張圣雨，張?jiān)屏?，姜玲，史天?/p>

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001；2.安徽省肺科醫(yī)院藥劑科，合肥 230022)

門診處方點(diǎn)評的干預(yù)對比分析

張圣雨1，張?jiān)屏?，姜玲1，史天陸1

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001；2.安徽省肺科醫(yī)院藥劑科，合肥 230022)

目的 通過對門診處方的3次抽樣點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)存在的問題并對其進(jìn)行有效干預(yù)和跟蹤管理，逐步提高臨床合理用藥水平。方法 隨機(jī)抽取2008年8月—2010年11月某三甲醫(yī)院16個(gè)科室794張門診處方作為干預(yù)前研究資料，按照有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行初評和終評，并將結(jié)果反饋至所在科室的處方醫(yī)師，進(jìn)行有效干預(yù)。再隨機(jī)抽取2011年9—12 月(第1次干預(yù)后)及2014年4月(第2次干預(yù)后)相同16個(gè)科室的800張?zhí)幏阶鳛楦深A(yù)后研究資料，再次進(jìn)行點(diǎn)評，并將干預(yù)前、第1次干預(yù)后、第2次干預(yù)后的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以考查干預(yù)管理的效果。結(jié)果 16個(gè)科室干預(yù)前、第1次干預(yù)后、第2次干預(yù)后門診處方的平均合理率分別為41.25%，68.50%和92.75%(P<0.01)；兩次干預(yù)后處方超量、診斷與用藥不符、用法用量不正確、處方書寫不規(guī)范、遴選藥品不適宜及其他等項(xiàng)目與干預(yù)前比較均有明顯改善(P<0.01)；在重復(fù)用藥方面和不合理使用抗菌藥物方面第1次干預(yù)后與干預(yù)前比較沒有明顯改善(P>0.05)；但第2次干預(yù)后有明顯改善(P<0.01)。結(jié)論 門診處方經(jīng)持續(xù)干預(yù)管理后，處方合理率有顯著提高，但仍有不合理用藥現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對處方管理相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)，繼續(xù)規(guī)范醫(yī)(藥)師的處方行為，促使門診處方用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

門診處方；處方點(diǎn)評；干預(yù)

門診處方的質(zhì)量直接關(guān)系到廣大患者用藥的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)利益等，為此衛(wèi)生部在2007年頒布的《處方管理辦法》[1]中明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行處方點(diǎn)評工作。處方點(diǎn)評是促進(jìn)臨床合理用藥、提高臨床藥物治療水平、提高處方質(zhì)量的重要手段之一，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分[2]。通過點(diǎn)評門診處方，可以發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在或潛在的用藥問題，從而進(jìn)行有效的干預(yù)[3]。筆者對干預(yù)前后的門診處方進(jìn)行分析研究，旨在了解處方干預(yù)的效果，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問題和探索解決問題的方法，從而規(guī)范與發(fā)揮醫(yī)師、藥師在促進(jìn)合理用藥方面的作用，提升藥物治療水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機(jī)等間距抽取某三甲醫(yī)院2008年8月一2010年11月的風(fēng)濕免疫科、泌尿外科、小兒內(nèi)科、婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、骨科、呼吸內(nèi)科、皮膚科、耳鼻喉科、血液科、腎內(nèi)科、神經(jīng)外科、口腔科、神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、急診外科16個(gè)科室的門診各50例(血液科在抽樣周只有44例)共794張?zhí)幏?，作為干預(yù)前研究資料。由處方點(diǎn)評工作組根據(jù)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行初評，處方專家組對初評結(jié)果進(jìn)行終評，并將結(jié)果報(bào)至處方管理組，由其將結(jié)果反饋至所在科室的負(fù)責(zé)人和每位處方醫(yī)師，進(jìn)行有效干預(yù)。隨機(jī)抽取2008年10月—2011年2月相同的16個(gè)科室共800張門診處方作為第1次干預(yù)后資料；隨機(jī)抽取2014年4月相同的16個(gè)科室共800張門診處方作為第2次干預(yù)后資料，按照相同方法對處方進(jìn)行初評和終評，前后3次處方的評判標(biāo)準(zhǔn)均采取公平、公正、科學(xué)的原則對其進(jìn)行逐一點(diǎn)評，并將相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.2 處方點(diǎn)評方法

