xù)護理行為，提高了其自我護理能力和自理能力，具備疾病自我管理能力。

3.3 連續(xù)護理干預可有效提高慢性病患者的依從性 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臨床護士實施連續(xù)護理干預后，除調(diào)節(jié)排便情況、評估及應對焦慮、抑郁情緒3項，患者其他方面的治療依從性均較干預前提高(P<0.01)。本研究選取的對象均為現(xiàn)役軍人和離退休干部，實施連續(xù)護理干預前治療依從性低的主要原因是對疾病治療和護理不了解。良好的依從性對于慢性病的控制和預防復發(fā)具有重要的現(xiàn)實意義，知識缺乏、自我效能差、不規(guī)范監(jiān)測等是依從性的影響因素[9]。本研究通過講解患者慢性病知識、傳授自我護理技能等手段，使患者彌補了知識空缺，掌握了自我檢測項目的操作，強化了疾病自我管理意識和能力，具體體現(xiàn)在依從性的大幅提高上，與劉玉玲等[11]報道的設(shè)立連續(xù)護理小組對老年慢性病患者實施連續(xù)護理，得到患者認可的結(jié)果一致。分析3項依從性未改變的原因：飲食、排便等生活習慣的養(yǎng)成和改變都不是短時期能完成的，需要不斷強化和長期堅持，而且通過飲食調(diào)節(jié)排便，往往難以立刻產(chǎn)生效果，患者可能會因為質(zhì)疑其作用而間斷或停止該項行為；心理問題的評估和應對專業(yè)性較強，短時期內(nèi)掌握比較困難，而且容易受多重因素干擾，影響患者評估的準確性，進而難以準確應對。提示不良生活習慣的糾正和心理干預是院外連續(xù)護理的重點和難點。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究基于對慢性病患者的評估，在醫(yī)院治療期間即樹立慢性病連續(xù)護理觀念，傳授知識和技能，并與干休所、基層部隊建立渠道暢通的指導回訪制度與建立家庭病房的補償形式，使患者出院回歸干休所或部隊后具備一定的疾病自我管理能力，達到連續(xù)護理的目標。符合《健康中國2020》戰(zhàn)略研究提出的：中國慢性病預防控制策略應該形成高危人群和患者的一體化的健康管理與疾病管理，探索醫(yī)院、社區(qū)和市場提供疾病和健康管理的機制，強化監(jiān)測評估，支持慢性病管理[11]。但是，本研究側(cè)重于臨床治療期間連續(xù)護理認知和干預的研究和實踐，有待今后在擴大監(jiān)測平臺、維持監(jiān)測效果、擴展監(jiān)測人群等方面進一步研究更加有效的方法。

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[11]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告》摘要[EB/R].(2012-08-20)[2014-05-16].http://www.moh.gov.cn/mohghcws/ s3574/201208/55678.shtml.

(本文編輯：陳曉英)

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Effects Evaluation of Continuous Nursing Intervention on Patients with Chronic Diseases in Military Hospitals

Chen Haihua，Zhang Lan，Hua Fei，Zhu Lingling，Zhao Yi,Zhang Dongmei(Nursing Department,General Hospital of Beijing Military Region，Beijing 100700,China)

Zhang Lan, E-mail:bjbianji@sina.com

Objective To explore the effective methods and effects of continuous nursing of patients with chronic diseases in military hospitals.Methods The professional continuous nursing in patients with chronic diseases was implemented by trained nurses in according to the continuous nursing intervention plan based on comprehensive and systematic assessment.The continuous nursing cognitive level,self-care ability,self-nursing ability and compliance of patients were evaluated.Results After the intervention,the score of continuous nursing cognition was higher than before intervention,the self-care ability,self-nursing ability and compliance were all significantly improved(P<0.01 orP<0.05).Conclusion Continuous nursing can improve chronic patients’ cognition level of continuous nursing,self-care ability,self-nursing ability and compliance,which is a good way to improve patients’ prognosis and the quality of life.

continuous nursing;chronic disease;self-care;disease management

2015-01-19

2015-07-10

全軍“十二五”面上項目(CWS11L215)

陳?；ǎ究?，主任護師，從事護理管理工作

張嵐，E-mail:bjbianji@sina.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.003

R197.323

A

1008-9993(2015)21-0011-05