1.2.1 處方點(diǎn)評工作組初評 藥學(xué)人員根據(jù)《處方管理辦法》[1]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[2]等相關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范、臨床路徑以及藥品說明書、相關(guān)醫(yī)藥學(xué)書籍及PASS藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)等對每例(張)處方進(jìn)行初評和討論。

1.2.2 處方點(diǎn)評專家組終評 選擇臨床相關(guān)科室的醫(yī)學(xué)專家3名(均具有副高級及以上職稱，其中1名為所抽科室的專家)、1名臨床微生物學(xué)專家和1名醫(yī)療管理專家組成處方點(diǎn)評專家組，按照公平、公正、科學(xué)的原則對每例(張)處方進(jìn)行分析和討論，并形成最終點(diǎn)評結(jié)果。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 2009版PASS藥學(xué)服務(wù)支持系統(tǒng)、Excel2005版、SPSS19.0版等統(tǒng)計(jì)方式處理數(shù)據(jù)，并將結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，比較點(diǎn)評前后各科室處方相關(guān)指標(biāo)是否改善。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 組織制度保障 成立醫(yī)院處方管理組，下設(shè)處方點(diǎn)評專家組和處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)全院處方的點(diǎn)評及干預(yù)工作，從而保障此項(xiàng)工作的順利開展。

1.3.2 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能設(shè)置 點(diǎn)評小組將實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)問題，如藥品的規(guī)格、用法、用量等錯(cuò)誤或不全問題及時(shí)反饋給信息維護(hù)人員進(jìn)行修改，使之既能滿足《處方管理辦法》的相關(guān)要求，又能方便醫(yī)務(wù)人員操作。

1.3.3 培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對《處方管理辦法》、各科診療規(guī)范以及合理用藥相關(guān)要求的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步完善藥物與治療學(xué)委員會的功能，加強(qiáng)其監(jiān)督管理的作用。

1.3.4 反饋制度 及時(shí)將點(diǎn)評結(jié)果以書面材料方式反饋至醫(yī)務(wù)、紀(jì)檢、人事、黨辦、計(jì)財(cái)、醫(yī)保、感染辦及所在臨床科室，要求臨床科室其將不合理用藥情況傳達(dá)至每位開處方醫(yī)師，避免不合理用藥情況的再次發(fā)生，進(jìn)一步提高門診合理用藥水平。同時(shí)，所有點(diǎn)評資料和處理結(jié)果皆在醫(yī)院的內(nèi)部網(wǎng)站上進(jìn)行公示。

1.3.5 執(zhí)行獎懲措施 根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，相關(guān)職能部門按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對存在不合理用藥現(xiàn)象的科室行政主任或當(dāng)事醫(yī)師給予警告、誡勉談話、經(jīng)濟(jì)處罰，并與當(dāng)事人的晉升晉級、評先評優(yōu)等掛鉤；對不合理使用情況嚴(yán)重的藥品按照該院的《藥品購銷和使用監(jiān)督管理辦法》等規(guī)定給于停用和暫停使用的處理。該項(xiàng)工作必須持續(xù)跟蹤、落到實(shí)處才能真正發(fā)揮實(shí)際效果。

2 結(jié)果

2.1 處方評價(jià)指標(biāo) 根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[2]附件的要求，了解被調(diào)查處方的藥品品種數(shù)、抗菌藥物、注射劑、國家基本藥物品種數(shù)、藥品通用名數(shù)、處方金額等相關(guān)指標(biāo)，具體結(jié)果見表1。

由表1可見，自從該院2009年全面使用電子處方以來，藥品通用名使用率明顯改善，兩次干預(yù)結(jié)果均顯示達(dá)到100.00%；處方品種數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率3個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)在第1次干預(yù)后沒有改善，但在第2次干預(yù)后這些指標(biāo)均有明顯改善(P<0.01)；處方平均金額兩次干預(yù)結(jié)果顯示均沒有改善。

2.2 干預(yù)前后處方合格率 干預(yù)前16科室處方總的合理率為41.30%，兩次干預(yù)后處方合理率均有明顯提高，第1次干預(yù)后提高為68.50%，第2次干預(yù)后提高為92.80%，每一次干預(yù)后的合格率與干預(yù)前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且兩次干預(yù)結(jié)果呈增加趨勢。 結(jié)果見表2。

2.3 干預(yù)前后總體不合格處方分類情況 干預(yù)前后不合格處方的分類情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

由表3可見，兩次干預(yù)后處方超量 、診斷與用藥不符、用法用量不正確、處方書寫不規(guī)范、遴選藥品不適宜及其他等項(xiàng)目與干預(yù)前比較均有明顯的改善(P<0.01)，且呈逐漸下降趨勢；在重復(fù)用藥方面和不合理使用抗菌藥物方面第1次干預(yù)后與干預(yù)前沒有明顯改善(P>0.05)，第2次干預(yù)后兩者與干預(yù)前比較均有明顯改善(P<0.01)。

3 討論

3.1 處方合理率 該院自從2007年實(shí)施處方點(diǎn)評以來，成立醫(yī)院處方管理小組，建立相關(guān)制度，每月進(jìn)行處方點(diǎn)評，并將處方點(diǎn)評的結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行通報(bào)反饋，同時(shí)針對處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)的問題，采取及時(shí)有效的干預(yù)措施，以此建立持續(xù)干預(yù)、合理用藥的長效機(jī)制。從本次調(diào)查結(jié)果可以看出，該院在持續(xù)的處方干預(yù)后門診處方合理率有了顯著提高，處方不合理現(xiàn)象也得到了很好改善。

3.2 處方基本指標(biāo)評價(jià) 本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示該院處方品種數(shù)、平均抗菌藥物使用率以及注射劑使用率雖然在第1次干預(yù)后沒有改善，但是在第2次干預(yù)后有顯著的改善。說明持續(xù)的干預(yù)措施對于處方質(zhì)量的提高是必要的。品種數(shù)在干預(yù)前后均沒有超過5種藥品，符合《處方管理辦法》[1]的規(guī)定，且低于清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院的指標(biāo)[4]。抗菌藥物使用率在第1次干預(yù)后為37.50%，第2次干預(yù)后為13.90%，低于衛(wèi)生部規(guī)定門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%的要求。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的輸液處方所占比例不超過 15%，該院第2次干預(yù)后注射劑使用率為16.50%，雖較干預(yù)前有明顯降低 但是仍有進(jìn)一步改善的空間[5]。藥品通用名應(yīng)用率較高，主要得益于醫(yī)院信息系統(tǒng)中藥品通用名的及時(shí)更新和維護(hù)，從而杜絕了醫(yī)師在開具處方時(shí)不使用藥品通用名的情形[6]。說明醫(yī)生合理用藥意識隨著近幾年處方點(diǎn)評制度的逐步深入有了一定程度的提高。但是基本藥物使用率較第1次干預(yù)沒有明顯改善，而且平均每張?zhí)幏浇痤~有增高趨勢，說明該院需進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)國家基本藥物制度，切實(shí)降低患者的就診費(fèi)用。

表1 干預(yù)前后處方指標(biāo)結(jié)果

表2 各個(gè)科室干預(yù)前后處方合格率情況 %

表3 干預(yù)前后不合格處方總體分類情況 張

3.3 處方不合理情況 此次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示第2次干預(yù)后不合理處方表現(xiàn)在診斷與用藥不符和用法用量不正確兩方面。不合格處方的分布科室主要在小兒內(nèi)科、急診外科和泌尿外科。小兒內(nèi)科的主要問題是給予頭孢菌素類藥每日1次靜脈滴注及給予上呼吸道感染的患者開具抗菌藥物注射劑時(shí)加用地塞米松藥物。2012年衛(wèi)生部制定的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和鎮(zhèn)痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和鎮(zhèn)痛為目的使用[7]。急診外科的主要問題是給予腹痛、腰痛等診斷的患者使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)，且配伍山莨菪堿。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液制劑成分復(fù)雜，大多含有鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、鎂離子(Mg2+)等多種離子，而這些金屬離子對化學(xué)反應(yīng)有催化作用，靜脈滴注時(shí)，由于輸注速度較慢，易催化溶液中某些成分而使其失效，此時(shí)液體顏色可能不一定改變，肉眼不易察覺，潛在危害很大；也可能發(fā)生鹽析作用等使得部分藥物沉淀析出產(chǎn)生白色絮狀物等溶液混濁現(xiàn)象，影響用藥安全。而泌尿外科的主要問題是開具藥品用法用量不正確，可能是由于醫(yī)師對慢性病療程用藥需注明用藥理由缺乏認(rèn)識或者為了規(guī)避超量處方，就把藥品的每日用量加大，這給患者和醫(yī)師都留下安全隱患。

從以上數(shù)據(jù)來看，開展持續(xù)的處方干預(yù)制度明顯降低了不合格處方的比例，但其中存在的各種不合理用藥情況所改善的程度卻不一致。另外，不同科室不同醫(yī)師對處方問題的重視程度不一，導(dǎo)致處方質(zhì)量改善的情況不一。個(gè)別科室較干預(yù)前有了很大的進(jìn)步，例如皮膚內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科合格率均為100.00%。因此今后應(yīng)繼續(xù)加大行政干預(yù)力度，并根據(jù)不同的科室、不同的醫(yī)師等多層面干預(yù)促進(jìn)處方質(zhì)量的提高。

通過開展處方點(diǎn)評制度和實(shí)施持續(xù)的干預(yù)政策，可以充分解門診處方不合理用藥的類型及特點(diǎn)。通過分析其原因，及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)，提高醫(yī)院臨床醫(yī)生合理用藥的水平和藥物治療的質(zhì)量和效果，同時(shí)也可以充分發(fā)揮藥師在臨床藥學(xué)服務(wù)中的作用，使醫(yī)師、藥師在相互溝通、交流中進(jìn)一步提高各自的業(yè)務(wù)水平。因此，在以后的工作中，應(yīng)繼續(xù)針對處方點(diǎn)評中存在的問題，進(jìn)行有針對性的專項(xiàng)點(diǎn)評，落實(shí)改進(jìn)措施，加大行政干預(yù)力度；進(jìn)一步提高合理用藥水平，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，真正做到用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]53號.

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.

[3] 朱亞蘭，包云光，郭佳奕 等.我院處方點(diǎn)評模式構(gòu)建與實(shí)踐[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，8(1)：158-161.

[4] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[5] 魏建英，虞壁丹，楊 悅.合理用藥國際指標(biāo)的調(diào)查[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28(3)：372 -373.

[6] 張圣雨，姜玲，魏偉，等.某三甲醫(yī)院門診處方干預(yù)前后對比分析研究[J].安徽醫(yī)藥，2011，15(12)：1599-1602.

[7] 衛(wèi)生部.糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2011-02-16.

2014-09-29

2014-11-26

張圣雨(1970-)，男，安徽合肥人，副主任藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)、藥事管理。電話：0551-62283341-800，E-mail：ahslyyzsy@126.com。

姜玲(1963-)，女，安徽合肥人，主任藥師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、藥事管理。電話：0551-62283341-800，E-mail：ahslyyjl@126.com。

R978；R969.3

B

1004-0781(2015)09-1239-03

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.033